老年患者麻醉術(shù)前評(píng)估的研究進(jìn)展

吳僑僑

廣州市正骨醫(yī)院麻醉科，廣州 510045

隨著全球人口老齡化的趨勢(shì)日益明顯，老年人對(duì)手術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理的需求正在急劇增加。這一現(xiàn)象不僅對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)構(gòu)成挑戰(zhàn)，也對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。因此，優(yōu)化老年患者的麻醉管理策略，以減少手術(shù)并發(fā)癥和改善長(zhǎng)期預(yù)后，變得尤為重要［1］。這不僅能提高患者的生活質(zhì)量，還可能為整個(gè)醫(yī)療體系帶來經(jīng)濟(jì)效益。本文旨在全面審視老年患者術(shù)前評(píng)估管理，以系統(tǒng)解決這一特殊人群在手術(shù)過程中可能面臨的多種挑戰(zhàn)，為臨床提供依據(jù)。

功能儲(chǔ)備評(píng)估

術(shù)前全面的老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA）在老年患者圍手術(shù)期管理中起到至關(guān)重要的作用。這一評(píng)估不僅僅局限于患者的基礎(chǔ)疾病和合并癥，還包括了功能狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況以及藥物使用等多個(gè)方面的全方位考量。CGA對(duì)于擇期手術(shù)的老年患者在術(shù)后的恢復(fù)和整體健康狀況有著積極的推動(dòng)作用。Partridge 等［1］的研究選取了1 583例進(jìn)行髖部骨折手術(shù)的老年患者，結(jié)果顯示CGA 能夠有效降低患者術(shù)后病死率。然而，需要注意的是，CGA 在減少主要術(shù)后并發(fā)癥和譫妄發(fā)生率方面的效果相對(duì)有限［2］。因此，醫(yī)生應(yīng)向患者推薦全面而適當(dāng)?shù)男g(shù)前評(píng)估和干預(yù)措施，以便提升患者的功能儲(chǔ)備，同時(shí)也能夠更加明智地做出醫(yī)療決策［3-4］。在實(shí)際的醫(yī)療實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用多種不同的功能性評(píng)估工具來準(zhǔn)確評(píng)估患者的基線健康狀況和活動(dòng)能力［5-6］。這些評(píng)估不僅有助于預(yù)測(cè)老年患者長(zhǎng)期的健康預(yù)后，還可以作為預(yù)測(cè)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的關(guān)鍵指標(biāo)。此外，鑒于老年患者常常存在多種合并癥，包括但不限于神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及腎功能等方面的問題［7-8］，需要針對(duì)CGA 的各個(gè)組成部分的有效性進(jìn)行深入探究。

近年來，美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)也開始重視這一問題，他們提出了一套針對(duì)老年患者的多領(lǐng)域術(shù)前評(píng)估框架，并正在積極地制定相應(yīng)的最佳實(shí)踐指南［9-10］。這些新的研究和實(shí)踐標(biāo)志著圍手術(shù)期老年患者護(hù)理正在逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楦觽€(gè)性化和多學(xué)科綜合管理的方向，這無疑將對(duì)提高老年患者的醫(yī)療質(zhì)量和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。

神經(jīng)認(rèn)知和行為評(píng)估

癡呆癥在老年人群中呈現(xiàn)逐漸上升的患病趨勢(shì)，特別是在65 歲及以上的人群中，其患病率已經(jīng)達(dá)到5%～8%。在85 歲以上的老年人中，可能有超過1/3 的人受到癡呆癥的影響［11］。一項(xiàng)2014 年的大規(guī)?；仡櫺躁?duì)列研究，涉及45 602例髖部骨折的老年患者，也明確指出癡呆癥與多種不良預(yù)后因素有關(guān)，包括長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加［12］。癡呆癥不僅增加了患者術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的依賴性，而且還給整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，在術(shù)前評(píng)估過程中，對(duì)老年患者進(jìn)行全面而深入的神經(jīng)認(rèn)知和行為狀況評(píng)估變得尤為重要。為了更有效地進(jìn)行評(píng)估，推薦使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表（Mini-Cog）等簡(jiǎn)單而有效的工具，特別是對(duì)于沒有明確認(rèn)知障礙史的患者［13］。

心功能評(píng)估

在老年患者接受全身麻醉的過程中，由于多種因素如心臟儲(chǔ)備能力的減弱和與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的合并癥，他們更容易遭遇血壓下降和其他心臟相關(guān)問題。這一群體在圍手術(shù)期的心臟不良事件發(fā)生率相對(duì)較高。2017年的一項(xiàng)研究明確指出，在接受髖部骨折修復(fù)手術(shù)的老年患者中，術(shù)后出現(xiàn)房顫的患者一年病死率顯著增高，即便是接受了抗心律失常治療的患者也不例外［14］。

