《金匱要略》之針藥并用臨證探微

陳紅秀，王宏燁，孟祥宇，李 鐵

（長春中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，長春 130117）

《金匱要略》是東漢末年張仲景原著《傷寒雜病論》經(jīng)后人整理的雜病部分輯要。張仲景創(chuàng)立六經(jīng)辨證，在精研方藥的同時，善于針灸，注重針藥結(jié)合?！督饏T要略方論》[1]全書分三卷，共計25 篇，40 多種病癥，所載針灸相關(guān)條文散見于12 篇，共計17 條，盡管條文相對較少，但內(nèi)涵豐富，仍值得深入探討。本文期望從針藥結(jié)合角度探尋《金匱要略》中針、灸、藥的有關(guān)學術(shù)思想，闡發(fā)針藥結(jié)合之理，淺述于下，以求同道指正。

1 欲行針藥，首辨陰陽

仲景六經(jīng)辨證強調(diào)脈診辨陰陽的重要性，在辨證用藥的同時，也辨證用針?！秼D人雜病脈證并治第二十二》云：“三十六病，千變?nèi)f端，審脈陰陽，虛實弦緊，行其針藥，轉(zhuǎn)危為安。其雖病同，脈各異源，子當辨記，勿謂不然”，指出疾病千變?nèi)f化，臨證時要憑脈辨證，審查陰陽虛實，即便疾病相同，但脈象各異，仍應以脈為先，辨脈以明陰陽，之后再采用針灸或藥物或針藥結(jié)合等方法，使病情轉(zhuǎn)危為安。這是婦人治病的總則，筆者認為此處亦是雜病的治則，運用針藥治病的治則，即中藥、針灸須建立在辨脈的基礎(chǔ)上，以陰陽為總綱，這是針藥運用的前提。

2 針藥臨辨，脈證合參

2.1 臨證辨脈——脈象各異，針藥分治 仲景重視脈診，在辨證過程中，以脈象為依據(jù)，辨別疾病的寒熱、表里、輕重程度[2]，靈活選用針灸或中藥之法，具體見于瘧病和血痹病。

《瘧病脈證并治第四》，仲景言，瘧病多見弦脈，然而根據(jù)表里寒熱之別，有弦數(shù)、弦遲、弦緊、浮大等，不同的脈象采用的治療措施略有不同。其中，“弦緊者可發(fā)汗、針灸也……”，弦緊表明了病機變化，弦為本脈，緊主收引，為風傷于表致腠理閉塞，且兼有表證，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》有“夫痎瘧皆生于風”之論[3]，仲景這里指出瘧病見弦緊脈可以采用針灸或發(fā)汗，即針灸與發(fā)汗的機制和效果一致，提示針灸具有發(fā)汗之功，可以祛風散寒。至于溫瘧，表現(xiàn)為熱多寒少，“其脈如平，身無寒但熱……白虎加桂枝湯主之”，此處是熱邪久伏，里熱熾盛，脈如平當為弦數(shù)，“骨節(jié)疼煩”知兼有表邪外束[4]，宜清解為主，解肌為輔，用白虎加桂枝湯。同為瘧病，脈象不同，病機有別，仲景采用針藥分治。關(guān)于針灸治療瘧病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有充分的發(fā)揮，對于臟腑瘧、六經(jīng)瘧、瘧病發(fā)熱等采用針刺放血之法[5]，為針灸刺血療法在急癥中應用的發(fā)展。

