基于“平治于權(quán)衡，去宛陳莝”辨治兒童過敏性紫癜思 路 探 析

岳慧芳 任獻(xiàn)青，2

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450008）

過敏性紫癜是以小血管炎為主要病變的全身性血管炎，也是兒童常見的出血性疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為對稱性的散在皮膚瘀斑瘀點(diǎn)，以四肢、臀部多見，同時可伴胃腸道系統(tǒng)、四肢關(guān)節(jié)病變，甚至損害腎臟細(xì)胞，形成紫癜性腎炎[1]。本病西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)普遍認(rèn)為是由IgA免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎，臨床多用抗過敏藥、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，但糖皮質(zhì)激素在用藥過程中常出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、水牛背等藥物副作用[2]。另有研究表明，長期使用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑會導(dǎo)致胃腸道疾病和多種器官損傷[3]。

根據(jù)過敏性紫癜的臨床癥狀，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“陰陽毒”“血證”等范疇，其病位在絡(luò)脈，與熱、濕、瘀、虛等病理因素密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實之證。“平治于權(quán)衡，去宛陳莝”理論首見于《素問·湯液醪醴論》：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……以復(fù)其形，開鬼門，潔凈府……”，是歷代醫(yī)家治療水腫病的重要準(zhǔn)則?！捌街斡跈?quán)衡”即平調(diào)氣血陰陽的偏盛偏衰，使機(jī)體處于相對平衡或充盈的狀態(tài)，屬治本之法；“去宛陳莝”狹義為峻猛逐水、活血化瘀，廣義為除祛日久積滯于體內(nèi)的糟粕物質(zhì)如水濕、痰飲等。濕熱為水液積聚日久形成，熱毒又為熱濕瘀蘊(yùn)積日久所致，故瘀濕熱毒為“宛陳”之屬。根據(jù)過敏性紫癜本虛標(biāo)實之病機(jī)，基于“平治于權(quán)衡，去宛陳莝”，臨證可予補(bǔ)氣滋陰、平衡陰陽以治本，清利濕熱、清熱解毒、活血化瘀以治標(biāo)，標(biāo)本同治，以獲良效?，F(xiàn)將辨治思路介紹如下，請同道斧正。

1 病機(jī)概以本虛標(biāo)實

1.1 氣陰虧虛為本 若小兒胎稟不足，或后天飲食不節(jié)，則致脾胃虛弱，生化無源。氣血不足則衛(wèi)表失和，易為外邪所干，正如《溫病條辨》所言：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變。肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！毙簽榧冴栔w，感邪之后，病邪易從陽化熱，久則耗傷陰津以致陰虛火旺，損傷脈絡(luò)，發(fā)為紫癜?！鹅`樞·百病始生》言：“陽絡(luò)傷則外溢，血外溢則衄血。陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。”若過敏性紫癜反復(fù)遷延難愈或愈而再發(fā)，致使余熱暗耗氣津，加重氣陰兩虛、絡(luò)虛不榮之象；且激素屬純陽燥熱之品，其溫?zé)嶂匀缤皦鸦稹保弧皦鸦鹗硽狻?，過量運(yùn)用則耗傷氣陰，加劇氣陰虧虛之勢。此外，疾病后期患兒多見肝脾不和，常因忌口、限制活動以及部分家長粗暴的教育方式產(chǎn)生焦慮情緒，進(jìn)而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，出現(xiàn)肝脾二臟功能失調(diào)之證。癥見：皮損處皮疹色紅伴瘙癢、易疲懶言，伴有發(fā)熱惡風(fēng)、流涕、咳嗽等表證，舌淡紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。

