ALK突變晚期非小細胞肺癌靶向治療耐藥后帕博利珠單抗治療的新探索

程琳 魏亞蘭 田霞

西安高新醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，西安 710000

超過85%的肺癌為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），該病早期發(fā)病隱匿，大部分患者就診時已為晚期，5 年生存率＜15%［1］。鉑類為基礎的化療藥物，常用于治療晚期NSCLC 患者，然而長期用藥會出現(xiàn)大量藥物不良反應，臨床療效有限［2］。近年來，隨著分子靶向治療與基因檢測的發(fā)展，治療模式也在發(fā)生改變。相關(guān)指南推薦，間變性淋巴瘤激酶-酪氨酸激酶抑制劑（anaplastic lymphoma kinase-tyrosine kinase inhibitors，ALK-TKI）為ALK 突變晚期NSCLC患者的一線標準治療方案［3］，克唑替尼是全球第一個小分子ALK雙靶點口服抑制劑，但多數(shù)患者在克唑替尼使用1年后出現(xiàn)耐藥。相比于克唑替尼，阿來替尼對多種ALK耐藥突變和ALK 陽性細胞具有更強的抑制力［4］。阿來替尼對接受克唑替尼治療后耐藥或進展的ALK突變NSCLC患者具有良好的抗腫瘤作用［5］。帕博利珠單抗作為一種程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）單克隆抗體，可通過激發(fā)患者自身免疫達到抗腫瘤效果［6］。本研究者旨在探討ALK 突變晚期NSCLC 靶向治療耐藥后患者采用阿來替尼聯(lián)合帕博利珠單抗的有效性與安全性。

資料與方法

1.一般資料

本方案采用前瞻性、對照、單中心、隨機、單盲臨床研究方法設計。選擇2020年3月至2022年7月在西安高新醫(yī)院就診的ALK 突變晚期NSCLC 靶向治療耐藥后患者，共篩選167 例患者，95 例入組，按隨機數(shù)字表法分為試驗組（48 例）和對照組（47例）。（1）入選標準：①臨床診斷為NSCLC［7］；②經(jīng)癌組織基因型檢測確認攜帶ALK 突變；③年齡≥18 歲；④臨床分期ⅢB 或Ⅳ期；⑤均為克唑替尼治療后耐藥患者；⑥患者及家屬均簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并其他類型惡性腫瘤患者；②伴有巨細胞病毒等感染性疾病患者；③處于哺乳期或妊娠期女性；④重度肝腎功能不全患者；⑤對本研究藥物過敏；⑥有大咯血風險或中央型肺鱗癌。

本研究經(jīng)西安高新醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理編號：2020第003）。

2.治療方法

對照組每次口服600 mg 阿來替尼（規(guī)格：每粒150 mg，批號20151211，注冊證號H20180047，德國Excella GmbH &Co.KG公司），每天2次。試驗組每次口服600 mg阿來替尼，每天2 次+第1 天靜脈滴注200 mg 帕博利珠單抗（規(guī)格：每瓶100 mg，批號EV6371，注冊證號S20180019，德國 Merck Sharp & Dohme Corp公司）。21 d為1個周期，兩組治療時間均為3個周期。

3.觀察指標與療效判定

（1）患者治療前、后分別采集4 ml 外周靜脈血，離心分離血清（時間：10 min，轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，半徑：10 cm），通過酶聯(lián)免疫吸附法測定血清細胞角蛋白19 片段抗原21-1（cytokeratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、糖類抗原9（carbohydrate antigen 9，CA9）、內(nèi)皮抑素（endostatin，ES）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）水平，通過化學發(fā)光法測定血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。酶聯(lián)免疫吸附試劑盒由上海機純實業(yè)有限公司提供，化學發(fā)光法試劑盒由上海語純生物科技有限公司提供。（2）分別于患者治療前后采集5 ml 外周靜脈血，CD4+、CD8+、自然殺傷（natural killer，NK）細胞水平均通過流式細胞儀檢測。CD4+、CD8+、NK 流式細胞抗體購自艾柏森流式抗體公司。FACSCantoⅡ型流式細胞儀，美國BD公司產(chǎn)品；PerkinElmer型多功能酶標儀，上海美儀生物科技有限公司。（3）觀察并記錄兩組治療期間藥物不良反應。（4）參照參考文獻［8］對兩組臨床療效進行評價，包括疾病進展、疾病穩(wěn)定、部分緩解及完全緩解。（疾病穩(wěn)定例數(shù)+部分緩解例數(shù)+完全緩解例數(shù)）/總病例數(shù)×100%=總有效率。（5）隨訪1年，以電話、門診系統(tǒng)等形式進行隨訪，每3 個月隨訪1 次，記錄兩組患者生存情況?；颊邚闹委熼_始到癌因死亡或隨訪截止的時間為總生存期（overall survival，OS）。

