白頭翁湯對潰瘍性結(jié)腸炎腸黏膜屏障作用機制

謝晶日，郭 輝

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重為臨床主要表現(xiàn)的慢性非特異性炎癥，病變于直腸、乙狀結(jié)腸、甚至累及整個結(jié)腸。對于UC 的發(fā)病原因及機制尚無明確定論，現(xiàn)在普遍認(rèn)為其發(fā)病與家族遺傳、社會環(huán)境、心理壓力等綜合因素作用下腸道菌群紊亂，腸黏膜生物屏障受損，進(jìn)一步導(dǎo)致機械屏障與化學(xué)屏障破壞，腸黏膜通透性由此增高，導(dǎo)致免疫屏障紊亂，最終加重腸道菌群紊亂形成閉合環(huán)路促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。近年來，我國乃至全世界潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率不斷上升[2-3]，且有相關(guān)研究表明潰瘍性結(jié)腸炎與直腸癌發(fā)病率相關(guān)[4-5]。加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前治療本病手段較為局限，同時存在不良反應(yīng)大，療效難以維持，患者病情極易反復(fù)，易產(chǎn)生激素依賴等諸多問題。因此發(fā)掘新的治療方法，彌補現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療弊端，改變UC 治療現(xiàn)狀極為關(guān)鍵。中醫(yī)藥作為中醫(yī)學(xué)的瑰寶，擁有獨特的診療方式，特別是中醫(yī)“治未病”的養(yǎng)生保健思想已有上千年的歷史沉淀與臨床實踐，擁有較為完善的理論實踐體系，具有強大的可挖掘力，有望在未來為UC 的治療開辟新的局面，提供更多的治療方法與途徑，甚至從根本上減少UC 發(fā)病率。

根據(jù)UC 的癥狀，歷代醫(yī)家將其歸于“泄瀉”“腸澼”“痢疾”等范疇[6]。臨床上根據(jù)患者癥狀和體征的不同表現(xiàn)，主要將其分為活動期與緩解期?；顒悠赨C主要表現(xiàn)為腹瀉、膿血便、里急后重、舌質(zhì)紅苔黃膩、脈滑數(shù)等。其基本病機為濕熱蘊結(jié)腸腑，日久損傷腸腑血絡(luò)，從而產(chǎn)生瘀血，瘀血、濕熱日久，阻滯氣機運行，從而使氣血失和。本期患者多以濕熱為病變基礎(chǔ)，對于本期患者，中醫(yī)多采用白頭翁湯加減灌腸進(jìn)行治療。

對于中藥灌腸法的起源可以追溯到很早，在中醫(yī)古籍中多有記載，古代多稱之為“導(dǎo)法”，《傷寒論》中就有將其稱為“豬膽導(dǎo)”的記錄。大腸在中醫(yī)理論中為“傳導(dǎo)之官”，主傳化糟粕和吸收精液。中藥灌腸以“開鬼門、潔凈腑”為理論基礎(chǔ)，以通腑泄?jié)?，化瘀解毒等為治療方法，順?yīng)大腸“以降為順，以通為用”的特性。中藥灌腸通過直腸直接給藥，將藥物保留與病變腸道，進(jìn)而促進(jìn)疾病恢復(fù)，同時減輕了肝腎負(fù)擔(dān)，且可靈活運用辨證論治，治療較為靈活廣泛，相較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段具有很大的優(yōu)勢。白頭翁湯是《傷寒論》中經(jīng)典用方，用以清熱燥濕、涼血解毒。《傷寒論》曰：“熱利、下重者、白頭翁湯主之”“下利、欲飲水者、以其有熱故也，白頭翁湯主之”，其與UC 活動期病機及癥狀相一致，故對本病具有較好療效。本文就白頭翁湯對UC 患者腸黏膜屏障作用機制作一綜述。

