中醫(yī)院校護理專業(yè)學位碩士研究生循證實踐能力的質性研究

樊 杭，張 瑛，鄧錦欣，王嘉孺，黃 蓉，孟 媛，韋嘉雯，楊 永*

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學賽恩斯新醫(yī)藥學院，廣西 南寧 530222）

隨著中國特色社會主義進入新時代，我國專業(yè)學位碩士研究生教育進入了新的發(fā)展階段。國務院學位委員會、教育部印發(fā)的《專業(yè)學位研究生教育發(fā)展方案（2020—2025）》[1]中指出“專業(yè)型碩士研究生教育需要進一步完善發(fā)展機制，夯實支撐條件，全面提高質量，從而滿足社會主義現(xiàn)代化建設對高層次應用型人才的需求，為行業(yè)產業(yè)轉型升級和創(chuàng)新發(fā)展提供強有力的人才支撐。循證實踐能力作為護理專業(yè)碩士學位研究生（master of nursing specialist，MNS）核心能力之一，對于彌補最佳證據與臨床實踐的差距、促進研究成果的轉化十分必要[2]，其培養(yǎng)質量將直接影響MNS 畢業(yè)后的整體培養(yǎng)質量，同時也能在未來有效帶動醫(yī)院的發(fā)展和建設。但是，目前國內外針對MNS的相關研究[3-4]，主要集中在培養(yǎng)科研能力和臨床實踐能力等方面，對循證實踐能力的研究相對較少，亟待探索出更有效、更合理的循證實踐能力培養(yǎng)方案。因此，為了提高MNS 循證護理認知水平和興趣，進而多渠道、多層次、全方位普及循證護理知識，提高循證護理認知水平和興趣，本研究采用質性研究方法，深入分析中醫(yī)院校MNS 對循證實踐過程的體驗及看法，遵循教育規(guī)律和人才培養(yǎng)規(guī)律，引導MNS 把循證護理貫穿于臨床實踐工作中，為高層次應用型人才培養(yǎng)、創(chuàng)新MNS 循證護理能力培養(yǎng)模式、完善MNS 教育評價機制注入新的動力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2023 年6—7 月，采用目的抽樣法，選取就讀于廣西中醫(yī)藥大學8 名MNS 作為本次研究的訪談對象。納入標準：（1）全日制在讀MNS。（2）已完成臨床實踐時間≥6 個月。（3）具有良好的溝通能力和語言表達能力。（4）自愿參與本研究。排除標準：不能配合完成訪談的。樣本量以信息飽和不出現(xiàn)新的主題為止，最終收入護生8 例，為保護受訪者隱私，姓名均以編碼表示，基本信息見表1。

表1 受訪者基本情況Table 1 Basic information of respondents

1.2 研究方法

1.2.1 訪談內容確定 本研究采用現(xiàn)象學研究方法。訪談采取半結構式訪談方式，在訪談前，由本研究團隊（護理學院教師3名、碩士研究生3 名）成員經過大量文獻查閱，結合團隊討論結果擬定訪談提綱，并經過2 名護理教育專家、3 名臨床護理專家審核修改，以及對2 名護生進行預訪談后調整為以下4 點：（1）您認為循證實踐能力重要嗎？它的重要性體現(xiàn)在哪里？（2）請結合自身分享一下如何提升循證實踐能力？（3）您對當前循證實踐能力的培養(yǎng)計劃評價如何？（4）您在臨床循證實踐過程中遇到哪些問題，怎么解決的呢?

1.2.2 資料收集方法 通過微信、QQ、電話等方式提前與受訪者進行溝通預約受訪時間與地點，選擇清凈且明亮的單人留學生宿舍作為訪談地點，確保訪談全程不受外界因素干擾，事先準備好錄音筆、筆記本、簽字筆，由兩名經過系統(tǒng)培訓的研究生對受訪者進行訪談，其中一個訪談者主要負責訪談，另一個主要負責記錄，記錄內容包括受訪者的應答內容、肢體動作以及細微表情，訪談開始前研究者先對受訪者進行關于訪談目的的解釋說明，訪談內容根據半結構式提綱進行，但不僅限于提綱內容，不依照訪談提綱順序進行，根據實際訪談過程隨時進行調整，過程中注重傾聽，并及時對敘述不清楚的地方進行追問確認，每次訪談持續(xù)30～60 分鐘。

