CMI導(dǎo)向下的醫(yī)院病案精細(xì)化管理研究

摘 要：CMI為病例組合指數(shù)，是病案首頁中的DRGs核心指標(biāo)之一，作為一種病案組合系統(tǒng)，其數(shù)據(jù)信息反映了醫(yī)療水平評價、醫(yī)院精細(xì)化管理水平，也是醫(yī)院績效考核的重要手段。醫(yī)院病案中心根據(jù)病案工作及CMI應(yīng)用特點，堅持以CMI為基礎(chǔ)，運用ICD編碼，提升DRGs病案分組的科學(xué)性、準(zhǔn)確性，實現(xiàn)醫(yī)院病案精細(xì)化管理，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。本文以電子病案精細(xì)化管理研究為主要內(nèi)容，基于病案首頁DRGs中ICD自動編碼為視角，提出以CMI為抓手，分析了電子病案精細(xì)化及其意義，以具體病案為例，討論了CMI應(yīng)用于病案精細(xì)化管理中的顯著優(yōu)勢，為提升公立醫(yī)院電子病案檔案精細(xì)化管理，協(xié)同病案工作精細(xì)化工作提供理論參考。

關(guān)鍵詞：CMI；病案；精細(xì)化管理

引言

《“十四五”全國檔案事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》明確提出，將“檔案信息化建設(shè)融入數(shù)字中國建設(shè)”，實現(xiàn)“檔案管理數(shù)字化、智能化水平得到提升”，“檔案工作基本實現(xiàn)數(shù)字轉(zhuǎn)型”。病案作為醫(yī)院檔案的重要組成部分，也需要不斷加快數(shù)字化轉(zhuǎn)型，按照“增量電子化”“存量數(shù)字化”原則，持續(xù)推進(jìn)病案信息化、數(shù)字化工作。病案，一般指病歷。電子病案是用計算機、健康卡等電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的醫(yī)療記錄，是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療、指導(dǎo)干預(yù)、數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)的工作記錄。隨著計算機管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲介質(zhì)（光盤、IC卡等）等運用，電子病案具有主動性、完整和正確性、知識關(guān)聯(lián)性、及時獲取性等顯著特征，逐漸取代了紙張病案，在支持臨床試驗和循證研究、醫(yī)療支付的病人健康相關(guān)信息、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要作用。

1 相關(guān)概念

1.1 CMI

病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）是指DRG指標(biāo)體系中的一個核心指標(biāo)，基于DRG分組及權(quán)重計算獲得[1]。CMI指數(shù)越高，反映醫(yī)療服務(wù)的難度系數(shù)就越高，也是評價醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)難度及收治疑難重癥能力的重要指標(biāo)。

1.2 DRGs

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者的年齡、性別、臨床診斷、手術(shù)、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等要素將患者分為若干個（疾?。┰\斷相關(guān)組分類，據(jù)此作為醫(yī)院補償?shù)闹匾罁?jù)，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，已經(jīng)成為電子病案精細(xì)化管理、醫(yī)療結(jié)果評價、醫(yī)療付費（DRGs-PPS）的重要手段，作為全新的應(yīng)用信息技術(shù)實現(xiàn)的病案組合系統(tǒng)，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的管理模式，符合當(dāng)前醫(yī)療改革的現(xiàn)實需要。DRGs系統(tǒng)中一般有25-26個疾病診斷類目。因此，DRGs系統(tǒng)又稱為主要診斷類別“MDC”（Major Diagnose Category），其分組流程見圖1。DRGs已經(jīng)在美國、韓國、日本、德國等發(fā)達(dá)國家得到了廣泛應(yīng)用。2011年以來，國內(nèi)浙江、北京、上海、廣東等省市陸續(xù)引入這一管理模式，對發(fā)揮病案在縮短患者住院時間、降低患者醫(yī)療付費、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平等方面發(fā)揮著重要作用。DRG組數(shù)越多，體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)收治患者病種數(shù)越多，所提供的醫(yī)療服務(wù)范圍就越廣。

