妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的診斷和防治策略研究進(jìn)展

王宇威 李瑞 劉超 梁葵香

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，濱州 256600

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2003—2009 年期間，發(fā)達(dá)地區(qū)約有13.8%孕產(chǎn)婦的死亡與靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生相關(guān)，發(fā)展中地區(qū)約有3.1%孕產(chǎn)婦的死亡與其相關(guān)［1］。在發(fā)達(dá)國(guó)家，妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞癥（pregnancy associated venous thromboembolism，PA-VTE）為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因［2-3］。雖然，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)近年來(lái)我國(guó)孕產(chǎn)婦病死率呈降低趨勢(shì)，但PA-VTE 已成為目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［4］。女性在妊娠期和產(chǎn)褥期的VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非懷孕婦女的4～5倍［5-6］，而妊娠期和產(chǎn)褥期診斷VTE比非懷孕婦女更具挑戰(zhàn)性，原因主要為許多VTE 癥狀與妊娠的正常生理變化重疊［7］。PA-VTE 的發(fā)生導(dǎo)致孕產(chǎn)婦病死率上升，嚴(yán)重威脅了孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全［4］。因此，對(duì)PA-VTE 孕產(chǎn)婦的及時(shí)診斷、治療及通過(guò)合理的預(yù)防策略降低發(fā)病率至關(guān)重要。

PA-VTE的病因和危險(xiǎn)因素

凝血系統(tǒng)是人類保護(hù)性機(jī)制的一種，其避免了致命性出血的危害，但由于過(guò)度激活凝血系統(tǒng)所導(dǎo)致的血栓栓塞癥相關(guān)問(wèn)題值得關(guān)注，臨床中血液的高凝狀態(tài)、靜脈血液瘀滯和血管壁的損傷被稱為Virchow 氏三聯(lián)征［8］。PA-VTE 的病因主要為女性在妊娠期和產(chǎn)褥期具有特定的病理生理改變，例如在妊娠中晚期下腔靜脈回流受到增大子宮的壓迫，妊娠期出現(xiàn)的血容量生理性增加，從而導(dǎo)致靜脈血流滯緩，明顯降低了靜脈血流速度；且妊娠晚期為避免分娩時(shí)出現(xiàn)大出血，形成生理性保護(hù)止血機(jī)制所致的血液高凝狀態(tài)［9-10］。閱讀相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦發(fā)生PA-VTE 的高危因素主要是由于近年來(lái)我國(guó)“三孩政策”的放開(kāi)，高齡產(chǎn)婦增加、輔助生殖技術(shù)的臨床應(yīng)用增多［11］，導(dǎo)致卵巢過(guò)度刺激綜合征等不良反應(yīng)的發(fā)生［12］；隨著生活質(zhì)量的改善，孕產(chǎn)婦超重和肥胖者數(shù)量逐漸增加；剖宮產(chǎn)率增高，盡管應(yīng)用多種措施降低剖宮產(chǎn)率，但我國(guó)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)首位指征仍為產(chǎn)婦既往剖宮產(chǎn)史；因產(chǎn)前出血或產(chǎn)后出血所致貧血行輸血治療，儲(chǔ)存的血液增加了紅細(xì)胞聚集性，這可能會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［13］；受傳統(tǒng)觀念影響的產(chǎn)后“坐月子”長(zhǎng)期臥床等不良習(xí)慣；以及在妊娠20 周后發(fā)生的子癇前期，引起的全身炎癥性反應(yīng)可導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)血小板和凝血活性均被激活等［14］。