1.2.3 資料分析和質量控制 每次訪談結束后，研究小組成員在24 小時內對錄音的一字一句進行反復聆聽確認并結合現(xiàn)場細節(jié)觀察記錄內容來轉錄成文字資料，導入Nvivo12。隨后由兩名研究者對資料用Colaizzi 七步分析法[5]進行資料沉浸、編碼、分析、歸納、整理，過程中假如出現(xiàn)分歧則進行團隊會議集體討論來抉擇，兩名研究者需要懸置已有的對相關材料的價值判斷和對研究問題的假設，將自身沉浸到原始資料中，總結出主題結構，隨后將所得主題交予受訪者進行核實，確認是否有誤，核實無誤后形成最終主題。

2 結果

對8 名MNS 研究生的訪談資料進行分析，最終得出對循證實踐能力看法的4 個主題。

2.1 主題一：循證——總結經驗做法

2.1.1 為決策提供動力 護理循證的終點就是為臨床決策提供依據，為臨床決策的優(yōu)化及建立提供源源不斷的動力。A3：“循證實踐能力對于一些臨床，特別是現(xiàn)在的一些臨床工作來說是一個很有必要的點，因為這個可能對于做一些角色方面判斷會有很大的幫助?！盇5：“（循證實踐）對于我們而言，可以幫助我們在臨床中尋找一種有效的證據去證明臨床中的一些工作，什么樣的標準才是最佳的?！?/p>

2.1.2 培養(yǎng)批判性思維 在整個循證實踐過程中，在對證據的檢索、整合、評估、應用、傳播都在無形中形成了對批判性思維的培養(yǎng)。A5：“從臨床中復雜的情況中發(fā)現(xiàn)存在的問題，并通過文獻檢索，篩選合適的文獻，最終形成最佳的證據作為臨床行為的支撐，通過整個過程的各個環(huán)節(jié)，我們不斷提高了對事物的批判性認知?！盇1：“我覺得（循證實踐能力）肯定是重要的，臨床中的東西跟課堂上的理論是不一樣的，最大的不同就是臨床上的情況是具有多樣性的，這就要求我們辯證地針對不同情況做出合理的取舍與判斷。”

2.2 主題二：實踐——提升行動效率

2.2.1 改善醫(yī)療效果 在采訪過程中，有很多學生提到了循證實踐推動了醫(yī)療水平的進步，對于改善醫(yī)療效果起到至關重要的作用。A2：“在臨床學習過程中，從方方面面都能感覺到循證帶來的改變，就比如在預防壓瘡這個問題上，什么樣的臥位能更好地預防壓瘡呢，通過與同門討論，確定問題，查閱文獻，發(fā)現(xiàn)目前多被提到的是曲線仰臥位，這是我們之前在學校課堂上沒有學習過的內容，現(xiàn)在科室也將這一臥位應用到臨床上，一定程度上降低了壓瘡的發(fā)生?！盇3：“我認為吧，循證就是在海量已知的信息里尋找到那個最佳的、最適合的，從而科學地帶動醫(yī)療水平的提升?！?/p>

2.2.2 從臨床實踐中去發(fā)現(xiàn)問題 通過本次訪談了解到，對于偏向臨床專業(yè)能力的MNS 來說，他們更看重如何在臨床實踐中高效發(fā)現(xiàn)潛在的有價值的研究問題。A5：“我在臨床老是找不到可以研究的課題，下半年要開題了，現(xiàn)在挺焦慮的。”A7：“通過大量閱讀文獻，聽文獻匯報，參加讀書匯報，進行文獻評價，能幫助我們在臨床發(fā)現(xiàn)值得研究的問題?！盇8：“對實習過程中發(fā)現(xiàn)的問題，通過循證去查找相關的文獻，經過篩選能夠得到更好的選題?！?/p>

2.3 主題三：能力——基于成果為導向

2.3.1 充分定義護士角色 循證實踐能力是護士在完成循證護理實踐活動過程中，為履行全部工作角色而具備的循證護理知識、技能、判斷力、態(tài)度和價值觀的整合[6]。在訪談中了解到，具備循證實踐能力的MNS 在臨床中更能收獲護士職業(yè)認同感。A3：“在科室里我們幫助護士長完成科室的課題，所以護士長也很看重我們，還問我們以后要不要留在醫(yī)院?！盇4：“它（循證護理能力）可以幫助我們更好地詮釋護士這一職業(yè)內涵，從而能勝任更多崗位工作。”

