DOPS 評(píng)估在臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)課程教學(xué)中的應(yīng)用

左潤(rùn)萍，張婷娟，陳嘉慧，謝 龍，王治達(dá)

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院/蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的綜合性課程，融合了手術(shù)學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、急救學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)等的常見(jiàn)臨床技能操作，在理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)之間發(fā)揮橋梁作用，幫助醫(yī)學(xué)生初步實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。通過(guò)此課程的學(xué)習(xí)可以增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能操作的規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)不僅注重臨床技能、醫(yī)患溝通與臨場(chǎng)應(yīng)變能力培養(yǎng)，而且注重臨床思維能力培養(yǎng)。現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)教育主要圍繞病例展開，基于病例的學(xué)習(xí)（CBL）是最常用的形式，多采用小組討論方式，以發(fā)散思維、自主學(xué)習(xí)為目標(biāo)，對(duì)于臨床思維能力的培養(yǎng)作用有限[1]。操作技能直接觀察（DOPS）評(píng)估是對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能操作進(jìn)行一對(duì)一形成性評(píng)價(jià)，實(shí)時(shí)反饋，不僅糾正其操作中的錯(cuò)誤，而且在培養(yǎng)臨床思維能力的同時(shí)，還將職業(yè)精神、醫(yī)患溝通技巧納入考評(píng)體系。與其他臨床技能評(píng)價(jià)方法相比，DOPS 評(píng)估的對(duì)象更明確，評(píng)價(jià)內(nèi)容也更全面。

DOPS 最早由英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)提出，被用于評(píng)估住院醫(yī)師的臨床操作技能，后因兼具教學(xué)功能而被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn)和教學(xué)中，是目前國(guó)外醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)的常用工具[2-3]。DOPS 的關(guān)注點(diǎn)在于教學(xué)本身，目的是保證和提高教學(xué)質(zhì)量，具有教學(xué)和考核的功能，作為一種形成性評(píng)價(jià)手段，該方法既簡(jiǎn)單實(shí)用，又客觀高效[4-5]。教師通過(guò)使用該工具可以客觀、全面地評(píng)價(jià)學(xué)生操作全過(guò)程。DOPS 被認(rèn)為是實(shí)驗(yàn)技能教學(xué)和考核評(píng)估的首選工具[6]。

DOPS 評(píng)估通常包括以下環(huán)節(jié)：（1）定義目標(biāo)：明確要評(píng)估的具體技能和要求。（2）觀察和記錄：評(píng)估者觀察并記錄被評(píng)估者的操作過(guò)程，包括技術(shù)動(dòng)作、操作步驟、溝通能力等。（3）反饋和討論：評(píng)估者與被評(píng)估者進(jìn)行溝通，給出具體建議。（4）評(píng)估結(jié)果：評(píng)估者對(duì)評(píng)估對(duì)象的表現(xiàn)打分。DOPS 評(píng)估的優(yōu)點(diǎn)是直接觀察評(píng)估對(duì)象在實(shí)際操作中的表現(xiàn)，更加真實(shí)和客觀，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)評(píng)估對(duì)象的不足之處，有助于其技能水平的提高。同時(shí)，DOPS 評(píng)估還可以幫助教育機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量，指導(dǎo)教學(xué)改革。目前，DOPS 評(píng)估在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用最普遍，在內(nèi)科學(xué)和全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用較少[7]。

查閱國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)）收錄的有關(guān)DOPS 評(píng)估的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，其應(yīng)用對(duì)象主要是實(shí)習(xí)生、參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)生、短期技能培訓(xùn)學(xué)員，對(duì)于醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前在模擬環(huán)境下開展臨床技能教學(xué)的研究較少。因此，本研究在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)教學(xué)中引入DOPS 評(píng)估，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2019、2020 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)323 名學(xué)生為研究對(duì)象，學(xué)生對(duì)本課題的研究?jī)?nèi)容均已知情同意。以2019 級(jí)112 人為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式；2020 級(jí)211 人為實(shí)驗(yàn)組，在教學(xué)中引入DOPS 評(píng)估。兩組在年齡、性別和學(xué)習(xí)成績(jī)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生的性別、年齡比較Table 1 Comparison of gender and age between two groups of students

1.2 研究方法

對(duì)照組教學(xué)流程：理論講授—看視頻—教師示教—學(xué)生回示—教師點(diǎn)評(píng)—學(xué)生分組練習(xí)—教師巡回指導(dǎo)—教師歸納總結(jié)。教學(xué)結(jié)束后，以考勤、實(shí)驗(yàn)報(bào)告、課后測(cè)試為依據(jù)進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上引入DOPS 評(píng)估。兩組教材、教學(xué)項(xiàng)目、項(xiàng)目學(xué)時(shí)、授課教師、考核方式等均一致。