血痹病，為機體脾腎不足，感受外邪，血脈運行不暢而致，有輕癥和重癥之別，治療也有針、藥之分。對于血痹輕癥，仲景寫道：“但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和，緊去則愈”。脈微澀，寸口、關(guān)上小緊，為陽氣不足，外感風寒，血與風寒搏擊于內(nèi)，血運受阻，陽氣閉塞，宜針灸治之，通調(diào)氣血，引動陽氣，溫通經(jīng)脈，令脈和而愈。對于血痹重癥，“陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊……黃芪桂枝五物湯”，從脈象來看，此時機體正氣進一步受損而虛弱，外邪深重，《金匱要略論注》云： “此即桂枝湯去草加芪也，立法之意，重在引陽，故嫌甘草之緩小。若黃芪之強有力耳”，表明血痹重癥，當以藥物補充振奮陽氣，針灸之力略顯單薄。承淡安曾指出，針術(shù)“但在體力未至十分衰弱時有效……及體力已衰， 針術(shù)即不發(fā)生效用”[6]，黃芪加桂枝湯治療血痹病就說明此時機體正氣已衰，針灸施治已無效用或效用不大，當中藥以補陽。這里，同為血痹病，脈象各異，病情輕重不同，輕證用針灸有引陽氣之功，重證用中藥以補虛。

2.2 臨證辨經(jīng)——經(jīng)脈損傷，針灸通之 《金匱要略》之趺蹶病是針灸辨經(jīng)施治的應用，針灸臨床以經(jīng)絡(luò)理論為指導，以經(jīng)絡(luò)理論為核心，通過經(jīng)脈循行路徑，突顯出辨部診療的特色[7]，根據(jù)病變局部或遠端而施以針灸之法，可以疏通經(jīng)絡(luò)、利于氣血恢復。

《趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》：“師曰：病趺蹶，其人但能前，不能卻，刺腨入二寸，此太陽經(jīng)傷也”。仲景認為趺蹶病，乃太陽經(jīng)所傷，出現(xiàn)行動不利，腳背僵直，僅能向前不能后退的臨床表現(xiàn)。太陽經(jīng)脈行于身后，經(jīng)脈或經(jīng)筋受損則出現(xiàn)牽引受限、拘急痙攣之狀。《靈樞·寒熱篇》：“腓者，腨也”。腨，指脛骨后的肉，即小腿后方腓腸肌和比目魚肌。有研究認為“腨”約在承筋、承山、飛揚等穴位處[8-9]，結(jié)合意象思維[10]、腧穴主治、現(xiàn)代解剖特點，承山以承筋之凸，承山巔之勢，位于肌腹之間，故現(xiàn)多指承山[11]，此穴屬足太陽膀胱經(jīng)，所屬經(jīng)脈主筋所生病，針刺此處可以疏通太陽經(jīng)氣，恢復氣血功能，經(jīng)脈得養(yǎng)，則經(jīng)筋得利。“二寸”表明了針刺的深度，此處肌肉豐厚，適宜深刺。

2.3 臨證辨證——實證熱癥，針灸瀉之 針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的重要組成部分，自然也離不開辨證論治?！督饏T要略》中針灸辨證體現(xiàn)在婦人病篇的熱入血室證，無論是婦人傷胎還是中風，凡熱入血室，表現(xiàn)為實證、熱證，均可采用針刺之法以瀉實熱。

《婦人妊娠病脈證并治第二十》中曰：“婦人傷胎，懷身腹?jié)M，不得小便，……此心氣實，當刺瀉勞宮及關(guān)元，小便微利則愈”。妊娠七月，當太陰肺脈滋養(yǎng)之時，心氣實，心火乘肺金，肺失宣降，通調(diào)水道功能受損，水液運行失調(diào)，致小便不利，宜刺勞宮及關(guān)元，瀉心火通利小便。勞宮為心包經(jīng)滎穴，可瀉心之實熱，關(guān)元為小腸募穴，能引心火下行，利小便，二穴相配，滎募相合，亦有表里經(jīng)配穴之意。然懷胎者，腹部本不宜針刺，此處為急則治其標，體現(xiàn)了“有故無殞”的學術(shù)思想，謹慎掌握針刺方向及深度，在辨證準確的情況下，適時采用針灸治療。

