帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛中醫(yī)病機(jī)及治療的研究進(jìn)展

王 珂，張雪竹*

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300380；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380）

帶狀皰疹是由長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘——帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病[1]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為皮損 完全治愈后持續(xù)1 個(gè)月及以上的劇烈疼痛及感覺(jué)異常[2-3]。帶狀皰疹愈合后引發(fā)PHN 的概率為9%～34%[4]，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高[5]。目前西醫(yī)對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制尚不能解釋清楚，治療一般選用鈣通道調(diào)節(jié)劑、三環(huán)類抗抑郁藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥、受體拮抗劑及交感神經(jīng)阻滯等，但療效并不確切。

中醫(yī)對(duì)于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療效果顯而易見(jiàn)，但當(dāng)代各醫(yī)家對(duì)此病病機(jī)的看法各執(zhí)一詞。明確本病的中醫(yī)病機(jī)是提高中醫(yī)治療水平的關(guān)鍵與核心；鑒于過(guò)去對(duì)于PHN 病因病機(jī)概括的整理不夠詳盡，現(xiàn)對(duì)PHN 主要的幾類病因病機(jī)進(jìn)行闡述總結(jié)，以為臨床提供診療思路。

1 實(shí)證

1.1 郁火致痛 帶狀皰疹是因外感風(fēng)熱火毒之邪，或內(nèi)傷因素，包括七情內(nèi)傷、痰飲、瘀血、宿食停積等郁久化熱，火性炎上，濕熱之毒形成外達(dá)趨勢(shì)，造成肌膚營(yíng)衛(wèi)壅滯，毒熱互結(jié)，郁蒸肌膚而致紅腫發(fā)皰。帶狀皰疹消退后，郁熱未解，結(jié)聚滯留于表皮不能發(fā)越，導(dǎo)致皮膚氣血澀滯不暢，經(jīng)絡(luò)阻遏不通，不通則痛，遺留帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》中曰：“郁之甚者，治之奈何? 岐伯曰： 木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了火郁病癥順火性而向外發(fā)之的治療原則。林國(guó)華認(rèn)為，運(yùn)用火針火性炎上，與火毒性情相近，針刺進(jìn)入熱毒深處，同氣相求，體內(nèi)火毒隨火針拔出體外，毒邪外散，內(nèi)外通徹而愈； 同時(shí)，火針相當(dāng)于外部的太陽(yáng)，能夠溫通氣血經(jīng)絡(luò)，升提陽(yáng)氣，扶助體內(nèi)陽(yáng)氣攻邪外出[6]。唐偉等[7]認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是邪熱留存于肌表，營(yíng)衛(wèi)不通，經(jīng)氣阻滯，郁而化火，導(dǎo)致灼燒疼痛，結(jié)合火郁發(fā)之的原理運(yùn)用刺絡(luò)拔罐配伍中藥升降散和四逆散，唐偉認(rèn)為刺絡(luò)放血拔罐相當(dāng)于發(fā)汗透郁，適用于不能發(fā)汗的火郁證，是火郁發(fā)之的治療方法之一，升降散合四逆散運(yùn)行氣機(jī)，活血通絡(luò)，透散郁熱，治療效果良好。

1.2 濕熱致痛 肝火旺盛，克于脾土，脾胃虛弱，脾氣不足，水液失運(yùn)，濕困脾陽(yáng)，濕熱交結(jié)，郁積于肌膚，發(fā)為帶狀皰疹。水泡消退后，部分濕熱仍滯留于皮膚，濕性重濁，如油和面，膠著于皮膚，導(dǎo)致皮部經(jīng)絡(luò)不通氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。劉彬等[8]針刺夾脊穴、膽俞、大椎、支溝、陽(yáng)陵泉、曲池、血海、丘墟，以活血化瘀，宣瀉濕熱火毒，以達(dá)“通則不痛”之功。頭面部選翳風(fēng)、太陽(yáng)、頭維，以清化濕熱，軀干部選穴委中、支溝、期門(mén)、足三里，以疏肝利膽，清熱解毒止痛的治療思想，達(dá)到調(diào)和氣血、恢復(fù)正氣以祛除邪氣的目的。四肢部選穴肩井、足臨泣、豐隆、太沖、外丘，以化痰利膽，瀉火解毒，扶正祛邪。配合疏肝活血沖劑疏肝理氣，活血化瘀，治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛有明顯效果。