4.統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 25.0 行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗。Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，行Log-rankχ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.一般資料（表1）

表1 兩組間變性淋巴瘤激酶突變晚期非小細胞肺癌靶向治療耐藥后患者一般資料比較

試驗組48 例患者中2 例因私自停藥脫落，最終納入46例；對照組47例患者中2例因主動退出研究脫落，最終納入45例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.免疫功能、VEGF及腫瘤標志物對比（表2）

表2 兩組間變性淋巴瘤激酶突變晚期非小細胞肺癌靶向治療耐藥后患者治療前后腫瘤標志物、VEGF及免疫功能水平比較（）

表2 兩組間變性淋巴瘤激酶突變晚期非小細胞肺癌靶向治療耐藥后患者治療前后腫瘤標志物、VEGF及免疫功能水平比較（）

注：對照組行阿來替尼治療，試驗組在對照組基礎上聯(lián)合帕博利珠單抗治療；CYFRA21-1為細胞角蛋白19片段抗原21-1，NSE 為神經(jīng)元特異性烯醇化酶，CA9為糖類蛋白9，ES為內(nèi)皮抑素，MMP-9為基質(zhì)金屬蛋白酶-9，VEGF為血管內(nèi)皮生長因子，NK細胞為自然殺傷細胞；與同組治療前比較，aP＜0.05

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與治療前比較，治療后兩組CYFRA21-1、NSE、CA9、MMP-9、VEGF、CD8+水平均降低，ES、CD4+、NK 細胞水平均升高（均P＜0.05）；治療后，試驗組CYFRA21-1、NSE、CA9、MMP-9、VEGF、CD8+水平均低于對照組，ES、CD4+、NK細胞水平均高于對照組（均P＜0.05）。

3.臨床療效比較（表3）

表3 兩組間變性淋巴瘤激酶突變晚期非小細胞肺癌靶向治療耐藥后患者臨床療效比較[例（%）]

治療后，試驗組的總有效率（78.26%）高于對照組（57.78%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.396，P=0.036）。

4.安全性比較

治療期間，試驗組患者發(fā)生口腔黏膜炎2例、頭暈2例、皮疹3例、發(fā)熱1例、蛋白尿3例、惡心嘔吐4例，對照組患者發(fā)生口腔黏膜炎1例、頭暈2例、皮疹3例、發(fā)熱1例、蛋白尿2 例、惡心嘔吐3 例；試驗組藥物不良反應總發(fā)生率為32.61%（15/46），對照組為26.67%（12/45），兩組藥物不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.385，P=0.535）。

5.兩組患者生存率比較（圖1）

圖1 兩組間變性淋巴瘤激酶突變晚期非小細胞肺癌靶向治療耐藥后患者總生存期曲線比較

隨訪1 年，試驗組失訪1 例，對照組失訪2 例，隨訪率為97.70%。試驗組的1 年總生存率為55.56%（25/45），對照組的1 年總生存率為34.88%（15/43）。兩組患者OS 曲線比較差異有統(tǒng)計學意義（Log-rankχ2=7.805，P=0.005）。