1.2 熱瘀火毒為標(biāo) 兒童過敏性紫癜見關(guān)節(jié)腫脹灼痛、肢體活動不便或伴腹痛、泄瀉等癥，皆為濕熱所致。濕為陰邪，主水；熱為陽邪，屬火。濕熱陰陽水火互為矛盾，相互統(tǒng)一。濕熱之邪相互搏結(jié)，是兒童過敏性紫癜遷延難愈，反復(fù)發(fā)作的重要原因。小兒脾常不足，飲食不節(jié)或過食肥甘厚味，易損傷脾胃。脾失健運(yùn)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生。濕熱久蘊(yùn)，熏發(fā)肌膚，促使血液外溢，發(fā)為紫癜。小兒體稟“陽常有余，陰常不足”，感受外邪后易從陽化火化熱，熱盛津傷，血行不暢，形成瘀血。瘀滯不去，損傷脈絡(luò)，發(fā)為紫癜。若瘀阻中焦，傷及胃腸脈絡(luò)，則見腹痛、嘔吐、便血等癥；瘀阻腎絡(luò)，則見尿濁；瘀阻關(guān)節(jié)、肢體筋骨之處脈絡(luò)，則見關(guān)節(jié)腫脹疼痛。現(xiàn)代研究表明，過敏性紫癜發(fā)病過程中存在凝血機(jī)制亢進(jìn)、血小板功能增強(qiáng)、血管痙攣、血小板集聚等異常情況[4-5]，符合中醫(yī)學(xué)“血瘀傷絡(luò)”之內(nèi)涵。

臟腑氣血陰陽失調(diào)，加之濕熱、瘀血相互膠著，日久易生熱毒，正如劉完素所言：“六氣皆從火化?！卑Y見皮疹色紅密布，壯熱面赤，口燥咽干，心煩，大便干，甚則尿血、便血，皆為熱毒所致。任獻(xiàn)青教授認(rèn)為，熱毒是過敏性紫癜發(fā)病的根本病因：熱毒蘊(yùn)結(jié)日久，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，發(fā)為紫癜。當(dāng)熱毒損傷胃腸血絡(luò)，則見便干、便血；熱毒熾盛于血分，擾亂心神，則見心煩、失眠。

2 治則宜于標(biāo)本同治

2.1 平治于權(quán)衡以治本——補(bǔ)氣滋陰，平衡陰陽 “邪之所湊，其氣必虛”，氣虛不能敷布衛(wèi)表，外邪干之易發(fā)為本病，疾病早期宜選玉屏風(fēng)散（《世醫(yī)得效方》）化裁以益氣固表。方中黃芪性溫味甘，歸脾、肺經(jīng)，具有益氣固表、利水消腫、補(bǔ)氣升陽之功效；白術(shù)益氣健脾，輔助黃芪進(jìn)一步加強(qiáng)固表之功；防風(fēng)可周行全身到達(dá)體表，起到防御風(fēng)寒的作用[6]。研究表明，玉屏風(fēng)散能夠提高非特異性免疫反應(yīng)，通過免疫調(diào)節(jié)，減少炎癥因子釋放，從而減輕過敏性紫癜的臨床癥狀和減少復(fù)發(fā)次數(shù)[7]。若風(fēng)邪表證顯著，患兒皮損鮮紅成片且有瘙癢感、肢節(jié)痛、遇風(fēng)尤甚，可酌加荊芥、防風(fēng)、牛蒡子等疏風(fēng)解表。疾病后期在補(bǔ)氣的同時應(yīng)兼顧疏肝健脾，肝氣疏，則氣機(jī)順、血行暢，可酌加郁金、柴胡、香附等疏肝理氣之品；脾為后天之本，氣血生化之源，氣血充盈，則“正氣存內(nèi)，邪不可干”，可酌加蒼術(shù)、茯苓、太子參等健脾益氣之品以匡扶正氣。

兒童過敏性紫癜后期多呈現(xiàn)出氣虛津傷陰虧的狀態(tài)，治當(dāng)滋陰益氣之品平衡陰陽。病重則藥重，常用玉屏風(fēng)散合知柏地黃湯加減。其中當(dāng)歸、黃芪等益氣養(yǎng)血；生地黃、龜甲、鱉甲滋陰以制虛火；黃柏、知母清瀉相火。低熱者，加銀柴胡、地骨皮、青蒿以清虛熱；盜汗者，加煅牡蠣、煅龍骨、浮小麥以斂汗止汗，酌加沙參、烏梅、生甘草等酸甘護(hù)陰。

2.2 “去宛陳莝”以治標(biāo)