《婦人雜病脈證并治第二十二》中曰：“婦人中風，……此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之?！奔啊瓣柮鞑。藶闊崛胙?，但頭汗出，當刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出者愈”。熱入血室證，見于婦人中風或陽明病，前者正值經(jīng)期，機體處于較虛弱的狀態(tài)，外感熱邪乘虛侵入血室，后者則是里熱熾盛，熱邪迫入血室。血室通常認為是子宮，故而熱入血室證是婦人特有疾病之一，血室與沖任、肝經(jīng)密切相關(guān)，肝經(jīng)受瘀熱阻擾，表現(xiàn)肝實熱證，如寒熱往來如瘧，胸脅滿痛，下血譫語等。當刺期門，期門為肝經(jīng)募穴，是十二經(jīng)脈氣血輸注的最后一個腧穴，是經(jīng)氣入里之處所，針刺期門可以瀉肝經(jīng)實證、清瘀熱，調(diào)肝血。結(jié)合《傷寒論》，發(fā)現(xiàn)單穴期門主治疾病甚廣，凡辨證屬肝乘脾證、肝乘肺證、太少并病、熱入血室者[12]，均可取之，且此一穴即可。

3 針藥法變，雜合以治

《金匱要略》所論針灸條文中有以針之，以灸之，針灸之，或藥灸之、針灸藥并施之。在此，提示臨床要結(jié)合病人病情、實際情況選用適合的治療方法。針、灸、藥作為治病干預措施，各有所長，臨證時要謹守病機，靈活應用，遵圣人“雜合以治，各得其所宜”之法。

3.1 單一針刺 針刺可謂是《金匱要略》針灸主要治法之一，主要用于實證、熱證，經(jīng)絡(luò)不通之證。如趺蹶病中“刺腨入二寸”，婦人傷胎中“刺瀉勞宮及關(guān)元”，熱入血室證中“刺期門”，均是采用單純針刺以治療。除此，在血痹病輕癥中，因機體正氣尚充，單獨使用針刺可以激發(fā)經(jīng)氣，引動陽氣以驅(qū)邪外出，體現(xiàn)了針刺作用的實質(zhì)是啟動、促進和調(diào)整。

3.2 單純灸法 仲景以灸法起沉疴，溫壯陽，急回陽，多用于治療危急重癥[13]，《嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫……”，是指因下利而致陽脫，手足厥冷，急用艾灸以回陽救逆，振奮陽氣。

3.3 針刺非灸 關(guān)于瘧病篇中“弦緊者可發(fā)汗、針灸也”，吳蕾等[14]認為此處為針灸并用，筆者存疑。有關(guān)針灸汗法的記載始于《內(nèi)經(jīng)》，詳盡于宋，豐富于宋以后[15]?！秱摗份d“太陽病，初服桂枝湯， 反煩不解者， 先刺風池、風府”，指出針刺具有發(fā)汗解表的作用。仲景喜用艾灸治療少陰病、厥陰病，為陽衰、陽脫重癥，因此，筆者以為此處針灸為針刺。當然，現(xiàn)代研究[16]表明艾灸的溫熱刺激產(chǎn)生的溫通效果可以開腠理，祛表邪，同樣有發(fā)汗的作用。故結(jié)合現(xiàn)代臨床來看，針刺、艾灸或針灸并舉皆可。

3.4 灸藥并用 《金匱要略》中灸藥并用的經(jīng)典條文是奔豚病篇的記載，《奔豚氣病脈證治第八》：“必發(fā)奔豚，……灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之”。由于誤治，寒邪之氣入里，氣機逆亂，出現(xiàn)氣從少腹上沖于心，治療用艾灸以溫心陽、驅(qū)寒邪，防止邪氣深入，湯藥以降沖逆之氣，灸藥相合，各有發(fā)揮，具有協(xié)同增效之功，體現(xiàn)了內(nèi)外合治之法。

