頂端造口無張力絲線掛線法治療肛周深部膿腫的療效觀察

趙剛 汪立鑫 紀(jì)蓬輝 李秀梅 程偉才

肛周深部膿腫是肛腸外科急癥, 病程短, 病情重,常累及肛門周圍的肌肉、結(jié)締組織, 即使經(jīng)過積極手術(shù)也有很大幾率復(fù)發(fā)或形成肛瘺, 如診療不當(dāng)甚至可引發(fā)膿毒癥、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥［1,2］。手術(shù)是肛周深部膿腫臨床首選的治療方法, 但目前尚無最佳術(shù)式推薦, 當(dāng)前已有術(shù)式均有一定比例的治療無效情況及復(fù)發(fā)率。肛周深部膿腫屬于肛腸外科難治疾病范疇, 如何一次性治愈肛周深部膿腫的同時(shí), 最大限度保護(hù)肛門功能、減輕患者痛苦是臨床治療難點(diǎn)與瓶頸［3］。頂端造口無張力絲線掛線法是基于“等壓引流”理論基礎(chǔ)創(chuàng)建的一種手術(shù)方式, 經(jīng)初步觀察獲得較佳臨床結(jié)局。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月～2022 年10 月在煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院和煙臺(tái)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)大季家醫(yī)院接受頂端造口無張力絲線掛線法手術(shù)治療的30 例肛周深部膿腫患者, 煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院共25 例, 煙臺(tái)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)大季家醫(yī)院5 例。其中男性27 例(90.0%), 女性3 例(10.0%)；年齡最小21 歲, 最大81 歲, 中位年齡38 歲。所有病例均在術(shù)前經(jīng)輔助檢查或術(shù)中手術(shù)探查明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、直腸癌、炎性腸病等因素繼發(fā)的肛周深部膿腫患者；②合并肝腎、心腦血管等重要器官疾病, 腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；③妊娠期或哺乳期女性；④有精神病患者或其他原因不能配合治療患者。

1.2 治療方法 術(shù)前灌腸或使用甘油灌腸劑排空積便?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室, 經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉后擺放折刀位, 消毒肛管直腸, 在膿腫區(qū)域中央放射狀切開, 鈍性分離皮下組織尋找到膿腔, 使用刮匙搔刮膿腔并使用手指分離膿腔間隔, 并對(duì)直腸肛門周圍質(zhì)地偏硬韌的軟組織使用止血鉗分離探查, 確認(rèn)無膿腔遺漏。自膿腔使用探針于內(nèi)口或感染肛竇處貫穿, 止血鉗擴(kuò)創(chuàng)。用手指伸入腸腔做引導(dǎo), 查找膿腔頂端對(duì)應(yīng)腸腔位置, 使用止血鉗尖穿透腸壁人工造口。將多根10 號(hào)絲線通過腸腔送至人工造口處經(jīng)止血鉗夾閉經(jīng)膿腔穿內(nèi)口處引出, 打外科結(jié), 留長(zhǎng)線尾經(jīng)肛門拖出。如患者膿腔蔓延至多個(gè)間隙, 則需多點(diǎn)掛線。將內(nèi)口自齒線向外作放射狀切口沿至肛管外, 切口深度達(dá)內(nèi)括約肌表面。根據(jù)膿腔部位及容積修整皮膚切口保證引流通暢, 必要時(shí)做皮膚層面多切口、小切口, 切口間留置虛掛線引流。創(chuàng)面注射羅哌卡因、亞甲藍(lán)混合液后,直腸肛門內(nèi)置肛塞, 創(chuàng)腔填塞凡士林紗布, 術(shù)畢。術(shù)后第1 天拔除肛塞, 術(shù)后第2 天傷口換藥拔除創(chuàng)腔填塞物, 指導(dǎo)陪護(hù)人員做傷口護(hù)理。術(shù)后無需調(diào)整高位掛線,常規(guī)于第21 天予以拆除。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 有效性觀察 ①新鮮肉芽組織獲取時(shí)間；②治愈率及總有效率。判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀及體征完全消失, 創(chuàng)面完全愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征得以改善, 但創(chuàng)面未愈；未愈：癥狀及體征改善不明顯?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.2 安全性觀察 ①采用VAS 評(píng)估手術(shù)后24 h、7 d、21 d 肛門疼痛情況, 量表總分10 分, 評(píng)分越低表明疼痛程度越輕, 其中評(píng)分>5 分表明中度或以上疼痛。②VAS 評(píng)分>5 分疼痛(中度或以上疼痛)持續(xù)時(shí)間；③術(shù)后8、24、72 h 中度以上發(fā)熱(≥38.5℃)情況；④術(shù)后有無尿潴留；⑤術(shù)后住院時(shí)間；⑥采用Wexner肛門失禁評(píng)分評(píng)估術(shù)后肛門功能。

