重構(gòu)本草
——黃藥子

胡詩宛，沈夢(mèng)菲，林 潼，周 凌，金籽杉，張 偉，3*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院代謝病研究所，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000）

黃藥子（air potato）為薯蕷科植物黃獨(dú)Dioscorea bulbiferaL.的干燥塊莖，又名黃獨(dú)、零余薯、黃藥根等，其生長適應(yīng)性強(qiáng)，既喜陰濕，又需陽光充足之地，在海拔幾十米至2 000 米的高山地區(qū)都能生長，多生于河谷邊、山谷陰溝或雜木林邊緣。主產(chǎn)于湖北、湖南、江蘇等地。本文前期廣泛搜集了有關(guān)黃藥子的古籍記載、現(xiàn)代藥理研究和臨床醫(yī)家用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，隨后由包含中醫(yī)藥臨床和基礎(chǔ)研究領(lǐng)域共同組成的64 位專家學(xué)者（其中高級(jí)職稱50名、中級(jí)職稱10名、初級(jí)職稱4名），共同針對(duì)黃藥子的“癥靶”及“標(biāo)靶”相關(guān)建議進(jìn)行詳細(xì)的問卷調(diào)查，最終組織5 名中醫(yī)藥領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)臨床醫(yī)家以專家訪談的形式，深入探討態(tài)靶辨治理論指導(dǎo)下黃藥子的應(yīng)用要點(diǎn)，總結(jié)提煉黃藥子的臨床應(yīng)用之標(biāo)靶，以期為提升中醫(yī)臨床療效提供參考價(jià)值。

1 傳統(tǒng)本草論述

黃藥子味苦，性寒，有小毒，歸肝、心經(jīng)。由于其味苦性寒，《本草綱目》稱其可“涼血降火，消癭解毒”[1]，故能治療瘡癰、腫毒等，尤其是針對(duì)癭疾效佳。黃藥子療癭病始載于孫思邈《千金月令》：“療患忽生癭疾三年者極妙方，右用萬州黃藥子半斤，緊重者為上”[2]。其亦有毒性，久服可致不良反應(yīng)，如《本草圖經(jīng)》中“黃藥根”條目記載了黃藥子當(dāng)以酒制：“經(jīng)三五日后，常把鏡自照，覺消即停飲，不爾便令人項(xiàng)細(xì)也”[3]，強(qiáng)調(diào)了服藥應(yīng)中病即止，不可過服?！侗静萁?jīng)疏》云“藥子之類，只可外敷”[4]，《本草匯言》言“古人于外科，血證兩方嘗用。今人不復(fù)用者，因久服有脫發(fā)之虞，知其為涼血、散血明矣”[5]，強(qiáng)調(diào)了黃藥子內(nèi)服不宜久服，否則涼血、散血之力太過易致不良反應(yīng)。

2 重構(gòu)現(xiàn)代本草

2.1 標(biāo)靶

2.1.1 甲狀腺腫物 指甲狀腺良性腫瘤，如甲狀腺結(jié)節(jié)、囊腫、腺瘤等，臨床表現(xiàn)可伴有頸部局部肉眼腫物、突出皮膚，或是整個(gè)頸部腫大，或僅甲狀腺超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)或囊腫或腺瘤等腫物。名中醫(yī)姜兆俊自擬消癭湯治療甲狀腺腺瘤，方中黃藥子、昆布、海藻、夏枯草為治癭要藥，尤以黃藥子治缺碘性甲狀腺腺瘤效好，用量4.5 ～9 g 為宜[6]。名中醫(yī)盛燦若以“黃藥子-燙水蛭”作為痰瘀互結(jié)之Ⅲ度單純性甲狀腺腫大常用藥對(duì)，二者相伍可增化痰逐瘀、散結(jié)消癭之功[7]。RCT 臨床試驗(yàn)表明，黃藥子湯（15 g 黃藥子為君藥）可在短期內(nèi)縮小甲狀腺結(jié)節(jié)，且不影響體內(nèi)甲狀腺素正常水平[8]。此外，黃藥子還是中醫(yī)臨床治療甲狀腺癌的常用藥物[9]，名老中醫(yī)陳如泉治療甲狀腺癌術(shù)后癌毒殘留者，多配伍黃藥子以防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[10]。

