手三里穴治療術(shù)后疼痛及功能障礙的臨床探索*

肖 靜 唐占英 秦 曄 金 美 周浩然 孫成力△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 201102；2.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999；3.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501；4.上海市第一社會福利院，上海 200032）

“扭傷穴”為經(jīng)外奇穴，最早見于《常用新醫(yī)療法手冊》［1］。近年來扭傷穴被廣泛用于治療頸、肩、腰、腿等部位的軟組織扭傷，治療急性扭傷收效迅速［2-3］。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考針灸名家論述認為本穴即手三里穴，并根據(jù)扭傷的病理改變對本穴的治療范圍進行了拓展性探索，發(fā)現(xiàn)本穴對術(shù)后疼痛及功能障礙等術(shù)后康復(fù)有較好療效。現(xiàn)報告如下。

1 “扭傷穴”（手三里穴）具體定位

“扭傷穴”一般定穴在陽池穴與曲池穴連線的上1/4與下3/4 交界處，取穴時要求稍屈肘，半握拳，掌心向內(nèi)。多數(shù)觀點認為它是經(jīng)外奇穴或新經(jīng)驗穴，還有人認為扭傷穴是一個穴位區(qū)；多數(shù)認為扭傷穴屬手陽明大腸經(jīng)，也有人認為其歸手少陽三焦經(jīng)。其爭議主要涉及8 種不同位置及定位方法。臨床以《常用新醫(yī)療法手冊》的定位最為多見，其他醫(yī)家大致定位在手三里、上廉穴附近［4］，如倪海廈教授、肖銀香等就認為本穴就是手三里穴［5］。另有挫閃穴，位于陽池至肘俞（肘俞穴在曲池橫紋頭斜向外側(cè)至橈骨上方邊緣貼近骨邊）這一段上方的1/4 處。與本穴位置相近［6］，應(yīng)是流傳中更偏向三焦經(jīng)的另一版本，但僅見少量臨床報道，流傳應(yīng)用不廣［7］。

吳雄志教授指出：穴者洞也，穴位不是一個點，而是一個場，或者說一小片，有其特殊的空間結(jié)構(gòu)與功效。根據(jù)穴位擾場原理，多數(shù)情況下越是接近場中心，氣血越旺盛。所以針灸療效其一取決于穴位開合，其二取決于下針部位離場中心的距離。筆者臨床驗證體會，在手三里穴附近壓痛點處取穴均有一定療效［8］，但一般在曲池穴下2.5寸療效更為顯著，故可認為扭傷穴與手三里穴是同一穴位，其解剖位于拇短伸肌腱和拇長伸肌腱兩者之間的凹陷處，深層有橈返動脈的分支，布有前臂背側(cè)皮神經(jīng)和橈神經(jīng)深支。

2 “扭傷穴”（手三里穴）臨床延伸應(yīng)用探討

顧名思義，扭傷穴（手三里穴）治療扭傷有良效，臨床上最常用于急性腰扭傷［5，9］。若是腰扭傷，扭傷穴按壓有酸痛感，針刺對側(cè)扭傷穴后捻轉(zhuǎn)得氣，讓患者慢慢活動腰部，腰部疼痛多隨之緩解，有“針入痛除”之效［10］。一般距發(fā)病時間越短針灸效果越好，以發(fā)病5 h 內(nèi)針刺效果最佳，常一次而愈。軍隊、運動員的日常訓(xùn)練和比賽中運動系統(tǒng)急性損傷非常多見，如腰、踝、手腕等部位扭拉傷。實踐表明，排除骨折的情況下，針灸本穴為主可快速解除扭傷、跌打損傷等導(dǎo)致的疼痛和活動受限，對車禍等外力造成的扭挫傷、擠壓傷也有很好的療效，多針到痛除，療傷效果可靠［9］。其實本穴在臨床應(yīng)用范圍極廣。饒柳妹［11］通過指壓手三里緩解靜脈補鉀輸液痛，有效率達80%；筆者在臨床曾治療眼球摘除術(shù)后麻醉藥逐漸失效后疼痛，針手三里、合谷、中渚穴后當即疼痛大減。