1 恢復(fù)腸道正常免疫屏障

1.1 對T 細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用 T 細(xì)胞的生長發(fā)育貫穿人的一生，T 細(xì)胞同時控制全身的多種損傷，并在幾十年內(nèi)保持免疫穩(wěn)態(tài)。輔助性T 細(xì)胞17（Th17）對體液和細(xì)胞免疫具有促進(jìn)作用，與之相反，調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）的活化對細(xì)胞免疫和體液免疫產(chǎn)生抑制作用，這2 種細(xì)胞的失衡與腸黏膜免疫應(yīng)答障礙的發(fā)生密切相關(guān)。在UC 發(fā)病過程中，Th17 細(xì)胞過度活化，而Treg 細(xì)胞活化相對不足，導(dǎo)致大量促炎細(xì)胞因子分泌而抗炎細(xì)胞因子對其抑制不足，從而引起腸黏膜免疫持續(xù)性存在。有研究表明白頭翁湯對UC 患者上述2種細(xì)胞的失衡具有調(diào)節(jié)作用。譚朝暉等[7]以白頭翁湯及5-ASA 為基礎(chǔ)，進(jìn)行中藥治療組和西藥對照組的實驗，研究結(jié)果顯示各組治療后，患者外周血中Th17、Th17/Treg 均降低，Treg 比例提高，且各項指標(biāo)改善情況白頭翁湯組明顯優(yōu)于西藥對照組。徐佳萍等[8]圍繞白頭翁湯灌腸治療UC 進(jìn)行研究，分析結(jié)果顯示2 周后外周血中CD4+/CD8+在觀察組中上升幅度更為明顯，突出地證實了白頭翁湯對UC患者T細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用。

1.2 對細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用 目前已知與UC 發(fā)病密切相關(guān)的細(xì)胞因子主要涉及白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素和轉(zhuǎn)化生長因子等，促炎細(xì)胞因子的過度活化與抗炎細(xì)胞因子的活化不足貫穿UC 發(fā)病的整個過程。白頭翁湯對UC 的治療作用主要表現(xiàn)在對促炎細(xì) 胞 因 子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-17、IL-23、TGF-β1和抗炎細(xì)胞因子IL-10、IL-13 的調(diào)控作用上。

1.2.1 對白細(xì)胞介素的調(diào)節(jié)作用 葉益平[9]以SASP為基礎(chǔ)設(shè)立對照組，觀察組在此基礎(chǔ)上加用白頭翁湯口服治療，實驗結(jié)果證明白頭翁湯可降低UC 患者血清中IL-1β、IL-17 等促炎因子的水平。韓捷[10]利用乙酸建立UC 大鼠模型，運用灌藥與灌腸2 種不同給藥方法，觀察白頭翁湯對UC 的治療作用，研究表明白頭翁湯治療后，造模大鼠血清中的IL-6 有效降低。魏永輝等[11]的實驗證明白頭翁可以抑制UC 患者促炎細(xì)胞因子IL-17、IL-23。楊云等[12]選取60 例中度大腸濕熱型UC，從而觀察濕熱型UC 炎癥因子在加味白頭翁湯治療后水平的變化，實驗結(jié)果顯示加味白頭翁湯可降低UC 患者IL-8 及升高IL-10、IL-13。

1.2.2 對腫瘤壞死因子的調(diào)節(jié)作用 系統(tǒng)性炎癥相關(guān)因子TNF-α，在炎癥、細(xì)胞凋亡和免疫系統(tǒng)中具有重要作用。吳宗智等[13]通過運用ELISA 法，比較治療前后各組患者血清中的TNF-α 水平變化，實驗結(jié)果證實了白頭翁湯可以顯著降低UC 患者TNF-α 水平。胡肖麗等[14]實驗研究結(jié)果顯示，白頭翁湯可以恢復(fù)UC小鼠腸黏膜物理屏障，恢復(fù)腸絨毛物理形態(tài)，以及降低結(jié)直腸組織中IL-1β、IL-17、TNF-α 等促炎因子水平。楊玉紅[15]的實驗研究結(jié)果表明，白頭翁湯對UC具有顯著的臨床治療作用，并且可以降低患者血清中TNF-α 水平。鞏子漢等[16]的實驗中，白頭翁湯組大鼠血清中TNF-α 含量較模型組大鼠血清中TNF-α 含量顯著降低。