2.1.2 高甲狀腺激素和低促甲狀腺激素 當(dāng)病理狀態(tài)下，甲狀腺腺體持續(xù)合成和分泌過多甲狀腺激素可引起甲狀腺功能亢進(jìn)，可見甲狀腺激素升高，其包括甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）均可升高；此外，促甲狀腺激素下降。臨床癥狀表現(xiàn)為怕熱多汗，心慌手抖，多食易饑，情緒急躁等。仝小林院士視黃藥子為調(diào)節(jié)甲狀腺功能的特效靶藥，已有多例臨床報(bào)道證實(shí)其可改善或恢復(fù)甲狀腺激素及促甲狀腺激素水平[11-12]。國醫(yī)大師徐經(jīng)世視黃藥子配伍夏枯草為清肝瀉火散結(jié)法要藥，臨床證實(shí)其能有效恢復(fù)甲狀腺激素水平[13]。此外，針對(duì)甲亢相關(guān)性突眼，燕樹勛以黃藥子作為引經(jīng)之藥，臨床研究證實(shí)自擬瀉火平突散（黃藥子9 g）能顯著改善相關(guān)癥狀[14]。

2.2 現(xiàn)代藥理研究 黃藥子的碘含量為適宜水平[15]，故可“消癭”與“平亢”并舉[16]。除補(bǔ)碘以外，黃藥子中富含的薯蕷皂苷元通過抑制體內(nèi)甲狀腺細(xì)胞增殖，減輕毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves ?。?，并呈劑量依賴性下調(diào)血清TGAb、TRAb 和TPOAb 水平，降低T3、T4、FT3、FT4 水平，提高 TSH 水平[17-18]，并通過促甲狀腺濾泡細(xì)胞凋亡和抑制甲狀腺免疫炎癥反應(yīng)，改善甲亢癥狀[19]。黃藥子在抗腫瘤方面，黃獨(dú)素B 以劑量和時(shí)間依賴性促胃癌細(xì)胞凋亡，但不影響肝臟細(xì)胞[20-21]；能明顯下調(diào)人甲狀腺癌相關(guān)蛋白表達(dá)[22]；黃藥子醇提物可抑制白血病CEM細(xì)胞生長及促凋亡[23]。黃藥子還具有一定抗炎作用[24]。

2.3 臨床常用劑量 近現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用黃藥子入中藥湯劑口服的用量一般為6 ～15 g。根據(jù)疾病、證型、癥狀的不同選擇最佳用量與配伍?？紤]其肝毒性，不少醫(yī)家選擇外用適量，臨床可根據(jù)不同外用劑型及不同類型甲狀腺疾病而確定，如治療彌漫性甲狀腺腫時(shí)，將以20 g 黃藥子為君藥的自擬黃藥消腫湯與麻油混合后煎制成藥膏，敷于甲狀腺腫大的區(qū)域（每日用藥時(shí)間為21 時(shí)至次日7 時(shí)），并配合局部針刺治療，可有效縮小甲狀腺體積[25]；黃藥子單藥外敷治療良性單純性甲狀腺結(jié)節(jié)，可將黃藥子研磨制成粉末，涂抹在專用膠貼中間，制成貼劑（4 cm×4 cm），貼敷在患者頸部腫大的結(jié)節(jié)部位，每次用藥4～6 h，每日換藥1次，臨床效果好且未見肝腎功能損害[26]。