2.3.2 符合單位用人標準，增加就業(yè)機會 所有研究生畢業(yè)后都面臨著就業(yè)問題，這也是MNS 最關心的事，提升循證實踐能力對于增加就業(yè)機會功不可沒[7]。A1：“想想以后畢業(yè)時如果沒發(fā)表幾篇高質量文章的話，那這個研究生不是白讀了嗎，怎么找工作啊。”A4：“我想這（循證實踐能力）對我以后就業(yè)找工作啥的影響挺大的?！盇6：“現(xiàn)在醫(yī)院里評職稱什么的都需要有文章，我覺得提升循證實踐能力對于以后找工作還有升職加薪關系都很大?！盇8：“我以后不想進臨床，太累了，多提升下循證能力方便我在其他地方找工作啊。”

2.4 主題四：不足——關鍵路徑上的歸因分析

2.4.1 難以得到醫(yī)院支持 當前MNS 在醫(yī)院的實習過程中，由于種種原因，很難得到所在科室對其循證的支持，因此循證過程受到諸多限制。A2：“我其實有很多想法，但是在跟同門、導師討論后都放棄了，最重要的原因就是在臨床很難開展下去，就是可行性太差，特別是需要多學科合作的，這類循證實踐很難去協(xié)調?！盇4：“科室有很多實習生，每天還有很多患者，沒工夫配合你進行循證實踐的?！盇5：“我們現(xiàn)在只能做一些最簡單的，最好的就是發(fā)一些調查問卷，那些需要長期干預的都很難做到?！盇8：“循證實踐需要團隊配合，一個實習的研究生很難動員醫(yī)院負責人給予相應支持。”

2.4.2 循證開展時間不足 循證實踐的開展需要研究者耗費一定時間和精力，而高校和醫(yī)院安排的MNS 臨床實習沒有預留足夠時間使其進行循證實踐。A1：“我們在醫(yī)院實習干的工作跟臨床護士基本沒什么差別，每天三班倒，下班就累了，沒有精力做循證啊?！盇3：“有的科室吧，就待一個月，想到做點什么的時候都轉科了，就算開始做了，轉科以后怎么后續(xù)跟蹤記錄也是個問題?！?/p>

2.4.3 循證能力有待提高 訪談過程中，當談及一些循證知識時，一些受訪者回答較困難。A2：“現(xiàn)在的話，去做文獻檢索，然后寫綜述可能還好，但是涉及一些更難的，比如讓我去做一個meta 分析，我就不會了。”A4：“循證課程挺短的，很多東西靠自學也學不會?！盇5：“這個你問我，我也不會啊，什么時候用到什么時候學吧?！盇8：“循證好難做，我專門買了一本書去學怎么寫meta 分析，步驟太復雜了，很多東西我又搞不懂就放棄了?！?/p>

3 討論

3.1 循證實踐能力的重要性已被MNS 普遍認可

美國醫(yī)學會早在2011 年發(fā)布的《護理的未來：引領變革，促進健康》中就提到：在護理領域開展循證實踐是未來護理的核心內容，并建議護理專業(yè)的課程設置應將循證護理納入其中，從教育方面提高護士的循證實踐意識。同年，護理在我國成為一級學科，循證護理實踐的種子逐漸開始在我國護理事業(yè)的土壤中萌芽[8]。而如今，隨著我國高水平護理學科建設進程的推進，以及臨床循證護理人才需求日益增加，愈發(fā)體現(xiàn)出循證實踐能力的重要性。本研究在對8 位受訪者的訪談中發(fā)現(xiàn)，受訪者對于循證實踐能力的重要性都有一定的認識，但多位受訪者對于循證實踐技能掌握程度不高，這種情況在發(fā)表過循證論文的以及高年級的MNS 身上有所改善，這與崔雅玲等[9]的研究結果一致，說明MNS 循證能力有待進一步提高。究其原因，在于MNS 缺乏寫作經驗，對循證過程中系統(tǒng)化復雜的循證護理實施步驟不清楚，進而迷惑、困擾直至徹底放棄[10]。對此，教育者應對MNS 的寫作能力給予足夠重視，指導其正確處理循證實踐中的各種問題，更多是讓學生能獨立進行循證；學校應重視對MNS循證能力的培養(yǎng)，為MNS 搭建循證實踐平臺，構建證據通往臨床醫(yī)院的循證成果轉化橋梁，并完善對MNS 循證實踐行為的激勵機制。