《雜療方第二十三》中曰：“救卒死而張口反折者方，灸手足兩爪后，十四壯了，飲以五毒諸膏散”?！熬茸渌蓝闹皇?、矢便者方，馬屎一升，水三斗，煮取二斗 ，以洗之。又取牛洞稀糞也一升，溫酒灌口中。灸心下一寸、臍上三寸、臍下四寸 ，各一百壯，差”?！队喺倬叭珪饏T要略注》注解此為陰厥臟病，可灸任脈穴鳩尾、建里、中極各一百壯，灸法具有回陽固脫之效，可用于急證、陰盛陽竭脫證。此處亦是灸藥并施之法，然前者是先灸后藥，后者是先藥后灸，啟示在雜合以治的同時，要注重各治法的先后順序，明確治法施治的時機，以求達到最大療效。

3.5 棄針從藥 寒疝，在《金匱要略》中的發(fā)病既有正虛內(nèi)寒又有外寒內(nèi)侵，屬于正虛邪盛，邪正交爭[17]，病情較重，“灸刺諸藥不能治”，既表明針、灸、藥對于寒疝病皆可運用，又指出各法也存在局限性，那么該如何治療呢？“抵當烏頭桂枝湯主之”，用烏頭散凝聚之陰寒，溫陽止痛。這對醫(yī)者臨床的啟示是要清晰的認識到疾病中各治法的合理應用，善于及時尋求有效的治療措施，而不是一味的固執(zhí)己見或厚此薄彼。

4 針灸誤治，灸藥予之

針灸禁忌證一直是針灸臨床必須高度重視的問題之一。《金匱要略》中多次提到關(guān)于針灸應用的慎宜事項。如《痙濕暍病脈證第二》中曰：“太陽中暍，……若發(fā)其汗，則其惡寒甚；加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚”。本就困擾于陽熱之邪，再加溫針無異于火上澆油，更加助長熱邪。又“痙病有灸瘡，難治”，指出痙病本為津血虧虛所致，如若艾灸甚至形成灸瘡，則會加重陰液耗傷，此為難治也。“濕家，身煩疼……慎不可以火攻之”，寒濕為患，慎用火攻，一則汗瀉恐傷陰之弊，一則恐濕熱內(nèi)結(jié)，欲生他變?！侗茧鄽獠∶}證治第八》：“發(fā)汗后，燒針令其汗……必發(fā)奔豚”。汗后再汗，腠理開，陽氣瀉，寒邪侵襲，發(fā)為奔豚?！饵S疸病脈證并治第十五》：“病黃疸，……火劫其汗，兩熱所得，然黃家所得，從濕得之”。里熱熾盛，然復以火劫之，以熱遇熱，兩熱相得，熱勢猶增。

火攻、火劫、溫針、燒針在這里均是以溫熱刺激失衡的機體，產(chǎn)生誤治或變證。總結(jié)《金匱要略》中慎用溫針、燒針、艾灸及其他火療法的情況有以下幾點：1）表證防引邪入里；2）陽證、熱證防熱盛耗傷津液；3）陰津虧虛防加重傷津之弊；4）濕證防與熱結(jié)變生他病。然而，針灸雖有禁忌癥，但并非教條，誤治之后，仍有補救之法。如奔豚氣病因燒針后感寒而發(fā)作，治療時仍使用艾灸，其目的是溫陽散寒，阻斷寒邪入里。再比如濕熱內(nèi)盛，火劫發(fā)汗致熱勢劇增，表現(xiàn)為熱重于濕的黃疸病，治以茵陳蒿湯以清熱利濕。萬法不離其宗，明禁忌，慎誤治，旦法變，理常在，藥灸之。

5 小結(jié)

《金匱要略》中有關(guān)針灸、針藥結(jié)合的條文雖較少，但通過分析總結(jié)，仍可窺見仲景相關(guān)針藥結(jié)合的學術(shù)思想，涵蓋了欲行針藥，首辨陰陽的指導原則；脈證合參，辨脈、辨經(jīng)、辨證論治的臨辨方法；針、灸、藥雜合以治的治療措施；以及針灸誤治，灸藥補之的防變之法，形成了較為全面的針藥辨治體系，對針藥結(jié)合的理論與臨床運用具有重要指導意義。