PA-VTE的診斷

1.常見(jiàn)類型

PA-VTE 常見(jiàn)類型為下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）、肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）、卵巢靜脈血栓形成（ovarian venous thrombosis，OVST）。（1）DVT 首發(fā)臨床癥狀主要為孕產(chǎn)婦出現(xiàn)患側(cè)肢體腫脹疼痛、皮溫升高以及局部組織張力增高等，患側(cè)肢體腫脹可表現(xiàn)為患側(cè)小腿圍較健側(cè)＞2 cm［15］，嚴(yán)重者出現(xiàn)股青腫，主要表現(xiàn)為下肢嚴(yán)重腫脹伴劇烈疼痛、皮膚呈青紫色伴局部溫度降低以及全身不良反應(yīng)如體溫升高等，若未及時(shí)處理則可出現(xiàn)休克并局部肢體靜脈性壞疽等。（2）CVST 臨床癥狀不典型，其主要表現(xiàn)為突發(fā)頭痛，可伴有視力模糊、抽搐、肢體活動(dòng)障礙、惡心嘔吐、局灶性神經(jīng)功能障礙、意識(shí)改變以及部分或全身性癲癇發(fā)作等［16］，頭痛為最常見(jiàn)的臨床癥狀，占60%～94%，10.6%患者可能出現(xiàn)癲癇癥狀［17］，且圍生期出現(xiàn)癲癇的概率增加。由于CVST具有發(fā)病隱匿的特點(diǎn)，臨床中存在較高的漏診率和誤診率，若診斷不及時(shí)，具有高致殘率甚至危及生命［18］。（3）PTE 主要表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、呼吸困難、氣促、咯血和胸痛等，同時(shí)可伴有煩躁不安及心悸等癥狀。由于妊娠晚期增大的子宮壓迫膈肌上移，進(jìn)而壓迫胸腔，同樣會(huì)出現(xiàn)胸悶氣短等臨床表現(xiàn)，因此對(duì)PTE 的診斷需要與妊娠晚期生理性呼吸困難相鑒別，PTE 呼吸困難主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加劇并伴有休克、暈厥等臨床表現(xiàn)［19］。同時(shí)，女性在分娩時(shí)及產(chǎn)后的獨(dú)有疾病-羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）也應(yīng)與PTE 進(jìn)行鑒別診斷，二者均會(huì)出現(xiàn)急性呼吸困難伴有胸痛不適及休克等，但二者發(fā)病時(shí)間不同，AFE 通常發(fā)生于分娩過(guò)程中或產(chǎn)后30 min 內(nèi)，而孕產(chǎn)婦的妊娠期及產(chǎn)褥期均可發(fā)生PTE，并且孕產(chǎn)婦所出現(xiàn)的血管內(nèi)凝血功能障礙導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）出血傾向是AFE 特有的綜合征［20］。（4）OVST 發(fā)生率為0.01%～0.05%［21］，最常發(fā)生于產(chǎn)后階段，臨床發(fā)病率較低，關(guān)于OVST國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少［22］。臨床表現(xiàn)通常為受累卵巢一側(cè)的下腹部及腰背部出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛、脹痛等不適，可伴有全身性表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、食欲不振、呼吸急促及心率過(guò)快等，查體可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、觸及腹部腫塊等。由于OVST 無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，且在臨床中較為少見(jiàn)，容易被誤診為卵巢周圍臟器炎癥性相關(guān)疾病。因此，為避免臨床誤診，婦產(chǎn)科醫(yī)生更應(yīng)增加對(duì)OVST的認(rèn)識(shí)。

2.PA-VTE的輔助檢查方法

2.1.DVT 的輔助檢查方法 血D-二聚體是在非懷孕患者中排除早期VTE的一項(xiàng)常用指標(biāo)。由于妊娠期女性體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，D-二聚體濃度隨孕周逐漸升高，產(chǎn)后4～6 周恢復(fù)至正常水平，所以D-二聚體診斷PA-VTE 的特異度相對(duì)較差。而B(niǎo)ukhari等［23］研究發(fā)現(xiàn)，PA-VTE 組中D-二聚體濃度顯著高于對(duì)照組，D-二聚體濃度對(duì)PA-VTE 陰性預(yù)測(cè)概率較高。van der Pol 等［24］檢查血D-二聚體濃度與一種涉及DVT 和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）臨床癥狀的開(kāi)發(fā)算法的結(jié)合使用，結(jié)果顯示，在498 例疑似PE 孕婦中，可以安全地排除PE，使32%～65%的孕婦避免了接受CT肺動(dòng)脈造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA），從而減少對(duì)胎兒的輻射暴露。

彩色多普勒超聲檢查（color Doppler ultrasound，CUS）診斷DVT 的靈敏度及特異度均較高，屬于一種非侵入性檢查方法，其優(yōu)點(diǎn)為易操作、無(wú)創(chuàng)傷以及重復(fù)性好，隨著超聲技術(shù)的提高，目前已成為篩查孕產(chǎn)婦DVT 患者的首選方法。由于DVT 與PTE 關(guān)系密切，因此，CUS常作為PTE 初篩的檢查方法之一。由于圍生期孕產(chǎn)婦未進(jìn)行常規(guī)下肢超聲的監(jiān)測(cè)，可能造成了大量無(wú)癥狀VTE 患者的漏診，因此，在臨床中應(yīng)對(duì)妊娠期及產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)高危人群產(chǎn)前及產(chǎn)后進(jìn)行常規(guī)雙下肢深靜脈彩超監(jiān)測(cè)［25］。