1.3 教師情況

9 位授課教師均為臨床技能培訓(xùn)中心專職教師，工齡最長(zhǎng)為32 年，平均工齡20 年，平均教齡7 年。對(duì)教師進(jìn)行線上培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括形成性評(píng)價(jià)的作用和意義、DOPS 量表的內(nèi)容與使用方法。授課教師從各自負(fù)責(zé)的教學(xué)內(nèi)容中選擇一項(xiàng)技能操作，對(duì)隨機(jī)分配的一組學(xué)生進(jìn)行DOPS 評(píng)估，為了保證每名學(xué)生在本學(xué)期至少接受兩次DOPS 評(píng)估，一位教師同時(shí)負(fù)責(zé)兩組學(xué)生。

1.4 教學(xué)效果評(píng)估指標(biāo)

1.4.1 期末技能操作考核成績(jī) 兩組均在學(xué)期末進(jìn)行技能操作考核，包括必考項(xiàng)目和抽考項(xiàng)目，必考項(xiàng)目是兩組均要考核的項(xiàng)目，為單人徒手成人心肺復(fù)蘇術(shù)。抽考項(xiàng)目：對(duì)照組為4 抽1，分別是導(dǎo)尿術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、縫合術(shù)、穿脫手術(shù)衣（簡(jiǎn)易刷手和無(wú)接觸式戴滅菌手套）；實(shí)驗(yàn)組為2 抽1，分別是換藥和靜脈采血?？己朔桨冈诳荚嚽耙恢芄?，監(jiān)考教師為隨機(jī)安排的授課教師，采用自制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 DOPS 評(píng)估得分 實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行DOPS 評(píng)估，內(nèi)容包括：（1）熟悉此項(xiàng)技能操作的適應(yīng)證；（2）熟悉此項(xiàng)技能操作的禁忌證；（3）熟悉此項(xiàng)技能操作的注意事項(xiàng)；（4）操作前解釋（介紹自己、操作目的與方法）并取得同意；（5）熟悉操作前準(zhǔn)備；（6）具有良好的無(wú)菌觀念；（7）操作步驟正確、規(guī)范；（8）操作手法準(zhǔn)確、熟練；（9）選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)尋求幫助；（10）操作后處理；（11）溝通交流（禮貌用語(yǔ)、溝通目的明確、傾聽(tīng)、善于換位思考和觀察對(duì)方）；（12）愛(ài)傷觀念（態(tài)度好、技術(shù)好、有責(zé)任心、善解人意、保護(hù)患者隱私）；（13）整體表現(xiàn)。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用3 等級(jí)9 分制評(píng)分法，≤3 分為未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，即目前能力尚有不足，有待提高；＞3～6 分表示接近或達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，合格；＞6分表示超過(guò)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，即操作非常熟練，并能幫助、指導(dǎo)他人。

1.4.3 教學(xué)滿意度 課程結(jié)束后，調(diào)查實(shí)驗(yàn)組對(duì)其教學(xué)模式的滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。不符合t 檢驗(yàn)條件的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組期末技能操作考核成績(jī)分析

對(duì)兩組期末技能操作考核成績(jī)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，可進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。對(duì)兩組期末技能操作考核成績(jī)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P 值為0.101，因此接受原假設(shè)，認(rèn)為兩者方差相等。在此基礎(chǔ)上對(duì)兩組成績(jī)的平均值進(jìn)行檢驗(yàn)，P 值為0.000，因此拒絕原假設(shè)，認(rèn)為兩組平均值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于對(duì)照組技能操作考核成績(jī)的平均值減去實(shí)驗(yàn)組平均值的差值為-2.707 94，因此可以認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（見(jiàn)表2）。對(duì)必考項(xiàng)目心肺復(fù)蘇術(shù)的成績(jī)進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組平均值差異同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即實(shí)驗(yàn)組心肺復(fù)蘇術(shù)的平均成績(jī)比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表2 兩組期末技能操作考核成績(jī)的獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)結(jié)果Table 2 Independent sample t-test results of two sets of final skill operation assessment scores

表3 兩組心肺復(fù)蘇術(shù)項(xiàng)目成績(jī)的獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)結(jié)果Table 3 Independent sample t-test results of two groups of cardiopulmonary resuscitation project scores