急性腰扭傷的病理主要為損傷后組織出血、水腫和吸收修復(fù)的過程。組織多為參差不齊的撕裂傷，出血可為散在點狀或產(chǎn)生血腫，相鄰組織產(chǎn)生炎性滲出，導(dǎo)致水腫。在肌肉或腱膜處損傷的同時，由于創(chuàng)傷的代謝產(chǎn)物及周圍末梢神經(jīng)的刺激，可使局部肌肉處于痙攣狀態(tài)，而肌纖維不停地收縮可致代謝產(chǎn)物更為堆積，加之靜脈回流受阻，瘀血增加，從而加劇了上述病理過程［12］。而手術(shù)外傷、金創(chuàng)傷及踝扭傷、落枕、膝扭傷、牽拉傷等各類損傷包含組織出血、水腫和吸收修復(fù)的病理過程，表現(xiàn)為皮膚腫脹、淤血、切割撕裂傷及炎性滲出、局部肌肉疼痛并無法運動到位，關(guān)節(jié)活動不利或不能等?；诖祟惒“Y有共同或相似的病理機制，因此都可以嘗試使用手三里穴治療。

現(xiàn)代研究表明，針刺手三里穴有明顯的鎮(zhèn)痛作用，可提高皮膚痛閾，其機理主要與單胺類和腦啡肽類神經(jīng)介質(zhì)的釋放有關(guān)。動物實驗表明，針刺“手三里”能提高腦內(nèi)亮-腦啡肽和甲硫-腦啡肽以及脊髓內(nèi)甲硫-腦啡肽含量，并且可使腦5-羥色胺、5-羥琥珀酸胺和多巴胺升高，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［13］。

3 配穴方案

疾病初期穴位敏化，久病穴位鈍化，對慢性傷痛或術(shù)后疼痛及功能障礙后遺癥，可以用對應(yīng)取穴法上下取穴、左右取穴配合手三里穴治療。慢性疼痛局部穴位鈍化，多不如取之對應(yīng)的遠端穴位。上病下取、下病上取的機理在于上肢與下肢的相應(yīng)部位在同一體節(jié)，其中樞在脊髓同一層面，只是由于胚胎以及后天發(fā)育，人體不斷生長，故看似距離很遠，但是存在部位的對應(yīng)關(guān)系。筆者多采用對應(yīng)取穴法和陽明擔(dān)刺法配合治療。陽明擔(dān)刺法除了合谷擔(dān)刺法還有肘窩之曲池擔(dān)刺法。肘窩并排曲池、尺澤、曲澤三穴，曲池有上手五里，下有手三里。治療多在上肢手三里穴附近取穴，可以看作陽明擔(dān)法的變法。如頸椎、腰椎疾病配后溪穴、尺澤穴或曲澤穴附近壓痛點；膽囊切除術(shù)后配膽囊穴；乳腺術(shù)后配內(nèi)關(guān)穴；膝關(guān)節(jié)術(shù)后根據(jù)疼痛部位配尺澤穴或曲澤穴附近壓痛點。

4 典型案例

4.1 膽囊切除術(shù)后綜合征 患某，男性，62歲，2022年2 月18 日寶山醫(yī)院就診。膽囊結(jié)石切除術(shù)后2 年余，術(shù)后仍有膽囊區(qū)疼痛不適，甚則徹夜難眠，右脅部壓痛拒按，肝區(qū)叩擊痛。曾在上海多家三甲醫(yī)院服藥物等治療無明顯改善。視覺模擬量表（VAS）評分6 分。診斷：膽囊切除術(shù)后綜合征。治法：活血療傷、利膽止痛。取穴左側(cè)手三里穴、膽囊穴。進針0.5寸，使局部產(chǎn)生酸脹感得氣后，以平補平瀉法行針20 s，患者自覺疼痛消除，肝區(qū)叩擊痛陰性，右脅部壓痛消失。繼續(xù)加針右側(cè)上兩穴，加電針留針30 min。次日患者訴疼痛程度較前明顯改善，夜間疼痛好轉(zhuǎn)，但晨起疼痛減輕但仍存在。予繼續(xù)原治療方案，每日治療1 次，每周5 次為1 個療程?；颊咛弁粗鸫螠p輕，治療2周后脅痛明顯改善，4周后疼痛基本消除，VAS評分2分，隨訪病情穩(wěn)定。

