甲亢性心臟病的臨床診療思路*

李 歡 徐健眾

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

甲亢性心臟?。℉HD）是由于機(jī)體內(nèi)的甲狀腺激素（TH）過量，對(duì)心臟產(chǎn)生直接毒性作用或通過血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變、交感腎上腺素能神經(jīng)興奮、RAAS激活等途徑間接影響，從而引起心臟的功能和（或）結(jié)構(gòu)異常［1-3］，臨床表現(xiàn)主要是心律失常、心臟擴(kuò)大、心絞痛或心肌梗死和心力衰竭等［4］，以甲狀腺功能亢進(jìn)為核心病理機(jī)制，甲亢患者中約有10%～22%［5-6］的人罹患該病，且發(fā)病率隨病程和年齡增加而明顯升高［7］。心源性死亡是甲亢患者的主要死因之一，尤其是甲亢治療不及時(shí)導(dǎo)致的心力衰竭。積極糾正甲狀腺功能狀態(tài)的異常是治療關(guān)鍵［8］，甲亢恢復(fù)后，心臟的結(jié)構(gòu)和（或）功能異常大多可以恢復(fù)［9］。目前，甲亢性心臟病的西醫(yī)治療主要以糾正甲狀腺功能亢進(jìn)和防治心衰為主，主要包括抗甲亢藥物、131 碘、抗心律失常、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物或手術(shù)等手段［10-11］；然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)上述治療方案存在患者不耐受、不良反應(yīng)較多［12］等缺陷。中醫(yī)藥防治甲狀腺功能亢進(jìn)及其并發(fā)癥甲亢性心臟病，具有良好的臨床療效。本病根據(jù)其癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”“心悸”“胸痹”“水腫”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的病因病機(jī)主要為先天不足，后天失養(yǎng)，勞心過度，以致氣、火、痰、瘀結(jié)聚體內(nèi)，久則出現(xiàn)元?dú)馓澨撝螅倢俦咎摌?biāo)實(shí)之證。筆者現(xiàn)將甲亢性心臟病的辨治思路報(bào)告如下。

1 辨證思路

甲亢性心臟病的辨證論治，應(yīng)按照癭病-心悸-心衰病的臨床思維架構(gòu)來進(jìn)行。癭病是該病的中心病機(jī)環(huán)節(jié)，貫穿疾病的始終，通過氣、痰、瘀累及于心；該病病位初起在肝，后期以心、肝為主，與肺脾腎有關(guān)。病因多為情志失調(diào)及水土因素，本病發(fā)生起始多為肝氣郁結(jié)的甲亢表現(xiàn)，源于患者情志思慮過度導(dǎo)致肝的升發(fā)、疏泄功能異常，臨床上女性患病率較男性為多［13］。隋·巢元方在《諸病源候論·癭候》中言道“癭者，由憂恚氣結(jié)所生……搏頸下而成之”“動(dòng)氣增患”，《圣濟(jì)總錄》中諸癭統(tǒng)論有云“憂恚勞氣，郁而不散，若或嬰之，此癭所為作也”，皆指出癭病由氣機(jī)不暢所致。機(jī)體氣機(jī)不暢而致氣滯；氣機(jī)郁滯日久，津液輸布異常，聚而成痰，痰氣郁結(jié)；痰凝又可加重氣滯，氣滯不能推動(dòng)血行，血脈瘀阻；因此，氣、痰、瘀三者壅結(jié)是癭病的基本病理產(chǎn)物和病機(jī)特點(diǎn)。部分癭病，由于痰氣郁結(jié)化火，火熱耗傷陰精，從而出現(xiàn)陰虛火旺的病機(jī)轉(zhuǎn)化，其中尤以心、肝、胃3 個(gè)臟腑的陰虛火旺表現(xiàn)較為突出；同時(shí)，癭病雖以氣、痰、瘀壅結(jié)的實(shí)證居多。但病久常由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛者以氣虛、陰虛表現(xiàn)較為多見，并可使氣、血、津液運(yùn)行更加失常，心病變證便是突出表現(xiàn)之一。癭病累及于心，心之氣陰受損，心失所養(yǎng)；或癭病之病理產(chǎn)物痰飲內(nèi)停，瘀血阻滯，心脈不暢，均可導(dǎo)致心悸發(fā)生。心悸進(jìn)一步損傷心之氣、血、陰、陽，則可發(fā)為心衰病。因此，在甲亢性心臟病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)方面，突出了癭病、心悸和心衰3 個(gè)病機(jī)重要節(jié)點(diǎn)，以氣滯、痰阻、血瘀3 種病理產(chǎn)物作為溝通3 個(gè)節(jié)點(diǎn)的紐帶，以氣虛、陰虛作為貫穿整個(gè)疾病的過程，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛則為臟腑經(jīng)絡(luò)聯(lián)系失常、心之氣血陰陽受損，實(shí)則為痰濕瘀血內(nèi)生。