1.2.3 對轉(zhuǎn)化生長因子及干擾素的調(diào)節(jié)作用 轉(zhuǎn)化生長因子包括轉(zhuǎn)化生長-α 和轉(zhuǎn)化生長因子-β。轉(zhuǎn)化生長因子-α 具有誘導(dǎo)上皮發(fā)育的功能，而轉(zhuǎn)化生長因子-β是包括細(xì)胞免疫在內(nèi)的眾多細(xì)胞功能的主要調(diào)節(jié)劑。大量實驗研究表明，TGF-β1在UC 患者血清中表達(dá)明顯升高，且與UC 患者病勢輕重緩急息息相關(guān)[17]。葛曼青等[18]觀察比較不同灌腸液治療活動期UC 效果的實驗研究結(jié)果表明，加味白頭翁湯治療后模型大鼠血清中TGF-β1、IL-8 等促炎細(xì)胞因子明顯降低，抗炎細(xì)胞因子IL-13 升高，同時模型大鼠結(jié)腸黏膜明顯修復(fù)。干擾素是一類廣泛的細(xì)胞因子，對于動員抵抗病原體對宿主防御的挑戰(zhàn)時至關(guān)重要。MCELRATH C 等[19]實驗證明干擾素在胃腸道損傷修復(fù)中具有重要作用。代汝偉等[20]臨床研究表明，加味白頭翁湯可以有效抑制INF-γ，控制炎癥反應(yīng)。

1.3 抑制NF-kB 信號通路激活 核因子kB（NF-kB）調(diào)節(jié)先天和適應(yīng)性免疫功能的多個方面，被認(rèn)為是許多自身免疫病、慢性炎癥甚至癌癥的驅(qū)動因素，與細(xì)胞凋亡、病毒復(fù)制等密切相關(guān)[21]。許多促炎細(xì)胞因子的表達(dá)與NF-kB 的活化有關(guān)，活化的NF-kB 會導(dǎo)致炎癥持續(xù)存在。并且NF-kB 的表達(dá)水平在UC 患者結(jié)腸病變黏膜組織中明顯升高，而且其升高幅度與UC 患者病情輕重具有明顯相關(guān)性[22]。因此抑制NF-kB 信號通路的過度激活對治療UC 至關(guān)重要。李云海等[23]采用TNBS 法建立UC 大鼠模型，并用加味白頭翁湯聯(lián)合SASP 進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示加味白頭翁湯對UC大鼠NF-kB 具有明顯抑制作用。經(jīng)典的NF-kB 信號通路由促炎信號、TOLL 樣受體和淋巴細(xì)胞受體的參與激活。先天性免疫受體TOLL 樣受體4（TLR4）位于小膠質(zhì)細(xì)胞表面，是一種重要的抵御微生物入侵的防御受體。TLR4 的激活導(dǎo)致下游介質(zhì)的激活，包括核因子NF-kB[24]。鐘宇等[25]的實驗研究結(jié)果表明，白頭翁湯可以對TLR4/NF-kB 信號通路產(chǎn)生抑制作用，實驗結(jié)果近一步證實了白頭翁湯可以抑制UC 患者NF-kB信號通路的激活。

2 恢復(fù)腸黏膜機械屏障

完整的腸黏膜機械屏障主要是指由腸黏膜上皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞間的緊密連接構(gòu)成的彼此緊密連接的腸黏膜上皮結(jié)構(gòu)。在UC 發(fā)病過程中，常伴有腸黏膜上皮細(xì)胞損壞，杯狀細(xì)胞減少，黏蛋白合成量減少，以及緊密連接蛋白o(hù)ccludin、claudin及zo-1表達(dá)異常[26-27]。MAPK 信號通路可以將信號從細(xì)胞表面?zhèn)鲗?dǎo)到細(xì)胞核內(nèi)部，與細(xì)胞增殖、應(yīng)激、炎癥、轉(zhuǎn)化、凋亡等信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路密不可分。p38 是MAPK 中與介導(dǎo)炎癥和凋亡的一個亞族。而MLCK 已被證實在上皮和內(nèi)皮屏障失調(diào)中起核心作用[28]。張培培等[29]實驗研究表明，加味白頭翁湯可以對p38 MARK/MLCK 通路的激活產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而恢復(fù)緊密連接蛋白的表達(dá)水平。王學(xué)偉等[30]圍繞治療后模型小鼠結(jié)腸上皮細(xì)胞中緊密連接蛋白的表達(dá)水平進(jìn)行了檢測，實驗結(jié)果表現(xiàn)小鼠緊密連接蛋白o(hù)ccludin、zo-1 經(jīng)白頭翁湯治療后幾乎恢復(fù)正常。此外，據(jù)相關(guān)研究證明，炎癥因子的表達(dá)活躍可促進(jìn)腸黏膜機械屏障的損害[31]。白頭翁湯對炎癥因子的抑制作用也可以進(jìn)一步促進(jìn)腸黏膜機械屏障的修復(fù)。