1.3 瘀血致痛 《內(nèi)經(jīng)知要》所言：“通則不痛，痛則不通?！睅畎捳詈筮z神經(jīng)痛是因各種原因?qū)е陆?jīng)絡(luò)受阻，血瘀氣滯，不通而引發(fā)的疼痛。瘀血凝結(jié)于皮膚形成瘀斑，大部分患者疼痛瘙癢主要存在于瘀斑分布處，所以在治療中運(yùn)用活血化瘀，行氣止痛是有效的。于志國(guó)等[9]運(yùn)用綜合療法梅花針叩刺、刺絡(luò)拔罐、中藥口服取得良好效果。梅花針刺激皮部，促進(jìn)患處氣血運(yùn)行，喚醒自我修復(fù)能力；刺絡(luò)拔罐放血，除去患處瘀滯血液，使經(jīng)氣恢復(fù)暢通；自擬穿山甲蜈蚣止痛散，在失笑散方基礎(chǔ)上加入冰片、當(dāng)歸、紅花、穿山甲、大黃、蜈蚣、全蝎、地龍這類活血散結(jié)，行氣通滯的藥物，整個(gè)治療，從內(nèi)到外，推陳出新，加強(qiáng)通滯，使氣血經(jīng)氣運(yùn)行順暢來(lái)治療疼痛。王軍[10]采用火針治療血瘀型帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，針刺選穴阿是穴以及疼痛同側(cè)相應(yīng)夾脊穴，治療原則：溫通經(jīng)絡(luò)，化瘀止痛?？擅黠@緩解患者疼痛，總有效率達(dá)100%。對(duì)于代表血瘀狀態(tài)細(xì)胞參數(shù)有一定改善作用，對(duì)于即時(shí)緩解疼痛有明顯優(yōu)勢(shì)。

2 虛證

2.1 正氣虛 《素問(wèn)·刺法論》中曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，疾病發(fā)生的根本是因?yàn)檎龤獠蛔?，不能抵抗邪氣，?nèi)外邪氣才會(huì)影響身體，表現(xiàn)出癥狀。所以扶持正氣是治療疾病所必需的治則。張勇等[11]采用梅花針叩刺督脈治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，督脈為“陽(yáng)脈之海”，一身陽(yáng)氣聚集之地，有統(tǒng)領(lǐng)一身陽(yáng)氣的作用。梅花針叩刺刺激督脈可扶助正氣，祛除邪氣，疏通經(jīng)絡(luò)，通絡(luò)止痛。吳金星等[12]認(rèn)為正氣即所謂一團(tuán)陽(yáng)氣，“陽(yáng)化氣，陰成形”陽(yáng)化氣是功能運(yùn)動(dòng)，陰成形是物質(zhì)基礎(chǔ)，陽(yáng)為主導(dǎo)，陰陽(yáng)互根、互用、互相轉(zhuǎn)化，陽(yáng)氣是人體生命活動(dòng)的根本，二者相輔相成，維持著機(jī)體正常狀態(tài)的平衡。陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，足三里又是陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，著膚灸足三里，具補(bǔ)氣、升陽(yáng)、祛邪之效，為養(yǎng)生保健第一要穴?；摼男纬删寞?，化膿的過(guò)程中溫和持續(xù)刺激穴位和機(jī)體，令其邪有出路，隨膿流出而消。既助元?dú)馍l(fā)治本，又治其邪火之標(biāo)，標(biāo)本同治，治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛效果明顯。張青等[13]運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效確切，其作者認(rèn)為本病的根本病機(jī)在于正氣不足，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，故致氣滯血瘀，損傷絡(luò)脈，在治療上以扶正補(bǔ)氣為主，養(yǎng)血活血、通絡(luò)止痛為輔。發(fā)生遺留神經(jīng)痛的患者脈象多沉細(xì)無(wú)力，是氣血兩虛的表現(xiàn)，故標(biāo)本同治，采用益氣固本之法與活血行氣化瘀之法，共達(dá)止痛目的。補(bǔ)中益氣湯具有調(diào)補(bǔ)脾胃，益氣升陽(yáng)的作用，黨參、黃芪入肺脾二經(jīng)，性溫味甘，益氣培元，行血通脈，氣旺而促血行，祛瘀而不傷正。