討論

ALK 發(fā)生基因突變后會引起ALK 信號通路失調(diào)，細胞異常增殖與轉(zhuǎn)移，增加惡性腫瘤發(fā)生風險。近年來，隨著靶向藥物的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，針對ALK 突變晚期NSCLC 患者的治療方案已經(jīng)從鉑類化療逐漸轉(zhuǎn)向靶向藥物作為一線治療選擇［3］。大部分患者在ALK-TKI 使用后1 年內(nèi)會出現(xiàn)耐藥造成疾病進展，以獲得性耐藥較為常見，患者起初對ALK-TKI 有反應而后出現(xiàn)疾病進展，其機制分為ALK 非依賴性/依賴性耐藥［9］。阿來替尼是一種高選擇性的ALK-TKI藥物，能夠通過抑制ALK 活性，阻斷下游信號通路激活，誘導腫瘤細胞凋亡，可用于ALK 突變晚期NLCLC 靶向治療后耐藥患者［5］。Bodor 等［10］研究表明，ALK 突變晚期NSCLC 患者采用ALK-TKI藥物聯(lián)合PD-1抑制劑治療的生存率更高。

本研究結(jié)果顯示，試驗組和對照組總有效率分別為78.26%和57.78%，與Eisenhauer等［8］研究報道相似。分析原因：帕博利珠單抗可通過阻斷程序性死亡受體配體1（PD-L1）結(jié)合PD-1，抑制免疫逃逸，并重啟免疫應答，有助于T 細胞的識別能力及殺傷活性的恢復，抑制腫瘤細胞的生長［11］。阿來替尼進入腫瘤細胞，能夠直接作用于ALK 的胞內(nèi)催化區(qū)，對腫瘤細胞的侵襲、遷移等過程進行抑制，從而發(fā)揮抗腫瘤作用［5］。腫瘤標志物在判斷癌癥患者預后及反映治療效果中具有重要價值。Li等［12］報道，當支氣管上皮惡變時，肺癌患者血清CYFRA21-1 異常增加。Mehta 等［13］發(fā)現(xiàn)CA9 及NSE 與NSCLC 患者癌細胞增殖過程關(guān)系密切，經(jīng)相關(guān)抗腫瘤治療后，CA9 及NSE 水平顯著降低。本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，試驗組治療后的CA9、NSE、CYFRA21-1 水平均更低，可能原因為二者聯(lián)合使用利于抑制TKI 信號通路，從而降低腫瘤標志物水平。臨床研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能降低會促進癌癥發(fā)展，減少藥物耐受能力［14］。Zhu 等［15］研究證實，NSCLC 患者CD8+水平較高，而NK 細胞與CD4+水平較低，在采用PD-1抑制劑治療后，其水平會明顯改善，與本研究報道相符。血管形成與腫瘤的發(fā)生及發(fā)展關(guān)系密切，阻礙腫瘤血管形成可對腫瘤增殖進行有效抑制［16］。王學中等［17］研究表明，采用PC 方案（培美曲塞+順鉑）聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期食管鱗癌患者的MMP-9、VEGF 水平均明顯降低。帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞加鉑類化療治療轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC 患者，結(jié)果表明患者2 年生存率為94.6%［18］，明顯高于本研究，可能與本研究患者病情嚴重、樣本量較少等有關(guān)。本研究中，帕博利珠單抗聯(lián)合阿來替尼可提高患者總體生存率，改善血管生成調(diào)節(jié)因子水平，與上述報道相符。帕博利珠單抗能夠抑制PD-1/PD-L1途徑的負向免疫調(diào)節(jié)機制，調(diào)節(jié)相關(guān)炎癥因子的表達，有助于改善腫瘤微環(huán)境，增強免疫系統(tǒng)檢出腫瘤細胞的突變蛋白能力，并可有效抑制腫瘤細胞增殖與腫瘤組織擴張，從而降低VEGF、MMP-9水平［3］。本研究兩組患者藥物不良反應總發(fā)生率對比無明顯差異，提示帕博利珠單抗聯(lián)合阿來替尼不會明顯增加藥物不良反應發(fā)生率。

綜上所述，帕博利珠單抗治療ALK 突變晚期NSCLC 靶向治療耐藥后患者療效顯著，可改善免疫功能，降低腫瘤標志物水平，提高生存率，改善血管生成調(diào)節(jié)因子水平，且不會明顯增加藥物不良反應的發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明程琳：醞釀和設計試驗，實施研究，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；魏亞蘭：采集數(shù)據(jù)，行政、技術(shù)或材料支持，支持性貢獻；田霞：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導