2.4 臨床安全應(yīng)用注意事項(xiàng) 藥理研究[27]表明，黃藥子具有肝、腎毒性，臨床不良反應(yīng)報(bào)道以肝毒性為常見?，F(xiàn)代研究證實(shí)，黃獨(dú)素B 是黃藥子引起肝損傷的主要毒性成分[28]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，黃藥子肝毒性與用藥劑量、用藥時(shí)間呈正相關(guān)[29]，既往報(bào)道曾有患者服用黃藥子水煎劑15 g/d，連續(xù)6 d 后即出現(xiàn)肝損傷癥狀及肝臟指標(biāo)異常[30]。臨床不良反應(yīng)報(bào)道以肝毒性為常見，且其對(duì)肝組織的損害在短時(shí)間內(nèi)即可表現(xiàn)出來，而對(duì)腎組織的損害需相對(duì)較長的時(shí)間后出現(xiàn)[31]，其肝毒性可表現(xiàn)為食欲不振、厭油膩、惡心嘔吐等癥狀，伴肝功能異常，進(jìn)一步可引發(fā)黃疸、肝腫大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性肝炎、肝昏迷。

仝小林院士臨床使用黃藥子劑量為 9 ～15 g，強(qiáng)調(diào)首次使用不超過15 g，且肝功能異常者需謹(jǐn)慎使用或暫不使用，使用時(shí)需注重配伍“保肝”靶藥，如茵陳、五味子、赤芍等[11]，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究可進(jìn)一步證實(shí)，五味子可改善肝臟指數(shù)和轉(zhuǎn)氨酶水平，有效緩解肝腎病理損傷[32]；在服藥期間，首次服用黃藥子者需在服藥7 d 后復(fù)查肝功能，若出現(xiàn)肝功能異常者，應(yīng)及時(shí)減量或停藥[33]；如未見明顯異常，后續(xù)服藥期間仍需定期復(fù)查肝功能。朱良爭常配伍9 g 當(dāng)歸以減輕肝毒性[34]；燕樹勛多配伍黃芩、黃柏、當(dāng)歸、甘草以減毒[14]，如配伍當(dāng)歸可顯著降低ALT、AST 和ALP水平，逆轉(zhuǎn)肝臟組織形態(tài)學(xué)病理變化[35]，且黃藥子與當(dāng)歸劑量1:2 時(shí)減毒效果最佳[36]；又如黃藥子與黃芩、黃柏按照1:2:2 的比例進(jìn)行配伍后減毒最佳，且三者合用比單獨(dú)配伍其中一種的減毒效果更顯著[37]。10%白芍藥汁炙（130 ℃炮制11 min）黃藥子各炮制品均可不同程度降低黃獨(dú)素B 含量，并改善肝損傷[38]；在炮制減毒方面，酒炙黃藥子可能僅“存性”而無顯著“減毒”作用，還需進(jìn)一步研究證實(shí)[39]。還有研究[40]發(fā)現(xiàn)，綠豆汁炙法可能通過抑制肝臟的鐵死亡，從而緩解黃藥子導(dǎo)致的肝毒性。

3 小結(jié)

本文在態(tài)靶辨治的理論指導(dǎo)下，基于臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，梳理古籍文獻(xiàn)與現(xiàn)代研究成果，結(jié)合64 位專家問卷調(diào)研以及5 位專家訪談的基礎(chǔ)上，緊緊圍繞該藥的臨床應(yīng)用要點(diǎn)，總結(jié)提煉出黃藥子的標(biāo)靶。綜合上述專家的集體意見，我們歸納出黃藥子的標(biāo)靶為甲狀腺腫物，高甲狀腺激素和低促甲狀腺激素。根據(jù)現(xiàn)代毒理研究示黃藥子具有肝腎毒性，其中黃獨(dú)素B 是其毒性的主要成分。因此，在臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)與使用注意事項(xiàng)中，建議黃藥子的煎服劑量一般控制在6 ～15 g，由于其肝毒性顯著且存在劑量、時(shí)間依賴性，使用時(shí)需配伍減毒藥物如五味子、當(dāng)歸、白芍等，服藥期間需定期復(fù)查肝腎功能，做到中病即減或中病即止。