1.3.3 隨訪 采用電話、微信或門診方式進(jìn)行隨訪,每3～6 個(gè)月隨訪1 次, 了解患者術(shù)后創(chuàng)口完全愈合時(shí)間及有無膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成, 隨訪時(shí)間截至2023 年4 月10 日。

2 結(jié)果

手術(shù)后患者的治愈率可達(dá)90%(27/30), 另有10%(3/30)為好轉(zhuǎn)(形成肛瘺), 總有效率為100%；新鮮肉芽組織獲取時(shí)間為(7.1±0.9)d, 術(shù)后住院時(shí)間為(4.3±1.2)d；術(shù)后24 h、7 d、21 d 的VAS 評(píng)分分別是(6.3±0.3)、(4.5±0.8)、(2.0±0.5)分, 中度或以上疼痛持續(xù)時(shí)間(3.2±1.3)d；術(shù)后8、24、72 h 中度以上發(fā)熱分別為6、3、0 例, 1 例患者出現(xiàn)術(shù)后尿潴留, Wexner肛門失禁評(píng)分為(1.17±0.80)分。術(shù)后創(chuàng)口完全愈合需(33.2±2.2)d；經(jīng)過6～33 個(gè)月隨訪, 另有2 例膿腫復(fù)發(fā)。

3 討論

肛周深部膿腫是指病灶位于肛門直腸周圍深部間隙的膿腫。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在坐骨直腸窩有一層長(zhǎng)于陰部管與外括約肌之間的隔膜將其分為深淺兩個(gè)間隙, 而坐骨直腸窩隔膜以上的膿腫又有其特征性的擴(kuò)散途徑［4］,由于膿腔范圍常較大且累及組織遠(yuǎn)離皮膚, 因此常規(guī)的膿腫切開引流術(shù)的治愈率偏低［1］, 即使是早期做了充分的切開引流, 1 年膿腫復(fù)發(fā)或肛瘺形成的幾率也可達(dá)20.3%［5］。因此本研究將罹患肛周深部膿腫患者作為目標(biāo)人群。

肛周深部膿腫由于位置深, 炎癥?？稍诓煌g隙之間擴(kuò)散, 因此局部麻醉常不能滿足手術(shù)的要求, 手術(shù)需要在區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉下進(jìn)行［5］。即使術(shù)前已有直腸腔內(nèi)超聲檢查和磁共振成像(MRI)檢查提示,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)實(shí)際腔隙范圍與內(nèi)口數(shù)量及位置有一定偏差［6］。因此術(shù)前檢查的提示可作為正確入路的參考,可以為術(shù)中盡早找到病灶提供幫助, 但不能代替術(shù)中的探查。

目前針對(duì)肛周深部膿腫的手術(shù)方式有很多。國(guó)外的指南大多首推單純膿腫切開引流, 必要時(shí)可在膿腔留置引流管以獲得更高的有效率［6］。一項(xiàng)涉及93 例肛周膿腫患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn), 三間隙引流術(shù)的近期結(jié)局良好, 但約19%的病例繼發(fā)出現(xiàn)肛瘺, 可能與部分炎性病灶無法被完全吸收引發(fā)再次感染, 繼而增加肛瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。談軍等［8］在做內(nèi)口切開引流術(shù)的手術(shù)基礎(chǔ)上, 增加中藥灌腸聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù), 盡管總有效率達(dá)97.7%, 但治愈率僅為72.7%, 且該治療方案平均住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)14 d。另一項(xiàng)研究對(duì)肛周深部膿腫進(jìn)行低位切開皮筋高位掛線術(shù), 一次性治愈率達(dá)96.7%。該術(shù)式雖然一次性治愈率高, 但患者疼痛劇烈, 患者痛苦大, 術(shù)后形成瘢痕明顯, 部分患者肛管嚴(yán)重缺損, 影響肛門功能［9］。單純高位虛掛線法手術(shù)免去了實(shí)掛橡皮筋反復(fù)緊線的繁瑣, 保護(hù)了肛門肌肉, 減輕了患者的痛苦, 但療程較長(zhǎng), 后遺癥發(fā)生率較高, 遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察［10］。宗殿亮等［11］的一項(xiàng)前瞻性臨床對(duì)照試驗(yàn)對(duì)兩組患者分別采用內(nèi)口切開高位虛掛線法和內(nèi)口切開膿腔減壓引流法治療, 結(jié)果顯示兩組的愈合時(shí)間無明顯差異［(19.26±3.11)d VS (17.71±3.25)d］, 減壓引流組盡管再發(fā)肛周膿腫或肛瘺的比例偏高, 但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(26.32% VS 18.42%)。