2.2.1 清利濕熱 “莝”為人體內(nèi)沉積的水氣，其如同頑草，不得速去，唯能漸除，而濕熱屬體內(nèi)水氣積聚日久所成之物，可選用四妙丸（《成方便讀》）漸除之，以達(dá)清熱利濕之效。方中黃柏苦以燥濕、寒以清熱，長于清下焦?jié)駸?；蒼術(shù)苦溫，善燥濕；牛膝善瀉降，引火下行；薏苡仁利濕清熱尤佳，兼健脾之功。現(xiàn)代藥理研究表明，四妙丸具有抗感染、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用，通過改善微循環(huán)與血液流變學(xué)以緩解血管炎性病變，阻止病情進(jìn)展[8]。上焦?jié)駸?，見頭重如裹、面部痤瘡等癥，加藿香、佩蘭、白豆蔻等芳香化濕；中焦?jié)駸幔婋涓姑洕M、大便溏滯不爽等癥，加蒼術(shù)、茯苓等健脾燥濕；下焦?jié)駸?，見陰癢、小便淋漓等癥，加茯苓、豬苓、澤瀉等淡滲利濕。

2.2.2 清熱解毒 熱毒內(nèi)盛，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，可選用犀角地黃湯（《成方便讀》）加減以清熱解毒、涼血消斑。方中生地黃與水牛角共為君藥，均味苦性寒，水牛角主清熱涼血解毒，生地黃主清熱滋陰、涼血止血，兩藥相伍益血滋陰而不傷血，邪去而不傷正；牡丹皮、赤芍共為臣藥，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，兩藥相伍共奏清熱涼血、活血化瘀，并助君藥解毒化斑之功。臨證可根據(jù)熱毒形成原因以“治本”，選用相應(yīng)的清熱之品。若濕熱化毒，可加用黃芩、黃柏等以清熱燥濕；若瘀熱化毒，可加用桃仁、紅花等以活血化瘀?，F(xiàn)代研究表明，犀角地黃湯具有止癢、抗炎、抗過敏及變態(tài)反應(yīng)等藥理作用，通過拮抗組織胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等過敏介質(zhì)，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制其脫顆粒，抗變態(tài)反應(yīng)等方式，發(fā)揮治療過敏性紫癜的作用[9]。

2.2.3 活血化瘀 “宛陳”指惡血，即瘀血、壞血。瘀血留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻澀血脈的正常運(yùn)行。瘀血所致紫癜，可選用桃仁四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減以活血化瘀、暢通經(jīng)脈。方中桃仁、紅花入血分，逐瘀行血；當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)血活血；川芎入血分，理血中之氣；芍藥斂陰養(yǎng)血。諸藥相伍，既能養(yǎng)血生血，又能祛瘀活血。隨證化裁：血熱妄行證，予赤芍、牡丹皮、紫草等以涼血活血；陰虛傷絡(luò)證，酌加麥冬、墨旱蓮等以顧護(hù)陰液；氣不攝血證，予黃芪、黨參等以補(bǔ)氣活血?！侗静荼阕x》[10]云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，藤類藥其與活血化瘀之品相伍，能夠引藥直達(dá)病所，加強(qiáng)活血化瘀之功，故可酌加絡(luò)石藤、雷公藤、海風(fēng)藤等通經(jīng)活絡(luò)之品?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類中藥可以降低過敏性紫癜患兒體內(nèi)D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物水平，抑制血小板聚集，明顯改善患兒的高凝狀態(tài)[11]。

3 驗案舉隅（任獻(xiàn)青主診）

陳某，女，13歲。2022年7月10日初診。

主訴：四肢皮膚斑疹4 d。家長訴患兒4 d前食辛辣海鮮發(fā)物后出現(xiàn)四肢皮膚斑疹，伴有陣發(fā)性臍中疼痛，一過性踝關(guān)節(jié)痛，外院診斷為過敏性紫癜，予地塞米松（劑量不詳）靜滴10 d，以及氯雷他定片、蘆丁片口服治療，療效不顯，遂至河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科就診?？淘\：雙下肢皮膚散在中等量斑疹，色鮮紅，粟米至綠豆大小，部分可融合成片，高出皮面，壓之不褪色，面色紅，散在痤瘡，伴膝踝關(guān)節(jié)疼痛，偶有陣發(fā)性臍中疼痛，月經(jīng)平素量少，色暗，有血塊，大便干，2～3日一行，舌質(zhì)紅絳有瘀斑、苔黃燥，舌下絡(luò)脈青紫，脈數(shù)。血尿常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜（混合型）。中醫(yī)診斷：紫癜（血熱妄行證）。治以清熱解毒，活血化瘀。方選犀角地黃湯合桃紅四物湯加減。處方：