靜脈造影檢查是診斷VTE 的金標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度及特異度均接近100%，可以判斷靜脈血栓的發(fā)病部位、形狀大小、血栓的類型以及側(cè)支循環(huán)的功能等，但由于放射性的造影劑會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育造成潛在影響［26］。因此，并不常用于妊娠期VTE患者的診斷。

2.2.CVST 的輔助檢查方法 CVST 的診斷依據(jù)主要依靠影像學(xué)診斷，其他輔助檢查包括腦電圖、腦脊液、血液常規(guī)生化等。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查最常用于CVST 診斷，其直接征象主要為高密度三角帶、束帶征、線索征和空三角征等［27-28］。計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈造影（CTV）也是診斷孕產(chǎn)婦CVST較為敏感的輔助檢查手段，具有較快的圖像采集速度，且適用于體內(nèi)置入心臟起搏器等金屬裝置的患者，缺點(diǎn)主要為不能忽略造影劑的應(yīng)用對(duì)胎兒及孕產(chǎn)婦造成的不良影響以及陽(yáng)性率較低。而磁共振成像（MRI）對(duì)診斷CVST 具有較高的靈敏度及特異度。因此，對(duì)于孕產(chǎn)婦CVST的臨床影像學(xué)診斷首選MRI，頭顱MRI/磁共振靜脈成像（MRV）不僅能清晰顯示靜脈竇閉塞、側(cè)支靜脈擴(kuò)張、靜脈竇血栓栓塞嚴(yán)重程度及腦組織的受損情況［29］，還可對(duì)腦出血、動(dòng)脈系統(tǒng)相關(guān)疾病進(jìn)行排除性檢查。數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷CVST 的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種有創(chuàng)性操作，可顯示靜脈的阻塞程度，但不能反映受累腦組織的繼發(fā)性改變。

2.3.PTE 的輔助檢查方法 臨床常用心電圖、X 線胸片和動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查來(lái)排除其他心肺疾病。輕度PTE 心電圖通常以房顫及竇性心動(dòng)過(guò)速等心律失常為主要表現(xiàn)，重度PTE 心電圖可表現(xiàn)為典型的S1、Q3、T3 波形。因X 線胸片對(duì)PTE 診斷的準(zhǔn)確性較差，只能作為常規(guī)排除性輔助檢查。動(dòng)脈血?dú)夥治隹勺鳛镻TE 的輔助診斷依據(jù)，通常由于肺血管受到血栓的堵塞出現(xiàn)肺泡的無(wú)效腔增大，進(jìn)而出現(xiàn)過(guò)度通氣所致的低氧血癥及動(dòng)脈血氧分壓降低等。

超聲心動(dòng)圖檢查是唯一可以在床旁提供孕產(chǎn)婦PTE 直接證據(jù)的診斷方式。超聲心動(dòng)圖通過(guò)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈主干以及右心腔內(nèi)血栓來(lái)確診PTE，同時(shí)可對(duì)心臟瓣膜功能異常、主動(dòng)脈夾層以及心源性休克等疾病進(jìn)行排除性診斷，主要分為經(jīng)食管與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖2 種，其中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈系統(tǒng)的血栓觀察更加直觀。超聲心動(dòng)圖還是一種理想的風(fēng)險(xiǎn)分層工具，可以對(duì)肺栓塞患者進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)高?；颊叩闹委煵呗裕?0］。