2.2 實(shí)驗(yàn)組DOPS 評(píng)估結(jié)果分析（見(jiàn)表4）

表4 實(shí)驗(yàn)組DOPS 評(píng)估結(jié)果Table 4 DOPS evaluation results of the experimental group

從表4 可以看出，第一次評(píng)估時(shí)，13 項(xiàng)指標(biāo)的單項(xiàng)評(píng)分最低為4 分，最高為6 分，總合格率為85.6%，所有指標(biāo)得分為4～6 分，接近或達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)；第二次評(píng)估時(shí)13 項(xiàng)指標(biāo)的單項(xiàng)評(píng)分最低為7 分，最高為8 分，總合格率為100.0%，所有指標(biāo)得分為7～8 分，超過(guò)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，即操作非常熟練，并能幫助、指導(dǎo)他人。

2.3 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)滿意度

對(duì)實(shí)驗(yàn)組的9 名教師和211 名學(xué)生進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查。

（1）教師問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷共11 個(gè)問(wèn)題，包括對(duì)DOPS 評(píng)估的態(tài)度、學(xué)生重視程度、是否有必要將DOPS 評(píng)估結(jié)果納入學(xué)生期末成績(jī)、如果繼續(xù)推進(jìn)DOPS 評(píng)估需要做哪些調(diào)整4 方面。發(fā)放教師調(diào)查問(wèn)卷9 份，有效回收9 份，有效回收率為100.0%。

（2）學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查。在學(xué)期末技能操作考核結(jié)束后發(fā)放學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷，發(fā)放問(wèn)卷211 份，有效回收201 份，有效回收率為95.3%。問(wèn)卷內(nèi)容除一般資料外，還包括23 個(gè)問(wèn)題，主要涉及對(duì)DOPS 評(píng)估的態(tài)度，DOPS 評(píng)估對(duì)學(xué)生產(chǎn)生的影響（學(xué)習(xí)、心理方面），對(duì)將DOPS 評(píng)估結(jié)果納入期末成績(jī)的態(tài)度，教師對(duì)技能操作考核的重視程度，課程滿意度等方面。

使用SPSS 26.0 軟件的問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)功能，對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析[8]。對(duì)問(wèn)卷各條目的信度進(jìn)行檢測(cè)，克隆巴赫α 系數(shù)為0.961～0.979。當(dāng)該系數(shù)＞0.8，可以認(rèn)為通過(guò)該調(diào)查問(wèn)卷得到的數(shù)據(jù)具有較高信度，相對(duì)可靠。因此，可以認(rèn)為本次研究使用的工具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性和一致性，為進(jìn)一步分析奠定了基礎(chǔ)。

3 討論

3.1 DOPS 評(píng)估可以提高學(xué)生臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)期末技能操作考核成績(jī)

臨床實(shí)踐能力特別是操作能力是醫(yī)生的核心能力[9]。臨床實(shí)習(xí)時(shí)醫(yī)學(xué)生首次接觸臨床基本技能操作，對(duì)后期臨床實(shí)踐、臨床思維培養(yǎng)起到關(guān)鍵作用，而高效安全地執(zhí)行每一項(xiàng)臨床技能操作在臨床工作中至關(guān)重要。形成性評(píng)價(jià)是在教學(xué)中進(jìn)行的評(píng)價(jià)，是針對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果和教師教學(xué)效果進(jìn)行的評(píng)價(jià)[10]。DOPS 評(píng)估是一種臨床技能教學(xué)與評(píng)價(jià)工具，通過(guò)觀察學(xué)生在臨床環(huán)境中的技能操作，對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)與反饋，是臨床教學(xué)新方法[11]。它要求評(píng)估人員直接觀察評(píng)估對(duì)象的操作進(jìn)程，將評(píng)估結(jié)果記錄在清單上，并向其反饋[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組期末技能操作考核成績(jī)與心肺復(fù)蘇術(shù)項(xiàng)目成績(jī)顯著提升，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要是因?yàn)閷?duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)生只是參與者，主動(dòng)性不強(qiáng)、參與度不高，只是為了應(yīng)付考試而死記硬背，因此考試成績(jī)也比較低。實(shí)驗(yàn)組引入DOPS 評(píng)估，每個(gè)學(xué)生都是DOPS 評(píng)估的對(duì)象，學(xué)生有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，學(xué)習(xí)積極性更強(qiáng)、參與度更高。在評(píng)估過(guò)程中，教師會(huì)對(duì)遺漏和錯(cuò)誤做詳細(xì)記錄，之后進(jìn)行反饋，逐一糾正學(xué)生的錯(cuò)誤，指出不足之處，并針對(duì)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行個(gè)性化輔導(dǎo)、重點(diǎn)講解和再次示教，提高了學(xué)生的自學(xué)能力，拓展了學(xué)生思維，增強(qiáng)了學(xué)生自信心。評(píng)估以小組為單位，這樣既可以促使小組成員互幫互助，還可以進(jìn)一步提升其表達(dá)能力及溝通能力。