1.3 ICD

國際疾病分類（international Classification of diseases ，ICD），是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)疾病的病理、病因、臨床表現(xiàn)等特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方式來表示的系統(tǒng)。目前，全世界通用的是第11次修訂本《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（簡稱ICD-11）。ICD分類編碼操作流程：先是確定主導(dǎo)詞，類似于檔案檢索時使用到的主導(dǎo)詞；然后查找編碼，即主導(dǎo)詞確定后在字母索引中查找編碼；再核對編碼，將查找到的編碼在類目表中進(jìn)行核對，以核對是否準(zhǔn)確。對于腫瘤編碼操作，因用到兩個編碼，需要在核對后需要進(jìn)行再次操作。

2 ICD、DRGs及電子病案關(guān)系分析

DRGs是通過對常規(guī)出院患者摘錄數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上利用ICD編碼所建立的疾病診斷相關(guān)分組，即，以患者平均住院日作為分組軸心，再結(jié)合患者年齡、并發(fā)癥、疾病診斷、病情、治療方式等因素進(jìn)行分析，做好病案管理。可見，DRGs是以ICD編碼為依據(jù)進(jìn)行分組，病案首頁成為DRGs分組系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來源。病案首頁中患者康復(fù)出院時的疾病診斷與手術(shù)所對應(yīng)的ICD編碼成為DRGs分組最基礎(chǔ)的依據(jù)，也直接影響到患者病案分入DRGs的具體組別，DRGs分組是否科學(xué)準(zhǔn)確直接受到ICD編碼的準(zhǔn)確性因素影響。

2.1 ICD編碼決定DRGs分組效果

DRGs分組數(shù)據(jù)主要來自患者病案首頁的信息，ICD編碼、診斷、手術(shù)等因素會直接影響到DRGs分組，而其他的諸如年齡、診斷只是影響DRGs入組之后是否將其歸入伴并發(fā)癥、伴隨病的分組之中。由于DRGs分組結(jié)果直接對應(yīng)的是預(yù)付費用。因此，入組結(jié)果的差異，也會影響到預(yù)付費模式的不同。可見，ICD編碼中病案首頁信息的準(zhǔn)確、完整，尤其是其中的手術(shù)編碼、出院診斷準(zhǔn)確、完整于否會直接影響和決定著DRGs分組。

2.2 DRGs對ICD編碼準(zhǔn)確性要求

在沒有正式進(jìn)行DRGs分組之前，醫(yī)院病案編碼工作者主要依據(jù)臨床醫(yī)生填寫的病案首頁診斷或手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)的編碼，即病案編碼人員完全依據(jù)“醫(yī)生填什么編什么”，沒有直接進(jìn)行病歷查詢，也就無法作出對醫(yī)生出具的診斷書是否完整、準(zhǔn)確的科學(xué)判斷。ICD編碼應(yīng)用于DRGs分組后，也對ICD編碼提出了更高要求：ICD編碼工作者要熟悉臨床知識，掌握整份病案；準(zhǔn)確理解醫(yī)生出具的手術(shù)編碼和操作等；手術(shù)及操作流程是否準(zhǔn)確以及是否存在漏診或診斷書寫不準(zhǔn)確等能力和水平。

2.3 ICD自動編碼影響DRGs及電子病案質(zhì)量

近年來，各級醫(yī)療機構(gòu)都在大力推進(jìn)電子病歷系統(tǒng)，病案管理系統(tǒng)作為電子病歷系統(tǒng)的重要組成部分，病案質(zhì)量直接影響著電子病案的內(nèi)容和質(zhì)量。由此可見，ICD編碼與DRGs分組之間是相互影響、緊密聯(lián)系的關(guān)系[2]。一方面，ICD編碼對DRGs分組影響大，是DRGs分組的最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的依據(jù)。因此，要求ICD編碼必須做到完整、準(zhǔn)確，以保障DRGs分組的科學(xué)、準(zhǔn)確[3]。另一方面，DRGs分組對ICD編碼要求高，需要ICD編碼員熟悉國際疾病分類和手術(shù)分類，取得相關(guān)編碼資格證。此外，高質(zhì)量推進(jìn)ICD自動編碼，能夠使DRGs更為精準(zhǔn)，提升病案整體質(zhì)量。作為電子病案的重要組成部分，優(yōu)質(zhì)高效的病案，做好病案的數(shù)字化質(zhì)量管理，也有利于提升電子病案管理整體質(zhì)量。