對(duì)所有懷疑肺栓塞的孕產(chǎn)婦均需進(jìn)行MRI、CTPA 或核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）等檢查，后2項(xiàng)檢查均可能對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒造成輻射暴露。CTPA 檢查有80%的靈敏度和100%的陰性預(yù)測(cè)值，而V/Q 對(duì)PTE 診斷具有100%的靈敏度和100%的陰性預(yù)測(cè)值［31］。未經(jīng)治療的PTE 或不必要的抗凝治療并發(fā)癥造成不良后果的影響遠(yuǎn)超于胎兒在診斷成像中的暴露風(fēng)險(xiǎn)，且CTPA 或V/Q 的輻射劑量極低，均遠(yuǎn)低于胎兒輻射并發(fā)癥相關(guān)的閾值［32］。因此，減少不必要的檢查次數(shù)，將孕產(chǎn)婦的檢查輻射劑量降至最低界限，并不會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性［33］。在宮內(nèi)接觸碘造影劑的新生兒都應(yīng)該在出生的第一周進(jìn)行甲狀腺功能檢查，因?yàn)槔碚撋显煊皠┯袑?dǎo)致甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)［34］。MRI檢查適用于懷孕以及有禁忌證的碘化造影劑患者［35］，因MRI 檢查是無(wú)需使用造影劑的成像技術(shù)，因此不存在輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，但其對(duì)肺血管微小血栓者的診斷靈敏度相對(duì)較差。

2.4.OVST 的輔助檢查方法 OVST 診斷首選CT 檢查，具有高靈敏度和高特異度，OVST的表現(xiàn)通常為增大的血管腔內(nèi)可見(jiàn)高密度團(tuán)塊或等密度血栓［36］。而靈敏度較低的超聲彩色多普勒檢查較少應(yīng)用于OVST的檢查，主要原因是超聲檢查會(huì)受到腸管等周圍臟器的干預(yù)，卵巢靜脈不能全面顯示，因此，容易出現(xiàn)漏診及誤診的可能。MRI 也是診斷OVST 的一種檢查方式，其靈敏度及特異度均更高，血流正常的血管的顯影一般較暗，已形成血栓的血管的顯影一般較為明亮，且MRI 具有避免輻射及應(yīng)用彌散加權(quán)成像（DWI）可以避免注射靜脈造影劑等優(yōu)點(diǎn)［36］。MRI 通常應(yīng)用于CT檢查結(jié)果不確定且持續(xù)懷疑為OVST的診斷中［21］。

PA-VTE的治療

1.對(duì)癥治療

診斷為DVT 的患者首先應(yīng)囑患者患肢制動(dòng)，并予以抬高患肢。CVST 患者應(yīng)根據(jù)具體顱內(nèi)壓情況采用適宜的降顱壓治療，如給予靜滴甘露醇、利尿劑、白蛋白及高滲透性鹽水等，若顱壓不穩(wěn)定者可行外科手術(shù)降壓治療等，癲癇發(fā)作者可應(yīng)用抗癲癇藥物等對(duì)癥治療。對(duì)于PTE 致心臟驟?；颊呤紫刃栊杏行У男姆螐?fù)蘇，并維持血氧飽和度、血壓等基礎(chǔ)生命體征，根據(jù)患者血?dú)夥治黾把躏柡投鹊戎笜?biāo)選擇有效的呼吸支持方式；對(duì)于PTE 出現(xiàn)劇烈胸痛癥狀患者可給予相應(yīng)的止痛治療。出現(xiàn)臨床癥狀的卵巢血栓性靜脈炎患者應(yīng)盡早給予對(duì)癥支持治療，同時(shí)聯(lián)合抗生素治療等。