本研究創(chuàng)建的術(shù)式也屬于肛周膿腫手術(shù)中掛線術(shù)的一種, 特點(diǎn)為在膿腫腔頂點(diǎn)任務(wù)創(chuàng)造新的內(nèi)口以做到腸腔內(nèi)引流通暢, 同時(shí)掛線時(shí)選用絲線做一次性打結(jié)懸掛。盡管國(guó)外的指南大多不建議在膿腫急性期對(duì)腸腔進(jìn)行深度的探查［6］, 但很多研究證實(shí)掛線治療的治愈率明顯高于單純的切開引流術(shù)［12］。只是傳統(tǒng)的實(shí)掛線術(shù)術(shù)后還需要多次緊線處理, 增加操作次數(shù), 常常給患者帶來持續(xù)的痛苦, 且對(duì)肛門功能常有一定程度的損害, 引發(fā)遠(yuǎn)期肛門失禁、肛門移位等并發(fā)癥。本術(shù)式對(duì)實(shí)掛線術(shù)加以改良, 由掛彈力線改良為無張力絲線, 術(shù)中打外科結(jié)僅對(duì)肛直環(huán)有一次性捆扎作用而無切割作用, 術(shù)后不再緊線, 隨時(shí)間進(jìn)程掛線逐漸由實(shí)掛線演變?yōu)樘搾炀€, 因此這個(gè)過程對(duì)肛直環(huán)沒有持續(xù)的破壞, 因此可以較好地保護(hù)肛門功能。同時(shí), 使用多股絲線, 可以通過線間縫隙及打結(jié)形成的潛在空隙可使直腸局部壓力得以傳導(dǎo), 掛線使得腸腔內(nèi)外及腸腔淺部與深部達(dá)到等壓狀態(tài), 這樣就是有炎癥也不會(huì)因?yàn)閴毫Σ畹脑蝠鰷诘蛪簠^(qū)。此外, 手術(shù)中通過內(nèi)口處向肛管皮膚切開, 形成低壓區(qū), 通過壓力傳導(dǎo)及重力作用可以將深部殘存炎性分泌物順利引流出來。張剛等［13］對(duì)高位肛周膿腫患者采用類似技術(shù)治療與傳統(tǒng)實(shí)掛線法進(jìn)行了對(duì)照分析, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治愈率、總有效率均高于對(duì)照組, 且患者創(chuàng)面愈合時(shí)間更短, 疼痛感更弱, 并發(fā)癥發(fā)生率更低, 肛門功能受損更小。目前類似的手術(shù)方式在高位肛瘺的手術(shù)中也已經(jīng)取得良好的臨床結(jié)局［14］。

由于此術(shù)式為了減少組織的損傷, 術(shù)中并未徹底暴露創(chuàng)面, 許多炎性壞死物質(zhì)仍需術(shù)后良好引流排出,因此術(shù)后傷口處理也是影響愈合的重要因素?？紤]到患者居家處理的可行性, 認(rèn)為以下操作是必要的：①加壓沖洗創(chuàng)腔, 防止糞渣或壞死脫落組織阻礙引流；②適度活動(dòng)掛線, 清除絲線之間存流的異物；③按時(shí)門診復(fù)診, 由醫(yī)生觀察肉芽組織及皮膚生長(zhǎng)情況, 必要時(shí)給予合理外科處理或后續(xù)指導(dǎo)。

目前本術(shù)式開展病例較少, 仍處于臨床觀察階段,當(dāng)前分析本術(shù)式的總有效率達(dá)100%, 治愈率達(dá)90%,總有效率顯著優(yōu)于其他術(shù)式。同時(shí)根據(jù)本組數(shù)據(jù)顯示,患者術(shù)后肛門功能保護(hù)良好, 中等以上疼痛持續(xù)時(shí)間較短, 在傷口愈合前對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較小, 有較好的安全性。此外, 肛周膿腫的創(chuàng)面為二期愈合傷口,良好的肉芽組織填充是創(chuàng)面愈合的生理基礎(chǔ)。之前的研究并無此方面的觀察研究, 本研究將此項(xiàng)指標(biāo)列為觀察指標(biāo)之一, 也是研究亮點(diǎn)之一, 為將來后續(xù)研究提供基礎(chǔ)參考標(biāo)準(zhǔn)。而且, 本術(shù)式操作簡(jiǎn)單, 材料易取,學(xué)習(xí)曲線較短, 便于技術(shù)推廣。接下來有必要進(jìn)行前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)本術(shù)式的可行性。