水牛角粉12 g，熟地黃12 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，炙甘草6 g。14劑。水煎，每日1劑，早晚各服1次。

2022年7月24日二診：家長訴患兒服藥期間雙下肢皮膚斑疹逐漸消退，散在少量針尖樣大小斑疹，色淡紅，伴口干口渴，面部痤瘡較前好轉(zhuǎn)，兩顴潮紅，手足心熱，大便干較前好轉(zhuǎn)，每日1行，小便可。咽暗紅，舌偏紅、苔白略干，脈略細(xì)數(shù)。辨為氣陰兩虛證，方選玉屏風(fēng)散合知柏地黃湯加減，處方：熟地黃24 g、黃芪20 g、白術(shù)20 g、山藥12 g、山萸肉12 g、知母10 g、黃柏10 g、澤瀉9 g、牡丹皮9 g、黨參9 g、炙甘草6 g，14劑，煎服法同前。

2022年8月9日三診：家長訴患兒諸癥好轉(zhuǎn)，未見新發(fā)斑疹。繼服二診方7劑以鞏固。

3個月后隨訪，家長訴患兒皮膚斑疹未再復(fù)發(fā)，余癥皆平。

按語：本案患兒素有瘀血蘊(yùn)熱，因飲食不節(jié)致熱毒熾盛，灼傷津液，加之瘀滯日久，損傷脈絡(luò)，發(fā)為紫癜。瘀阻中焦故見臍中痛，瘀阻經(jīng)絡(luò)故有關(guān)節(jié)痛。結(jié)合舌脈，辨為血熱妄行證，治以清熱解毒、活血化瘀，予犀角地黃湯合桃紅四物湯加減。方中水牛角粉清熱解毒；赤芍、牡丹皮涼血散瘀；生地黃滋陰為要；熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血；川芎、桃仁、紅花活血祛瘀；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時患兒有口干口渴、兩顴潮紅等氣陰兩虛之象，可知熱毒已傷陰液，加之前期大量使用激素等燥烈之品，傷陰耗氣，此時已轉(zhuǎn)為氣陰兩虛證，治以益氣滋陰，方選玉屏風(fēng)散合知柏地黃湯加減。方中黃芪、白術(shù)、黨參補(bǔ)后期已損之氣；知母、黃柏、牡丹皮清瀉殘余之火；熟地黃滋陰填髓；山藥、山萸肉固精益陰以防清瀉太過傷陰耗氣；配以澤瀉以防熟地黃、山藥之品滋膩太過。綜觀診治過程，化瘀、清熱皆從病理產(chǎn)物論治，以祛體內(nèi)陳莝之物，使脈絡(luò)順暢而不膩滯；后期以補(bǔ)虛為要，平治于權(quán)衡，使氣血陰陽協(xié)調(diào)。

4 結(jié)語

對于難治性過敏性紫癜，病情往往虛實夾雜，如患兒后期熱毒可耗氣傷津，致使氣陰兩傷，絡(luò)阻血瘀，病情常遷延難愈。此時需聯(lián)合使用清熱解毒、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等法，祛因扶正，直達(dá)病所。對于復(fù)發(fā)性過敏性紫癜，其核心病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛于內(nèi)，外受邪氣，內(nèi)外相合而發(fā)病，需治以祛邪兼扶正。上述治法均將“去宛陳莝”“平治于權(quán)衡”相輔相成運(yùn)用，在祛除病理產(chǎn)物的同時，補(bǔ)虛扶正，調(diào)理體質(zhì)，在治療的同時，減少復(fù)發(fā)。