1.1 臟腑經(jīng)絡(luò)聯(lián)系失常 人體氣血津液的運(yùn)行、臟腑器官的功能活動(dòng)以及相互之間的協(xié)調(diào)通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系在一起?！鹅`樞經(jīng)·經(jīng)脈》中記載“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……上挾咽，系目系……卻上肺，下出腋下……循小指之內(nèi)，出其端”，文中“心系”二字釋義為——其系有五，上系連肺，肺下系心，心下三系，連脾、肝、腎，指出心與肺、脾、肝、腎相聯(lián)系。肝失疏泄，氣血運(yùn)行受阻，氣滯血瘀，心血失暢；或肝病克制脾土，脾胃虛弱，氣血生化無源，宗氣不行，血脈凝滯；抑或是肝病橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水濕輸布障礙，痰濕內(nèi)生，擾動(dòng)心神；或是肝腎同源，肝郁化火灼傷肝陰，牽連腎陰，腎陰不足，陰不制陽，不能上制心火，水火失濟(jì)，心腎不交；或病久傷及元陽，腎陽虧虛，心陽失于溫煦，陰寒凝滯心脈；或肝病侮肺，肺氣虧虛，引起肺的“主氣司呼吸、輔心行血”功能異常。

1.2 心之氣血陰陽受損“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，表明心是人體情感和意識(shí)的主宰，掌控著五臟六腑的正常運(yùn)作，統(tǒng)領(lǐng)臟腑對(duì)外界刺激做出反應(yīng)［14］。當(dāng)機(jī)體受到外界刺激時(shí)，心就會(huì)做出相應(yīng)的情緒反應(yīng)，這種反應(yīng)可以是積極的，也可以是消極的。如果長期處于情緒失調(diào)、憂思不解的狀態(tài)，可使心氣郁結(jié)，久而久之，耗損心氣、心陰，抑或是久病傷正，臟氣不足，皆可致心神失養(yǎng)。心之氣血不足，無以榮養(yǎng)心臟，可致心臟搏動(dòng)功能紊亂；或是心陽虛衰，不能推動(dòng)血液正常循于脈中，則血脈瘀滯，心失所養(yǎng)。

1.3 痰濕瘀血產(chǎn)生 《素問·舉痛論篇》云“百病生于氣也”，指出疾病的發(fā)生與氣的運(yùn)行有關(guān)。當(dāng)人體的臟腑虛損，氣血陰陽的正常運(yùn)作失衡時(shí)，氣機(jī)的失調(diào)是最先出現(xiàn)的。一旦氣機(jī)失調(diào)，它就不能發(fā)揮其應(yīng)有的溫煦和推動(dòng)作用，體內(nèi)代謝通路受阻，會(huì)導(dǎo)致水液、血液等代謝物的堆積，從而產(chǎn)生水飲、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，言明疾病初期，氣的運(yùn)行受到影響，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，久而久之，就會(huì)影響到血液的正常運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。

2 治 療

甲亢性心臟病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有一套成熟的診療方案，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)其存在不良反應(yīng)大等局限性。中醫(yī)藥防治該病具有肯定的療效，臨床上中西醫(yī)結(jié)合具有療效迅速、藥效穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為急性期需要強(qiáng)化糾正甲狀腺功能亢進(jìn)，西醫(yī)治療是基礎(chǔ)；而到了穩(wěn)定期，則要及時(shí)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，鞏固療效，防止疾病的惡化進(jìn)展。這與近代醫(yī)家羅止園在《止園醫(yī)話》中指出的“急性心臟衰弱，必注射西藥強(qiáng)心劑，此時(shí)中藥太緩，無用武之地，不可不知”觀點(diǎn)不謀而合。

2.1 秉持一體兩翼思想 關(guān)于中醫(yī)藥防治本病的具體思路，筆者認(rèn)為要秉持一體兩翼的學(xué)術(shù)思想，一體就是治療癭病這一決定性的病機(jī)環(huán)節(jié)，兩翼則是心悸和心衰的積極防治。一體治療癭病，以理氣化痰、消癭散結(jié)為基本治則，結(jié)合癭腫的質(zhì)地、性質(zhì)和臨床表現(xiàn)，適當(dāng)配合活血化瘀、滋陰降火藥物，如出現(xiàn)脾胃氣虛、脾腎陽虛或其他正虛表現(xiàn)時(shí)，又根據(jù)證候變化虛實(shí)兼顧，攻補(bǔ)兼施。兩翼之心悸的治療，以補(bǔ)虛為基本治則，兼以祛邪；具體視臟腑虧虛情況的不同，或者補(bǔ)益氣血之不足，或者調(diào)理陰陽之盛衰，以求氣血陰陽調(diào)和，臟腑功能恢復(fù)，氣血運(yùn)行調(diào)暢；祛邪則以化痰滌飲、活血化瘀為常用治法。兩翼之心衰的治療，則以補(bǔ)虛瀉實(shí)、權(quán)衡緩急，固護(hù)陽氣、平衡陰陽，養(yǎng)心為本、兼治五臟這3大原則為主。