3? ICD應(yīng)用于DRGs的工作模式

以急性心肌梗死為例，探討ICD編碼模式應(yīng)用于DRGs分組中的優(yōu)勢和特點。以急性心肌病案首頁編寫為例。在傳統(tǒng)病案編碼模式條件下，編碼員根據(jù)醫(yī)師在病案首頁填寫的診斷及手術(shù)內(nèi)容為依據(jù)，直接賦予其相應(yīng)的ICD編碼，即121.900，病案首頁為經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)，即手術(shù)編碼為00.6600，DRGs依據(jù)手術(shù)以及主要診斷，將其分組入FM31/33/35，并按照“A”實行預(yù)付費。而將ICD編碼應(yīng)用于DRGs分組后，ICD編碼員則不能僅僅依靠醫(yī)生的病案首頁填寫信息，還應(yīng)需要認(rèn)真查閱相關(guān)病案，進(jìn)一步作出診斷的細(xì)化判斷，為急性前壁心肌梗死，ICD編碼為121.001，病案首頁手術(shù)為藥物洗脫冠狀動脈支架置入術(shù)，手術(shù)ICD編碼為36.0700，DRGs分組為FM11/13/15，根據(jù)主要診斷及手術(shù)，作出應(yīng)按照“B”模式進(jìn)行預(yù)付費。

可見，ICD編碼應(yīng)用于DRGs分組，一方面，對于ICD編碼員來說，病案首頁編碼時不能根據(jù)傳統(tǒng)的編碼模式和要求進(jìn)行編碼，否則極易造成一些重要的診斷遺漏，導(dǎo)致DRGs分組不準(zhǔn)確，最終會直接影響醫(yī)院的付費方式和經(jīng)濟效益。ICD編碼工作者在編碼前應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，準(zhǔn)確理解醫(yī)師出具的病案內(nèi)容，認(rèn)真閱讀病案內(nèi)容，查驗是否存在診斷遺漏，并提醒醫(yī)師作出相應(yīng)的診斷補充，以保證疾病診斷及手術(shù)等關(guān)鍵因素的ICD編碼準(zhǔn)確、完整，提升DRGs分組的準(zhǔn)確性。另一方面，對于醫(yī)師來說，要求在書寫手術(shù)、疾病診斷時確保規(guī)范、完整、準(zhǔn)確；要做好病案出院疾病診斷、手術(shù)順序等病案首頁準(zhǔn)確填寫；此外，醫(yī)師填寫病案首頁中的出院疾病診斷應(yīng)保證客觀、真實、準(zhǔn)確地體現(xiàn)到病歷記錄之中。

4 基于融合條目詞嵌入和注意力模塊的ICD自動編碼

ICD編碼對于DRGs系統(tǒng)疾病診斷類目的編制發(fā)揮著極其重要的決定性作用。應(yīng)用DRGs進(jìn)行疾病分組，對ICD編碼的要求提出了新的更高要求，傳統(tǒng)的依賴醫(yī)生填寫病案首頁進(jìn)行編碼的模式已經(jīng)無法適應(yīng)新形勢下“以病人為中心”、個性化、精細(xì)化診療的現(xiàn)實需要。這就要求ICD編碼員要熟悉相關(guān)臨床知識，理解醫(yī)生診斷及手術(shù)和操作內(nèi)容，細(xì)化疾病、手術(shù)編碼，準(zhǔn)確判定醫(yī)生的診斷及手術(shù)操作，及時發(fā)現(xiàn)是否存在漏診或書寫錯誤等等。因此，可基于融合條目詞嵌入和注意力模塊的深度學(xué)習(xí)模型[4]，利用電子病案中非結(jié)構(gòu)化文本數(shù)據(jù)信息，提升ICD自動編輯的質(zhì)量和水平。

4.1 融合條目詞嵌入

隨著辦公自動化OA系統(tǒng)的應(yīng)用，醫(yī)療系統(tǒng)的病案管理實現(xiàn)了信息化。電子病案模式下的病案條目文本的描述類型、主題詞等直接反映病人的病癥、治療方案等。即便是同一詞語，在不同條目文本中的含義及重要性也有差異。如“咳嗽、胸悶、咳痰”常常反映患者心肺疾病，而“無咳嗽、胸悶、咳痰”則顯示患者沒有明顯心肺疾病?？梢姡辉~語在不同文本中的語境不同，存在顯著含義差異。因此，將條目的詞嵌入自動ICD編碼模塊，豐富電子病案中的詞語分布式表示。