麻醉相關(guān)心臟驟停率被認(rèn)為是衡量圍手術(shù)期患者安全性的一個(gè)重要質(zhì)量指標(biāo)。2017年的一項(xiàng)系統(tǒng)性審查研究發(fā)現(xiàn)，在人類發(fā)展指數(shù)（HDI）較高的國(guó)家，圍手術(shù)期和麻醉相關(guān)的心臟驟停發(fā)生率有所下降；相反，在低HDI 國(guó)家，老年患者的圍手術(shù)期心臟驟停發(fā)生率是高HDI 國(guó)家的4 倍［15］。術(shù)中心臟驟停的主要預(yù)測(cè)因素包括身體狀況不佳和需要進(jìn)行緊急手術(shù)。所有與麻醉有關(guān)的心臟驟停事件都與藥物或氣道管理有關(guān)，這進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了預(yù)防策略的重要性［16］。因此，在術(shù)前評(píng)估需詳細(xì)考量這些風(fēng)險(xiǎn)因素，并制定個(gè)性化的預(yù)防和管理策略。

術(shù)前心臟評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層至關(guān)重要。其中，基于網(wǎng)絡(luò)的美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)國(guó)家手術(shù)質(zhì)量改善計(jì)劃（NSQUIP）風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器是2014 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估和管理指南中推薦的工具之一［17］。然而，針對(duì)老年患者的知情決策和管理建議方面，目前仍存在明顯的知識(shí)缺口［18］。2016 年的一項(xiàng)研究顯示，需要進(jìn)行更多包括老年患者群體在內(nèi)的大規(guī)模人群研究，以填補(bǔ)這一缺口［18］。

抑郁癥

衰老作為一種生理現(xiàn)象，美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)的指南推薦在術(shù)前階段使用簡(jiǎn)單的問卷工具進(jìn)行抑郁癥和藥物濫用的篩查［19-20］。對(duì)于這類高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，圍手術(shù)期的管理不能僅僅局限于生理層面的治療和護(hù)理，還需要涵蓋心理和情感層面。這就需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全方位、個(gè)性化的評(píng)估和管理，以便更有效地降低術(shù)后的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

虛弱

虛弱是一種復(fù)雜的生理現(xiàn)象，表現(xiàn)為生理儲(chǔ)備能力和對(duì)各種應(yīng)激源的抵抗力明顯下降。老年患者在術(shù)前出現(xiàn)的虛弱狀態(tài)與術(shù)后不良結(jié)局的增加有密切關(guān)系［21］。Khan等［22］選取326 例需要接受緊急普外科手術(shù)的老年患者，發(fā)現(xiàn)與非緊急狀態(tài)的患者相比，虛弱狀態(tài)患者搶救失敗的比值比增加了3 倍。一項(xiàng)2017 年的薈萃分析也指出，虛弱狀態(tài)對(duì)術(shù)后的不良結(jié)局有顯著影響［23］。Watt等［24］的薈萃分析提示，與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)的可改變預(yù)后因素（包括虛弱、抑郁癥狀和吸煙等）都可以在術(shù)前作為優(yōu)化護(hù)理和預(yù)防措施的重要目標(biāo)［25］。這些研究結(jié)果顯示：通過對(duì)術(shù)前可改變因素進(jìn)行強(qiáng)化管理，有可能預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在這個(gè)背景下，虛弱評(píng)估被認(rèn)為是圍手術(shù)期老年醫(yī)學(xué)中一個(gè)實(shí)用的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層工具［25-26］。在術(shù)前準(zhǔn)備階段以及術(shù)后康復(fù)過程中，麻醉師有責(zé)任通過各種方式維持或增強(qiáng)患者的生理和心理功能儲(chǔ)備，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)和提高生活質(zhì)量［27］。

由于虛弱對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率影響較大，對(duì)麻醉管理安全造成威脅。因此，術(shù)前更需要完善評(píng)估，以最大程度地降低圍手術(shù)期不良事件發(fā)生［28-30］。

結(jié)論

在老年患者的手術(shù)和麻醉管理中存在一系列復(fù)雜和多變的因素，包括藥物管理的精細(xì)化、液體和輸血管理的不確定性、多種必要的生理和生化監(jiān)測(cè)手段，以及麻醉方式的多樣性，所有這些因素都需要高度個(gè)性化和綜合考慮。盡管有一些研究提供了部分指導(dǎo)，但目前還沒有明確的科學(xué)證據(jù)能夠確定哪一種管理策略或麻醉方式是最有效的［28-30］。因此，老年患者的手術(shù)和麻醉管理是一個(gè)綜合性極強(qiáng)、需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與的復(fù)雜過程，需要更多的研究以進(jìn)一步明確最佳實(shí)踐并提高老年患者圍手術(shù)期的安全性和效果。