2.2 辨證施治 該病基礎(chǔ)證型為心氣陰兩虛，其臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、失眠、心煩、口干、身軟乏力、易出汗，面色淡白等，舌淡乏津，脈虛細(xì)、無力?？梢宰詳M甲心方（人參、麥冬、五味子、生地黃、柴胡、天花粉、山慈菇、炙甘草等組成）加減治療，治法以益氣養(yǎng)陰、寧心安神、散結(jié)消癭為主，配合寬胸行氣、活血化瘀、溫陽利水、滌痰散結(jié)。藥物加減如下。1）心陽不振：癥見心悸、氣短、胸悶、胸痛、怕冷，精神不振，面色晄白，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脈結(jié)代、弱。治療應(yīng)以溫陽益氣、寧心安神為主，加用黃芪、制附片、桂枝、干姜等。倘病情遷延愈久，波及臟腑愈廣泛，臟腑氣血陰陽虛損也就愈明顯。2）波及肺：肝病侮肺，患者可出現(xiàn)咳嗽、咯痰，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)喘息氣促、咯粉紅色/白色泡沫痰、端坐呼吸等表現(xiàn)，可加用半夏、厚樸、杏仁、紫菀、款冬花、紫蘇葉、葶藶子等。3）波及脾胃：肝失疏泄，橫逆犯脾，脾胃受損，影響其受納及運(yùn)化功能則可出現(xiàn)飲食欠佳、泄瀉、肢體乏力等，可加用陳皮、木香疏肝使氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)；脾虛易致津液輸布障礙，濕邪內(nèi)生，予白術(shù)、茯苓之類健脾除濕。4）波及腎：肝腎同源，肝郁化火灼傷肝陰，牽連腎陰，則可見頭暈眼花、腰膝酸軟、口燥咽干等，可選用薄荷、山藥、牛膝、桑寄生、枸杞子等。腎陽不足可表現(xiàn)出畏寒肢冷、精神不振、倦怠嗜臥等癥，腎主納氣，腎虛不納則喘促心累、肢體浮腫，可選用山茱萸肉、少量制附片、肉桂；肢體浮腫可用茯苓、澤瀉之類。5）兼有嘔吐痰涎、形體肥胖，甚或是喉間痰鳴，舌苔膩、脈滑等痰濕表現(xiàn)，可予薤白、半夏之輩化痰解凝。通常久病入血，若見痛有定處、呈針刺樣疼痛、夜間疼痛明顯、面色黧黑、唇甲青紫，舌紫暗，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀等瘀血之象可予丹參、赤芍、川芎、莪術(shù)行氣活血化瘀。6）用藥注意：心衰是甲亢性心臟病中的急危重癥，病機(jī)多為氣血陰陽虧虛益甚，兼有氣虛、血瘀、痰凝、水停邪實(shí)為猖，在治療上特別要注意溫陽益氣、化瘀行水?；颊呖杀憩F(xiàn)為：心慌、胸悶、胸痛，頭昏、頭痛，惡心嘔吐，氣短、喘累，咳嗽、咯痰，腰以下水腫明顯甚或是全身水腫，周身乏力，小便不利等；舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)弱，治療上可選用人參、制附片、茯苓、白術(shù)、桂枝、肉桂、生姜、吳茱萸、炙甘草等藥物。腎陽虛衰，不能溫煦心火，又可加重心陽衰微，心神失養(yǎng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志淡漠、昏不識(shí)人，脈微欲絕等象，治療上應(yīng)首先采用西醫(yī)方案救治急性心力衰竭、心源性休克，包括藥物、機(jī)械輔助裝置等均應(yīng)根據(jù)患者的病情需要，及時(shí)使用；同時(shí)，積極尋找中醫(yī)藥干預(yù)的靶點(diǎn)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥救治急危重癥的獨(dú)特作用。