按：膽囊切除術(shù)后仍有約25%的患者會有持續(xù)性或發(fā)作性上腹痛，主要因膽道口括約肌功能障礙造成，一般歸入膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）范疇［14］。針灸等治療對PCS 顯示了較好的應(yīng)用前景，但對術(shù)后的膽源性腹痛研究較少，且選穴過多、過雜，操作復(fù)雜。我們先后治療多例膽囊切除術(shù)后仍有腹痛的患者，實踐證實手三里穴合膽囊穴對膽囊切除術(shù)后疼痛有顯著即時止痛療效，新手術(shù)及術(shù)后多年的疼痛均可治療，一般隨著針刺療程疼痛可逐步減輕，需針刺2～4周鞏固療效。手三里穴對各類外傷疼痛和胃腸炎、急性腹痛及多種消化道疾患有良好治療效果［15］；膽囊穴屬少陽經(jīng)通過大腦邊緣-平滑肌系統(tǒng)調(diào)節(jié)自家膽道口括約肌功能，故而止痛效果益彰。

4.2 頸腰椎骨折術(shù)后 患某，男性，38 歲，2022 年1 月12 日就診。2 年前在外院行頸椎局部粉碎性骨折神經(jīng)卡壓手術(shù)，并置入鋼板，仍遺留左側(cè)半邊身體活動不利、緊繃不適，走路跛行?？滔禄颊咦髠?cè)下肢乏力，不能長時間站立，不能自行彎腰穿鞋。查體：左側(cè)上下肢肌力V 級-，左側(cè)膝蓋疼痛，左側(cè)大腳拇指蜷縮不能伸直。診斷：頸椎骨折術(shù)后。治法：活血通督、療傷止痛。針刺其右側(cè)手三里穴得氣后，患者感覺身體有放松感，加針后溪、尺澤、合谷等穴，加電針，并囑其輕微活動患側(cè)肢體。約10 min 后其大腳趾已經(jīng)能伸直；20 min后，該患者肢體緊繃不適感消除；30 min后拔針，患者自行穿鞋，走路恢復(fù)正常，能跳能跑，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常。后持續(xù)治療3次，告愈。

按：對頸椎病、腰椎病患者手術(shù)后采用針灸治療能夠促進患者的快速康復(fù)。秦氏發(fā)現(xiàn)針刺手三里穴力敏點和常規(guī)手三里穴配合患者頸部主動活動，能夠改善急性機械性頸痛患者的頸部疼痛和頸椎功能，針刺選取手三里穴力敏點效能提高針刺療效［16］。此外，腰椎間盤突出術(shù)后的患者，術(shù)后仍有活動不利，針刺手三里穴，配合后溪、曲澤、尺澤等也有較好療效。我們運用本穴為主治療頸椎病、腰椎病術(shù)后仍有活動受限及疼痛的病患近30 例，多取得了較好的療效。這些病癥都屬于脊柱的慢性勞損或外傷，與跌打損傷、扭傷的病理機制基本一致，故可起效。

4.3 膝關(guān)節(jié)術(shù)后 患某，女性，42歲，我院職工。2022年1 月16 日就診，有半月板損傷2 年余，手術(shù)后仍遺留右膝蓋乏力，長期走路輕度跛行，無法跑步，右腿肌肉有輕度萎縮。診斷：膝關(guān)節(jié)術(shù)后。治法：活血健脾、療傷止痛。試針左側(cè)手三里穴，得氣后囑其活動患肢，結(jié)果本來肌力減退的右腿在施針后可以毫不費力地抬起，并可小跑，予加尺澤穴壓痛點增強療效。治療3 次后右腿走路已完全恢復(fù)正常，隨訪半年未再發(fā)作。

按：另有多例患者膝關(guān)節(jié)手術(shù)或腿部骨折術(shù)后，包括仍有外置鋼板的患者，仍有活動不利或上下樓膝蓋疼痛、不能久立、不能跳起等癥狀，針對側(cè)手三里穴即可明顯改善功能。手三里與足三里有相同的神經(jīng)支配，足三里治膝關(guān)節(jié)疼痛，但是效果不佳，此病當下病上取，針手三里。手三里鎮(zhèn)痛作用強，是腰膝同治的要穴。針刺手三里能提高腦以及脊髓腦啡肽和多巴胺含量，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。筆者運用手三里穴治療累計治療近百例，多有很好的緩解的效果，左病右取，右病左取，結(jié)合周爾晉老師的“X 形平衡法”配尺澤、曲池等穴可協(xié)同增效，有效率療效約90%。其他醫(yī)家也有針灸干預(yù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的報道，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面效果確切，其中也包括手三里穴［17］。