2.藥物抗凝治療

抗凝藥物治療是目前最常用的PA-VTE 治療方法，優(yōu)點(diǎn)主要包括防止靜脈血栓擴(kuò)張、防止PTE發(fā)生、避免VTE復(fù)發(fā)及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，從而降低PA-VTE 病死率［37］。PA-VTE 的抗凝治療分為3 階段：初期（最初5～10 d）、長(zhǎng)期（從急性治療結(jié)束到3～6 個(gè)月）和延長(zhǎng)期（超過(guò)3～6 個(gè)月）［38］。因非手術(shù)暫時(shí)性危險(xiǎn)因素（如制動(dòng)、妊娠及雌激素治療等）所引起的PA-VTE 患者中，VTE 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為中度風(fēng)險(xiǎn)（5年后為15%）［37］。因此，排除有出血風(fēng)險(xiǎn)極高等特殊情況者，PA-VTE 患者應(yīng)常規(guī)接受相關(guān)藥物抗凝治療。治療PA-VTE 的最常用藥物為低分子肝素，具有對(duì)孕產(chǎn)婦凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)影響小、不增加產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)［39］、對(duì)胎兒無(wú)明顯致畸性、不會(huì)穿過(guò)胎盤(pán)［40］且不增加胎兒宮內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，還具有降低先兆子癇和子癇發(fā)生率的作用。Kashkoush 等［41］研究顯示，患者在CVST 早期出現(xiàn)首發(fā)臨床癥狀如頭痛等即應(yīng)行抗凝治療，若未及時(shí)治療，待病情惡化甚至患者昏迷時(shí)再給予相應(yīng)治療，其所導(dǎo)致的不良結(jié)局發(fā)生率為早期抗凝治療的3.6倍。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)感染、癲癇、腦出血和妊娠期高血壓疾病均為增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)變量［16］，在這些因素中，感染、癲癇和腦出血與妊娠相關(guān)CVST患者的死亡顯著相關(guān)。因此，早期識(shí)別PA-VTE，并選擇更積極的抗凝治療方案對(duì)患者的預(yù)后尤為重要。對(duì)于圍生期發(fā)生PA-VTE 的患者抗凝治療時(shí)，需要警惕抗凝治療會(huì)增加產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前，對(duì)于PA-VTE 發(fā)生于圍生期的孕產(chǎn)婦，通常選擇擇期引產(chǎn)或擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。接受抗凝治療的PA-VTE 患者行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)，麻醉應(yīng)在最后1 次低分子肝素應(yīng)用間隔一段時(shí)間后實(shí)施，通常為應(yīng)用治療劑量抗凝治療24 h 后或應(yīng)用預(yù)防劑量抗凝治療12 h后［39］。

3.溶栓藥物治療

溶栓治療為通過(guò)藥物將血管中形成的血栓快速溶解，從而改善血液循環(huán)，能夠有效治療PA-VTE 引起的局部缺血并預(yù)防血栓形成后綜合征，可顯著降低病死率。但由于妊娠期及產(chǎn)褥期行溶栓治療增加了孕產(chǎn)婦術(shù)中出血、產(chǎn)后大出血等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)孕婦及胎兒的生命安全造成威脅。因此，溶栓治療通常只適用于急性發(fā)病、抗凝藥物治療后病情繼續(xù)惡化或栓塞面積較大的PTE 患者。同時(shí)，應(yīng)用溶栓藥物時(shí)需要綜合考慮孕產(chǎn)婦發(fā)生PA-VTE 的孕周、血栓栓子的具體部位及大小、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響程度，進(jìn)而制定個(gè)體化溶栓治療方案，有效保障孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。

溶栓治療主要分為以下兩種方式。（1）系統(tǒng)性藥物溶栓治療。最常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）［42］等，推薦小劑量治療。溶栓藥物治療可以使肺部血流盡快恢復(fù)正常，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要作用。（2）超聲引導(dǎo)下導(dǎo)管接觸性溶栓治療。由于存在血栓栓塞的血管閉塞，導(dǎo)致該血管血流停滯，系統(tǒng)性溶栓藥物進(jìn)入局部血管的濃度較低，不能達(dá)到預(yù)期的溶栓效果。因此，臨床應(yīng)用導(dǎo)管接觸性溶栓治療替代傳統(tǒng)溶栓治療，其優(yōu)點(diǎn)為溶栓效果更好、改善局部血流循環(huán)更早、藥物劑量應(yīng)用更小、出血風(fēng)險(xiǎn)更低及血栓形成后綜合征的發(fā)生率更低等。

4.介入血管外科治療

包括機(jī)械性取栓術(shù)和濾器置入術(shù)，前者包含血栓切割、球囊輔助血栓切除術(shù)和導(dǎo)管取栓術(shù)等；后者主要為經(jīng)皮下靜脈濾器置入術(shù)，為預(yù)防下肢靜脈血栓引起的進(jìn)一步肺栓塞效果顯著，存在置入的濾器移位、穿孔及放射暴露等風(fēng)險(xiǎn)。介入血管外科治療為有創(chuàng)性操作，可能會(huì)造成一定的母胎病死率，較少應(yīng)用于妊娠期及產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦，通常僅適用于抗凝治療無(wú)效、給予抗凝治療后病情持續(xù)性加重、有溶栓禁忌證、保守治療產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果等患者［43］。

PA-VTE的預(yù)防

1.健康指導(dǎo)