4.2 關(guān)鍵詞注意力模塊

不同ICD編碼中有著不同的關(guān)鍵詞，關(guān)鍵詞在ICD編碼分類中發(fā)揮著重要作用。因此，構(gòu)建基于關(guān)鍵詞注意力模塊的ICD自動編碼功能，利用關(guān)鍵詞注意力所形成的詞級別類別表示，豐富詞語表示，并與分類模型結(jié)合，提升ICD編碼分類性能。關(guān)鍵詞注意力模塊由關(guān)鍵詞提?。ɑ赥F-IDF算法提取）和關(guān)鍵詞注意力兩部分組成。

4.3 全連接神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分類器

通過融合條目嵌入、關(guān)鍵詞注意力模塊的搭建，獲得相關(guān)電子文本，經(jīng)全連接神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與softmax函數(shù)，獲得ICD編碼類別預(yù)測值，再通過最小化交叉熵?fù)p失函數(shù)，逐層更新網(wǎng)絡(luò)參數(shù)，最終獲得電子文本分類器，實現(xiàn)ICD編碼自動化（見表1）。

5.1 做好“翻譯員”

ICD應(yīng)用于DRGs分組，要求編碼員首先扮演好“翻譯員”的角色，準(zhǔn)確理解醫(yī)師在病案首頁中的診斷、手術(shù)的書寫，做到準(zhǔn)確、完整、快速地進(jìn)行ICD編碼。為此，要求ICD編碼員掌握國際疾病分類方面的相關(guān)知識，尤其是疾病分類的范圍、依據(jù)、原則等。此外，還要掌握臨床學(xué)的相關(guān)理論知識，準(zhǔn)確理解臨床診斷及手術(shù)的專業(yè)術(shù)語以及疾病的術(shù)式、部位及結(jié)構(gòu)等，不斷提升病案閱讀及編碼質(zhì)量的能力和水平。

5.2 承擔(dān)“質(zhì)控員”

病案首頁填寫質(zhì)量直接決定著DRGs能否準(zhǔn)確分組。因此，ICD編碼員要做好病案首頁的質(zhì)量把控，閱讀和分析每一份病案，查驗、分析其書寫是否科學(xué)規(guī)范，并向醫(yī)師或其他人員提出完善、補正的意見建議。在實踐中，不同編碼員負(fù)責(zé)不同學(xué)科的病案首頁質(zhì)量把控，引入學(xué)科責(zé)任制，專司某一類學(xué)科的病案首頁質(zhì)控，做到專人負(fù)責(zé)，增強病案首頁質(zhì)量。

5.3 扮演“協(xié)調(diào)員”

病案首頁的質(zhì)量把控需要在臨床實踐中反復(fù)磨煉，尤其DRGs的修訂和完善，相關(guān)的分組標(biāo)準(zhǔn)和范圍也在不斷變化中，需要ICD編碼員在質(zhì)控時與臨床醫(yī)師進(jìn)行反復(fù)的溝通和交流，尤其是涉及主要手術(shù)、診斷的選擇方面，ICD編碼員應(yīng)扮演好醫(yī)院病案信息科與醫(yī)院臨床科室間的“協(xié)調(diào)員”角色。既要向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)，掌握書寫習(xí)慣，也要編碼員向醫(yī)師傳達(dá)國際疾病分類領(lǐng)域的專業(yè)知識和要求，爭取臨床醫(yī)師的理解，為DRGs的準(zhǔn)確分組奠定基礎(chǔ)。

結(jié)語

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，要牢固樹立“以病人為中心”理念，切實解決“看病難”“看病貴”。DRGs推廣和應(yīng)用對緩解看病貴、為患者個性化服務(wù)提供了有力的技術(shù)支持。醫(yī)院病案管理者尤其是ICD編碼員，要熟練掌握疾病分類及編碼規(guī)則，準(zhǔn)確理解ICD-11中關(guān)于疾病的臨床術(shù)語和疾病名稱，提升ICD編碼能力和水平，扮演好“翻譯員”“質(zhì)控員”和“協(xié)調(diào)員”的角色，保證病案數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性，不斷夯實電子病案內(nèi)容質(zhì)量，為患者提供精細(xì)化診療服務(wù)，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的實現(xiàn)具有十分重要意義。

參考文獻(xiàn)

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作者簡介：胡發(fā)娟（1976—），女，大學(xué)學(xué)歷，臨沂市婦幼保健院副研究館員。主要從事檔案管理研究。