3.2 增加DOPS 評(píng)估次數(shù)可以提高DOPS 評(píng)估成績(jī)

臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)課程以臨床技能訓(xùn)練為主要教學(xué)內(nèi)容，通過(guò)模擬操作使學(xué)生掌握臨床操作技能。這種集中訓(xùn)練最大的好處就是不需要患者配合，所以操作時(shí)間更有彈性。當(dāng)學(xué)生操作熟練后，再讓其進(jìn)入臨床去磨煉，進(jìn)一步提高臨床能力，增強(qiáng)了學(xué)生的成就感、幸福感以及職業(yè)自豪感[13]。在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中引入DOPS 評(píng)估可以提高學(xué)生臨床技能水平，同時(shí)為教師提供更多教學(xué)資源。有研究表明，針對(duì)各種臨床操作技術(shù)，學(xué)生若能接受4～6 次DOPS 評(píng)估及反饋，基本就可以掌握該項(xiàng)操作技能[14]。DOPS 評(píng)估的是醫(yī)學(xué)生的綜合能力和整體表現(xiàn)，并將結(jié)果及存在的問(wèn)題以適當(dāng)方式反饋給學(xué)生、教師和教學(xué)管理人員，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。從本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，增加DOPS 評(píng)估次數(shù)可以提高學(xué)生成績(jī)。因此，我們可對(duì)學(xué)生進(jìn)行多次DOPS評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的不足之處，并提供有針對(duì)性的培訓(xùn)，促進(jìn)學(xué)生技能水平的提高，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。

3.3 學(xué)生對(duì)教學(xué)中引入DOPS 評(píng)估表示滿意

根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)其教學(xué)方法認(rèn)可度高。教師的指導(dǎo)和支持對(duì)于提升學(xué)生技能操作水平有很大幫助，因此，有必要調(diào)整引入DOPS 評(píng)估的教學(xué)內(nèi)容或者增加其他輔助教學(xué)手段來(lái)提高學(xué)習(xí)效果。還可以針對(duì)學(xué)生個(gè)體差異進(jìn)行輔導(dǎo)，以便更好地滿足學(xué)生的需求。在實(shí)施DOPS 評(píng)估時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)要有可操作性和客觀性，以便對(duì)學(xué)生的操作技能進(jìn)行公正評(píng)價(jià)。（2）評(píng)估環(huán)境要模擬真實(shí)臨床場(chǎng)景，讓學(xué)生充分展示自己。（3）尊重學(xué)生，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，并提供必要的支持和指導(dǎo)。（4）及時(shí)反饋評(píng)估結(jié)果，以便學(xué)生彌補(bǔ)自己的不足?？偟膩?lái)說(shuō)，引入DOPS 評(píng)估可以提高學(xué)生臨床操作技能水平，同時(shí)也能為教師提供更多教學(xué)資源，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量。

本研究的局限性在于調(diào)查結(jié)果可能存在偏差。另外，DOPS評(píng)估耗時(shí)長(zhǎng)，增加了教師工作量，若課時(shí)充足，可以更好地完成DOPS 評(píng)估，學(xué)生的技能操作水平也會(huì)有更大幅度的提升。未來(lái)可以進(jìn)行更深入的研究，如長(zhǎng)期跟蹤研究、實(shí)驗(yàn)對(duì)照設(shè)計(jì)等。

4 結(jié)語(yǔ)

DOPS 評(píng)估可以對(duì)學(xué)生某項(xiàng)技能操作進(jìn)行公平客觀、全面準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，對(duì)操作過(guò)程進(jìn)行量化，從多角度、多方面判斷學(xué)生知識(shí)掌握程度和應(yīng)用情況。同時(shí)，DOPS 評(píng)估還可以幫助教師教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行持續(xù)調(diào)整，也有助于端正學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和興趣，提高動(dòng)手能力、分析和解決問(wèn)題能力，使學(xué)生的整體素質(zhì)和綜合能力得以提高，為以后的學(xué)習(xí)奠定良好基礎(chǔ)。