2.2 陰虛火旺 《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性唬骸罢婊鸺茨I中之陽(yáng)”，“水中有龍，而水不至寒極”。陰火又名相火、虛火，是寄于陰中之火?！秲?nèi)經(jīng)》云：“年過(guò)四十，陰氣自半”發(fā)生PHN 的患者多年老陰血不足，水淺不能藏龍，龍欲飛升，真陽(yáng)欲脫，真陽(yáng)不藏，火欲外浮，發(fā)為帶狀皰疹，治療不及時(shí)遺留后遺神經(jīng)痛。徐永亦等[14]記錄陳雷診治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)。陳雷根據(jù)《易經(jīng)》乾卦象辭，認(rèn)為陰血虛憊，相火妄動(dòng)為PHN 主要病機(jī)，如淵不潛龍，需采用“潛龍入淵”之法。以滋陰養(yǎng)血、疏肝柔肝為治則，方劑選擇一貫煎，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者個(gè)體辨證加減；針刺相應(yīng)夾脊穴、腎俞、肝俞、太沖、太溪、丘墟滋補(bǔ)肝腎，降火入淵，另取局部皮膚色素沉著處，行氣活血，化掉菀陳之血。

2.3 氣陰兩虛 皰疹初期邪毒熾盛，“壯火食氣”后期患者則會(huì)氣虛，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者大多具有易疲勞，做事力不從心的癥狀。加上熱毒傷陰，皰疹期治療時(shí)大量運(yùn)用苦寒之品，苦寒燥濕，損傷陰液，年老陰衰，出現(xiàn)氣陰兩虛，氣陰不能濡養(yǎng)患處，而致不榮則痛。韓曉冰等[15]以虛為本病之根源，立益氣養(yǎng)血扶正之治法，使用八珍湯加減配伍，益氣升陽(yáng)，養(yǎng)血滋陰，經(jīng)脈養(yǎng)復(fù)，瘀滯得除，經(jīng)絡(luò)暢通，疼痛漸除。治療中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，且停止治療后，效果依然穩(wěn)定且逐漸向愈。

3 虛實(shí)夾雜

3.1 氣虛血瘀 蔣香玉等[16]認(rèn)為本病為虛實(shí)夾雜之證，主要與氣機(jī)運(yùn)行有關(guān)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)氣血不通導(dǎo)致疼痛。采用調(diào)氣法，從補(bǔ)氣、行氣、理氣、調(diào)氣等多方面調(diào)暢氣機(jī)，平衡氣血，平衡陰陽(yáng)。選穴足三里、中脘、氣海、關(guān)元培元補(bǔ)氣；合谷、太沖一升一降，平衡氣血陰陽(yáng)；足臨泣、期門(mén)、陽(yáng)陵泉疏肝利膽，通經(jīng)活絡(luò)；外關(guān)、三陰交行氣活血，調(diào)和陰陽(yáng)。另用壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸患處，刺激皮部，活血化瘀?；颊咧委熀骎AS 評(píng)分明顯低于治療前VAS 評(píng)分，總有效率高達(dá)93.6%。王羽儂等[17]認(rèn)為PHN 的發(fā)生病因是正虛為本，毒邪阻絡(luò)為標(biāo)，基本病機(jī)是“正虛毒戀”，治法應(yīng)用益氣解毒，補(bǔ)陽(yáng)還五湯作為張豐川治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的基本中藥方劑。具有補(bǔ)益氣血、活血化瘀之功效，是氣虛血瘀證之良方。另加入解毒藥配合補(bǔ)益正氣來(lái)加強(qiáng)本方解毒、驅(qū)邪外出之力，解毒藥依據(jù)毒邪的性質(zhì)特點(diǎn)或部位特點(diǎn)來(lái)加以選擇，或者小劑量用于毒物以毒攻毒。

3.2 正虛血瘀 張利娟等[18]采用外經(jīng)六治針刺法以調(diào)和臟腑氣血，補(bǔ)益正氣，祛除邪氣。選取相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位，包括：太沖、陽(yáng)陵泉、足三里、血海、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、少府、后溪、尺澤、合谷、太溪、申脈，補(bǔ)虛瀉實(shí)，恢復(fù)臟腑正常功能。該研究檢測(cè)治療前后2 組患者血清T 淋巴細(xì)胞亞群水平，2 組治療后淋巴細(xì)胞亞群水平都高于治療前，但六經(jīng)針刺法治療組治療后淋巴細(xì)胞亞群水平遠(yuǎn)高于局部圍刺對(duì)照組，則表明外治六經(jīng)針刺法可顯著提高PHN 患者T 淋巴細(xì)胞亞群水平，提高患者免疫功能。相田園等[19]記錄名醫(yī)高普運(yùn)用膏方治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，高普認(rèn)為此病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以虛為主。治療上注重扶正固本之外，還要強(qiáng)調(diào)清熱解毒與活血化瘀通絡(luò)止痛并重，標(biāo)本同治，建議患者食用膏方期間注重調(diào)節(jié)飲食、情緒、睡眠，以助于病情恢復(fù)。膏方首重固本培元，根據(jù)患者個(gè)體正氣虛弱的差別進(jìn)行處方用藥，兼以攻邪，常用苦寒藥物清熱解毒涼血消癰；多用藤類、蟲(chóng)類藥物，性善走經(jīng)絡(luò)，行氣血，使阻滯瘀血緩慢運(yùn)行達(dá)到活血化瘀止痛。此類膏方調(diào)整體內(nèi)陰陽(yáng)氣血等方面，使之重新達(dá)到相對(duì)平衡狀態(tài)。