2.3 其他中醫(yī)療法 病情不急、不重時(shí)，可予針灸進(jìn)行輔助治療。如予針灸療法配合藥物進(jìn)行治療，取穴包括內(nèi)關(guān)、夾脊、天鼎、豐隆、太溪、天突、三陰交、陰郄等主要穴位；另外選穴膈俞、心俞、足三里、太沖、水突、神門、合谷、復(fù)溜、間使、曲泉，予平補(bǔ)平瀉法，兩組穴位交替實(shí)施針灸，具有較好效果［15］。在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證論治的精髓，選取針對(duì)性的方藥和穴位對(duì)患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，可提高慢性心力衰竭的療效，降低西藥不良反應(yīng)。

3 醫(yī)案舉隅

患某，女性，57 歲，2021 年12 月1 日初診，甲狀腺功能亢進(jìn)病史7 年，房性期前收縮病史1 年，平素服用琥珀酸美托洛爾緩釋片?；颊咴V自覺心悸、胸悶明顯，無胸痛；偶有咳嗽，痰白色少，自覺咽喉異物感，咽喉無干癢、疼痛感，無頭昏、頭痛，無眼前黑曚、暈厥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢水腫。太陽穴脹痛。口干口苦，胃口一般，睡眠欠佳、多夢(mèng)；自覺精神尚可，但身軟乏力。舌暗紅，苔薄膩，脈沉細(xì)結(jié)代。既往有高血壓病、心肌炎、慢性胃炎病史。LMP：2021年11月10日至11 月16 日，月經(jīng)量適中，顏色鮮紅，夾有少許血塊，無明顯痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：心悸（氣虛血瘀證）。西醫(yī)診斷：甲亢性心臟?。ㄐ穆墒С＃Ｖ我艘鏆饣钛?、養(yǎng)心安神。采用甲心方加減：生曬參15 g（先煎），桂枝10 g，干姜10 g，麥冬15 g，生地黃15 g，川牛膝30 g，阿膠5g（烊化），當(dāng)歸10 g，山茱萸肉30 g，瓜蔞皮15 g，浙貝母15 g，京半夏10 g，山慈菇15 g，夏枯草15 g，酒黃連5 g，北柴胡6 g，茯神30 g，益母草30 g，赤芍15 g，郁金15 g，石菖蒲15 g，炙甘草15 g。7劑，日3服，溫服之，一次用量約150 mL。

按語：此患者中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證，治宜益氣活血、養(yǎng)心安神。方中炙甘草、生地黃、生曬參、麥冬、阿膠益氣養(yǎng)陰；當(dāng)歸、赤芍、益母草活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血?；颊咝募?、胸悶，脈沉結(jié)代，予桂枝、干姜溫通心陽。瓜蔞皮、薤白、半夏3 藥通胸中之陽，疏郁閉之氣，兼以化痰。舌暗紅，苔薄膩，提示濕熱之象，故予黃連清熱燥濕。茯神、石菖蒲安神助眠。本病在治療全過程不忘疏肝行氣［16］，予柴胡、郁金之類。山茱萸肉補(bǔ)益固脫，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，山茱萸肉可以作用在機(jī)體免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等多個(gè)方面，具有保護(hù)心肌、抗氧化、抗炎、保護(hù)肝臟等多種藥理作用［17］。二診時(shí)，患者訴服藥后心悸、胸悶不適較前緩解，繼續(xù)予前方加減服之。

4 結(jié) 語

甲亢性心臟病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的危重癥之一，心臟結(jié)構(gòu)和功能損傷是甲亢最嚴(yán)重的靶器官損害，臨床癥狀明顯，影響患者生活質(zhì)量，危重患者死亡率亦較高［18-19］。臨床實(shí)踐和研究證明，中西醫(yī)結(jié)合方案是治療該病的優(yōu)化方案，中醫(yī)藥在治療癭病及相關(guān)變證方面有著豐富的經(jīng)典論述和較好的臨床療效。筆者在繼承既往名家名師學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了癭病-心悸-心衰的病機(jī)模型，以氣滯、痰阻和瘀血3 種病理產(chǎn)物將三者緊密聯(lián)系起來，結(jié)合貫穿疾病始終的氣血陰陽虧虛，形成了甲亢性心臟病的理論邏輯框架。在中醫(yī)藥治療上，筆者認(rèn)為要注重起于肝、重在肝和心，兼顧肺脾腎的原則，以一體兩翼作為臨床治療原則，突出癭病的糾正，強(qiáng)化心悸和心衰的防治。此外，還需特別注重疾病的調(diào)護(hù)。一是注意情緒管理，加強(qiáng)情緒疏導(dǎo)，住處應(yīng)保持安靜，有利于肝氣的疏發(fā)；二是應(yīng)注意避風(fēng)寒，避免受涼引發(fā)心悸、心衰；三是要注意飲食調(diào)護(hù)，清淡飲食，保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分?jǐn)z入，做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”。