目前，由于PA-VTE 的危險(xiǎn)因素發(fā)生率增加，因此，對(duì)妊娠期孕產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)尤為重要，如健康合理飲食、孕期適當(dāng)活動(dòng)、合理增重等。Galambosi 等［11］研究顯示，靜脈血栓事件的發(fā)生率在產(chǎn)后第1 周最高，是未懷孕婦女的37倍，之后立即下降至2倍。因此，在住院期間應(yīng)對(duì)產(chǎn)褥期產(chǎn)婦積極宣教，建議產(chǎn)后盡早下床活動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，以及適當(dāng)補(bǔ)充水分避免脫水、預(yù)防血液濃縮等。同時(shí)，對(duì)于既往有VTE 病史或家族史的孕產(chǎn)婦，更應(yīng)該在妊娠期提高警惕及在產(chǎn)后盡早進(jìn)行血栓預(yù)防措施等［44］。

2.機(jī)械性方法血栓預(yù)防

主要包括下肢氣壓治療、加壓彈力襪、足底靜脈泵等措施，增加靜脈血液的流動(dòng)，減少靜脈血流淤滯。機(jī)械性血栓預(yù)防的有效性已有相關(guān)研究在非妊娠外科人群中證實(shí)［45］，但機(jī)械性預(yù)防通常僅在抗凝藥物預(yù)防存在禁忌證和聯(lián)合使用抗凝藥物等情況下應(yīng)用。

3.抗凝藥物的預(yù)防性使用

PA-VTE 會(huì)產(chǎn)生十分嚴(yán)重的后果。因此，對(duì)妊娠期及產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦應(yīng)根據(jù)孕期產(chǎn)檢情況、圍生期管理、入院檢查等情況行VTE 高危因素評(píng)分，并根據(jù)VTE 評(píng)分系統(tǒng)來(lái)指導(dǎo)預(yù)防［46］，在不顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行合理的抗凝藥物的預(yù)防性使用［47-48］，從而降低PA-VTE 的發(fā)生概率。由于女性分娩后皮膚排汗及腎臟排泄功能旺盛，盡管產(chǎn)后子宮收縮使回流到心臟的血液增多，但血液仍處于高凝狀態(tài)，加之體內(nèi)雌激素水平下降的同時(shí)，伴有其他激素水平的疊加變化，所以產(chǎn)褥期發(fā)生PA-VTE 的風(fēng)險(xiǎn)較產(chǎn)前升高，而產(chǎn)后應(yīng)用抗凝藥物無(wú)需考慮抗凝藥物所引起的嚴(yán)重宮內(nèi)不良反應(yīng)如胎盤(pán)早剝、胎兒出血傾向等，因此，對(duì)于產(chǎn)后有預(yù)防性抗凝指征的患者，排除相關(guān)禁忌證后更應(yīng)該對(duì)其積極應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防。相較于普通肝素，低分子肝素具有更強(qiáng)的抗凝血因子Ⅹa活性、出血并發(fā)癥的發(fā)生概率更低、不通過(guò)胎盤(pán)屏障、少量經(jīng)乳汁分泌等優(yōu)點(diǎn)，屬于妊娠期B 類藥物，為臨床首選的預(yù)防性抗凝藥物［49］。在預(yù)定引產(chǎn)前或選擇剖宮產(chǎn)前12 h 應(yīng)停止低分子肝素預(yù)防治療，可在陰道分娩后4～6 h和剖宮產(chǎn)后6～12 h恢復(fù)抗凝治療，此時(shí)不會(huì)增加孕產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)［39，50］。

結(jié)語(yǔ)

PA-VTE 為妊娠期及產(chǎn)褥期的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)孕產(chǎn)婦的危害極大，已成為全球孕產(chǎn)婦的第二大死亡原因。因此，更應(yīng)對(duì)PA-VTE 的診斷、治療等加以總結(jié)，并科學(xué)、快捷地評(píng)估孕產(chǎn)婦的VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，盡早識(shí)別高危孕產(chǎn)婦，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)采取個(gè)體化及分級(jí)化的預(yù)防措施，從而降低PA-VTE的發(fā)生率及病死率。對(duì)于發(fā)生PA-VTE 的患者要做到早期準(zhǔn)確診斷和選擇合適的治療措施以改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)聲明王宇威：實(shí)施研究，起草文章；李瑞：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；劉超：指導(dǎo)；梁葵香：支持性貢獻(xiàn)