3.3 陰（血）虛血瘀 血瘀與陰虛密切相關(guān)。陰虛是諸多致瘀因素的病理關(guān)鍵，是導(dǎo)致血瘀證的重要病理基礎(chǔ)。韓德雄等[20]在臨床發(fā)現(xiàn)陰血虛證PHN，脈細(xì)數(shù)，舌紅、少苔或無(wú)苔，癥狀表現(xiàn)為白天疼痛不明顯，但夜間痛甚，口苦口干，常規(guī)針刺夾脊穴、阿是穴，加太溪、三陰交、照海等，滋陰生津，增水行舟。有瘀血征象可局部刺絡(luò)放血拔罐，甚至火針強(qiáng)通放血，疼痛固定局部可以用圍刺。段行武[21]認(rèn)為臨床單用活血化瘀法效果難全，更多考慮到患者年老體衰氣陰兩虧、熱病傷陰、前期苦寒之品燥濕等因素加以益陰扶正。以《醫(yī)林改錯(cuò)》里的身痛逐瘀湯配合增液湯加減治療，增液行血，脈絡(luò)通，疼痛治愈，效果明顯。

4 討論

帶狀皰疹在中醫(yī)學(xué)中稱為“蛇串瘡”“纏腰火丹”“甑帶瘡”等?！锻饪拼蟪伞分性唬骸袄p腰火丹，一名火帶瘡，初生于腰，紫赤如疹，或起水皰，痛如火燎，由心腎不交，肝火內(nèi)熾，流入膀胱而纏帶作也……”?！吨T病源候論》中曰：“甑帶瘡者，繞腰生，此亦風(fēng)濕搏于血?dú)馑?，狀如甑帶，因此為名”等。病因病機(jī)論述較多，未出現(xiàn)一致見(jiàn)解。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛在中醫(yī)古籍上面沒(méi)有明確記載，大多認(rèn)為其屬于“痹證”范疇，中醫(yī)學(xué)把疼痛的病因病機(jī)分成兩大類：不通則痛、不榮則痛?；蚋斡艋?，或感受毒邪，或濕熱搏結(jié)，或氣滯血瘀等各種病因?qū)е旅}絡(luò)不通，經(jīng)脈阻滯，氣血運(yùn)行不暢而形成不通則痛，痛處拒按；病久正氣不足，氣血陰陽(yáng)虧虛，血虛不能濡養(yǎng)，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，局部肌膚失養(yǎng)引發(fā)的“不榮則痛”，壓之痛感稍減。導(dǎo)致帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的根本病因形形色色，明確本病的中醫(yī)病因病機(jī)是提高中醫(yī)治療水平的關(guān)鍵。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛各有見(jiàn)解，實(shí)證、虛證或虛實(shí)夾雜證，著手點(diǎn)不同，止痛效果卻能一致?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中曰：“治病必求于本”，最重要的是醫(yī)者四診合參找準(zhǔn)患者疼痛的根本病因，對(duì)癥治療，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，菀陳則除之，虛實(shí)夾雜補(bǔ)瀉兼施，才能有效且快速止痛。

本文總結(jié)近幾年對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛病因病機(jī)理解的分類以及各醫(yī)家相應(yīng)的治療，療效確切，不僅體現(xiàn)中醫(yī)治病辨證，以證治之的思想，還發(fā)揮了中醫(yī)治療本病的特別優(yōu)勢(shì)。但中醫(yī)藥治療本病的臨床研究尚待完善，同一種證型，不同的治療方法之間卻難以比較，不能對(duì)一種證型選用一類全面且高效的治療方法，提高中醫(yī)對(duì)本病的治療水平也是本研究待努力的方向。