3.2 創(chuàng)新培養(yǎng)模式，基于成果導向全面提升MNS 循證實踐能力

MNS 的培養(yǎng)目標包括較高的職業(yè)素養(yǎng)和良好的奉獻精神、扎實的專業(yè)知識和高層次的臨床實踐技能，即培養(yǎng)科研水平高、專業(yè)素質過硬的高級人才，進而滿足社會的實際需求[11]。在本研究中，MNS 在循證實踐過程中出現(xiàn)循證能力不足的問題，說明當前對于高水平護理人才的培養(yǎng)理念仍有待轉變。筆者認為，對于MNS 循證實踐能力的培養(yǎng)，不應沿用傳統(tǒng)教育模式，而應以成果為導向進行側重[12]。首先傳統(tǒng)研究生循證教育以階段性考核以及課業(yè)成績作為衡量標準，往往起不到切實提升MNS 循證能力的效果，而以成果為導向的循證實踐能力培養(yǎng)側重于對MNS 能發(fā)表循證論文以及完成循證實踐過程這個成果本身的追求上，對于MNS 循證能力的考核要回歸能力本身，通過對MNS 循證實踐能力的鑒定來全面評估；其次對于已經產出的成果，遵循以成果為導向的原則，科學定義循證實踐能力成果的概念范疇[12]，并充分加以反向利用，即將MNS 已經完成的循證實踐及發(fā)表的論文作為案例反向設計循證實踐教學，以教學成果反哺教學設計。

3.3 深化產教融合，推動護理人才培養(yǎng)與醫(yī)院發(fā)展互促交融、良性互動

循證實踐的過程離不開實踐[13]，而對于MNS 來說，進行實踐又與臨床實習密不可分，醫(yī)院應該是MNS 進行循證實踐的平臺，但對MNS 的訪談發(fā)現(xiàn)，當前存在著MNS 進行循證實踐受到實習時間、有效支持、帶教教師水平有限等因素制約，成為MNS 開展循證實踐道路上的一座座大山。Fu Y 等[14]對于循證護理開展的影響因素的調查中提到，缺乏行政支持是阻礙開展循證護理實踐的主要原因。當前醫(yī)院對于MNS 的培養(yǎng)機制存在缺陷，首先，醫(yī)院對MNS 實習期間的排班以輪班制為主，這種輪班制的工作方式，使得MNS 沒有更多時間去提升自己的科研能力，降低了護士的自我價值感[15]，不利于循證實踐的開展以及循證實踐能力的提升。其次，由于人力資源、相關利益支持等因素，醫(yī)院未對MNS 提供循證實踐所必要的行政支持。最后，醫(yī)院各個科室之間的護理科研、教學、管理等方面的水平參差不齊，MNS 的參與度較低也是一大因素。我國有學者的研究指出，開展循證護理實踐能力培訓，促進證據向臨床實踐場所轉化，是循證護理實踐的核心[16]。要改善這種局面，需要深化產教融合[17]，學校和醫(yī)院共同努力，堅持以學生為中心，從MNS 本身的需求出發(fā)，構建全過程循證實踐育人機制，聯(lián)合醫(yī)院為MNS提供全方位循證實踐成果孵化生態(tài)鏈，以學生的循證實踐能力提升為目標來建設循證實踐平臺，從根源上解除影響MNS 循證能力提升道路中的障礙。

4 結語

本研究通過對廣西中醫(yī)藥大學8 名MNS 的訪談，立足于MNS 本身，審視當前MNS 循證實踐能力培養(yǎng)的重要性以及培養(yǎng)過程中的不足。目前對于MNS 循證實踐能力的培養(yǎng)模式仍需要創(chuàng)新，高校應更新專業(yè)學位發(fā)展理念，加強MNS 導師隊伍建設，深化產教融合，為MNS 循證實踐能力的發(fā)展提供肥沃的土壤。本研究的不足之處在于僅對一所中醫(yī)院校的MNS 進行抽樣調查，選取的樣本量較少，覆蓋面較小，因此所提煉出的主題代表性有限，有待日后范圍更大的研究，以補充和驗證本文中對于MNS 循證實踐提出的發(fā)展意見的有效性，為我國護理教育的持續(xù)改進提供實證依據。