4.4 結(jié)腸術(shù)后腹痛 患某，48 歲，女性，2020 年7 月因“突發(fā)左下腹部疼痛2 d”就診，無發(fā)熱、尿頻、尿痛等癥狀，走路因疼痛而受限。查體：腹軟，左下腹部局部按壓痛，無肌緊張。完善下腹部CT 未見明顯異常，尿常規(guī)有少量白細胞。追問病史，患者訴2 個月前行結(jié)腸息肉鏡下摘除及吻合手術(shù)，術(shù)后偶發(fā)腹部隱痛。診斷：結(jié)腸息肉摘除及吻合術(shù)后，腹痛待查。治法：活血理氣、療傷止痛。筆者為患者按壓對側(cè)手三里穴，囑其深呼吸，患者訴無明顯腹痛，自己按壓腹部壓痛已消除。后為患者在手臂撳針埋針治療鞏固療效，囑每日按揉300次。1周后隨訪腹痛未再發(fā)作。

按：手三里穴“下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸”，直接聯(lián)絡(luò)大腸，對腹部結(jié)腸術(shù)后并發(fā)癥的氣血調(diào)整起著重要作用?，F(xiàn)代研究表明：在X線鋇餐下觀察，針刺手三里可使胃蠕動、結(jié)腸蠕動增強，也可看到空腸、回腸的蠕動發(fā)生即時性改變，蠕動強者減弱，弱者增強。呂琪玲［18］則以自制藥線圍灸局部配合灸雙側(cè)手三里治療炎癥或手術(shù)引起的腸粘連。劉文國報道，手、足三里合用對緩解腹部術(shù)后腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白、腰膝酸軟、食欲減退、便秘等并發(fā)癥有較好療效［19］。

4.5 乳腺癌術(shù)后腋下牽拉脹痛 患某，56 歲，2022 年10 月13 日就診。右側(cè)乳腺癌手術(shù)及淋巴清掃術(shù)后1年余，遺留右側(cè)腋窩及手術(shù)部位脹痛不適及牽拉感。診斷：右側(cè)乳腺癌手術(shù)后，上肢淋巴水腫。治以：活血消腫，通調(diào)水道。予針對側(cè)手三里穴及內(nèi)關(guān)穴、液門穴。數(shù)分鐘后患者自覺脹痛已明顯消除，加針同側(cè)穴位。后為患者在手臂撳針埋針治療鞏固療效。

按：內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包通陰維脈，故主心、胃、胸。內(nèi)關(guān)可治療胸脅不適，并對急性乳腺炎有較好療效［20］，故可用于乳腺相關(guān)部位疾病的治療；手三里穴則可改善術(shù)后組織粘連，活血消腫；液門穴調(diào)節(jié)水液代謝，通調(diào)三焦水道淋巴系統(tǒng)。

4.6 腹部腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫 患某，女性，53歲。2022 年6 月10 日就診?；颊咦訉m腫瘤切除術(shù)后兩年，左側(cè)小腹略脹，遺留左下肢淋巴水腫回流障礙，左腿明顯浮腫緊繃不適，右腿正常。診斷：子宮癌術(shù)后，左下肢淋巴水腫。治法：活血消腫、通調(diào)水道。曾服用中藥、芒硝外敷等等無明顯改善。予針對側(cè)手三里及內(nèi)關(guān)、液門、尺澤。數(shù)分鐘后患者自覺脹痛已明顯改善。后患者經(jīng)針灸數(shù)次后左腿浮腫明顯改善，小腿等處明顯松軟。

按：內(nèi)關(guān)可理氣活血利膈，改善心肺功能；液門穴調(diào)通三焦水道，改善淋巴回流，發(fā)揮類似柴苓湯的療效；手三里穴改善手術(shù)部位粘連，活血抗炎，消腫止痛。

5 結(jié) 語

臨床上我們采取扭傷穴手三里為主治療術(shù)后疼痛、活動功能障礙及多種手術(shù)后遺癥，多采用繆刺健側(cè)或雙側(cè)取穴，并可配合對應(yīng)取穴法及運動療法，取得顯著康復(fù)療效。初步統(tǒng)計用本穴為主針刺治療65 例術(shù)后康復(fù)患者，痊愈27 例，有效23 例，有效率92.3%。本穴取穴簡便，療效顯著，對于各類手術(shù)后遺癥的康復(fù)有很好的研究推廣價值。