3 恢復(fù)腸黏膜生物屏障

腸道微生物群及其代謝產(chǎn)物具有重要的代謝和宿主保護(hù)功能，其不僅與宿主先天免疫系統(tǒng)形成與發(fā)育相關(guān)，而且對宿主腸道健康也具有一定的影響[32-33]。

3.1 對腸道菌群的調(diào)節(jié)作用 腸道菌群與宿主腸道免疫系統(tǒng)，腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等密切相關(guān)，大量數(shù)據(jù)表明，腸道菌群對宿主的免疫調(diào)節(jié)具有雙向性，既可以表現(xiàn)為促進(jìn)作用，又可以表現(xiàn)為抑制作用。正常人體腸道菌群中，大部分腸道菌群由四大門組成[34]。在UC 的發(fā)病過程中，對于腸道菌群的改變主要表現(xiàn)為細(xì)菌多樣性的減少或組成的改變[35]，包括厚壁菌門和擬桿菌門。有研究表明在UC 急性發(fā)作期，厚壁菌門/擬桿菌門（firmicutes/bacteroidetes，F(xiàn)/B）顯著升高[36]。鮑炳州等[37]實驗結(jié)果表明發(fā)現(xiàn)白頭翁湯可以調(diào)回F/B比值。同時，普氏菌屬和乳桿菌屬等對宿主有益的腸道微生物經(jīng)白頭翁湯治療后明顯增高，腸道吸收功能明顯改善，而且白頭翁湯提取物正丁醇可以克制白色念珠球菌的生長[38]。

3.2 對代謝產(chǎn)物，短鏈脂肪酸的恢復(fù) 微生物的代謝產(chǎn)物，主要組成為短鏈脂肪酸（SCFAS）和群體感應(yīng)信號等小分子。SCFAS 與維持腸道內(nèi)環(huán)境平衡密切相關(guān)[39]。人類腸道菌群將飲食中不可消化的碳水化合物發(fā)酵為SCFAS[40]，白頭翁湯對于腸道菌群的調(diào)節(jié)亦可影響SCFAS 的生成。胡靜怡等[41]的實驗結(jié)果顯示，與模型小組相比，白頭翁湯干預(yù)后，可以增加小鼠回盲瓣中丁酸、戊酸的含量。MIAO Z 等[42]實驗研究中，與模型組相比，白頭翁湯治療后結(jié)腸組織中乙酸、丙酸水平顯著提高。

4 恢復(fù)腸道化學(xué)屏障

腸黏膜上皮細(xì)胞分泌的黏液，各種消化液及腸道正常寄生菌產(chǎn)生的抑菌物質(zhì)等協(xié)同為腸道筑起一層化學(xué)屏障，以抵御致病菌和外來物質(zhì)對腸道的損害。HUA Y L 等[43]研究實驗證明白頭翁湯可以通過FXR和TGR5 信號通路調(diào)控腸道菌群和膽汁酸，從而改善DSS 誘導(dǎo)的潰瘍性結(jié)腸炎。

5 小結(jié)

面對當(dāng)前UC 發(fā)病率不斷上升的現(xiàn)狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療主要是緩解臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率等。與此同時，中醫(yī)學(xué)的發(fā)展不斷運用于臨床診療工作，白頭翁湯作為中醫(yī)經(jīng)典用方，對UC 的臨床療效十分顯著，廣泛運用于UC 的診治。國內(nèi)外實驗研究白頭翁湯對UC 的治療機制大多都針對單一途徑或單一靶點進(jìn)行，缺乏對其治療機制的系統(tǒng)把握。關(guān)于白頭翁湯對UC治療機制的研究一般基于動物模型展開，與人體腸道內(nèi)環(huán)境具有一定差距，且對動物模型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

隨著科技社會進(jìn)步，將會有更先進(jìn)的工具與方法用于研究白頭翁湯對UC 的作用機制，有望在未來對其作用機制進(jìn)行系統(tǒng)把握?；谏】抵R的普及，人們對于UC 的診療意識會逐漸提升，可以盡早診斷治療，從而有效避免病情惡化，降低直腸癌發(fā)病率。