提高胃食管反流病臨床療效的中西醫(yī)策略

沈 洪 胡靜怡 朱 磊 邢 敬

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內(nèi)容物反流到食管導致的臨床癥狀和/或并發(fā)癥的一組疾病，主要可分為反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）、非糜爛性反流?。╪on erosive reflux disease，NERD）和巴雷特食管（Barrett's esophagus，BE）[1]。GERD的典型癥狀為燒心、反流，非典型癥狀主要包括胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹和噯氣，部分患者可伴有食管外癥狀，如聲音嘶啞、喘息、慢性咳嗽、哮喘、慢性喉炎、牙齒侵蝕和消化不良。GERD遷延日久可導致多種并發(fā)癥，如食管潰瘍、食管出血、食管狹窄和食管腺癌等，嚴重影響患者的生存質量。全球流行病學研究顯示，GERD的患病率約為14.8%[2]，亞太地區(qū)GERD內(nèi)鏡檢出率也呈逐年增加趨勢，我國GERD患病率約為7.69%[3]。持續(xù)存在的GERD癥狀嚴重影響患者身心健康，增加食管腺癌等惡性疾病的發(fā)病率。本文旨在梳理GERD的治療困境，總結中醫(yī)治療本病的用藥要點，并探索中西醫(yī)協(xié)同治療策略，以供臨床參考。

1 GERD治療的臨床困境與挑戰(zhàn)

1.1 食管黏膜愈合率欠理想 近年來，隨著診療技術的提高，“達標治療”的理念已經(jīng)逐漸應用于多種疾病中，黏膜愈合是RE治療的主要目標[1]。現(xiàn)階段，全面持久的抑酸是實現(xiàn)黏膜愈合的關鍵方法，質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）作為GERD的一線治療藥物，廣泛應用于臨床中。近幾十年來，不同類型的PPIs相繼問世，但由于藥物自身的局限性使得標準化PPIs治療存在療效“天花板效應”：約有75.8%的RE患者在規(guī)范使用PPIs治療后反酸、燒心等臨床癥狀得到明顯緩解，但黏膜愈合率僅為42.2%[4]，高達90%的GERD患者在初始治療完成后停止使用PPIs的6個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀復發(fā)[5]。

1.2 難治性GERD面臨治療困境 《2020年中國胃食管反流病專家共識》[6]中將既往有GERD客觀證據(jù)的患者，在接受至少8周的穩(wěn)定雙倍劑量PPIs治療后，反流、燒心等癥狀無明顯改善定義為難治性GERD（refractory GERD，rGERD）。其原因可能是患者對PPIs治療依從性差，或抑酸治療不足，或合并功能性疾病[7]，現(xiàn)代醫(yī)學對于rGERD的治療面臨多重困境。首先，導致反流癥狀的原因多樣，可包括弱酸反流、氣體反流、膽汁反流等[8]，PPIs只能治療弱酸反流，對于控制氣體反流或膽汁反流作用有限。其次，長期足量使用PPIs可影響鈣、鎂、維生素等多種營養(yǎng)物質吸收，增加骨折、低鎂血癥、機會性感染等風險[9]。再者，部分rGERD患者常合并功能性食管疾病，如功能性燒心、反流高敏感，這些疾病無病理性酸反流，PPIs治療欠佳或無效。

1.3 夜間酸突破影響生活質量 夜間酸突破（nocturnal acid breakthrough，NAB）是指在應用PPIs治療的過程中，患者夜間（22∶00至次日6∶00）胃內(nèi)pH值小于4的時間持續(xù)超過60 min，并出現(xiàn)燒灼感、反酸等癥狀[10]。NAB出現(xiàn)的具體機制尚不完全清楚，可能與夜間迷走神經(jīng)興奮性過高，胃酸分泌增加有關，或與PPIs藥物特性有關：PPIs只能對激活的質子泵有抑制作用，夜間食物刺激減弱，激活的質子泵數(shù)量減少，故抑酸作用減弱。研究顯示，在服用PPIs的患者中約有70%存在NAB現(xiàn)象，對患者睡眠造成嚴重影響，降低患者生活質量[11]。

1.4 BE增加癌變風險 BE是指食管下段復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有或不伴有腸上皮化生，其為目前唯一已知的食管腺癌（esophageal adenocarcinoma，EAC）癌前病變。研究顯示，約有80%的食管腺癌與BE密切相關，我國BE癌變發(fā)生率約為0.61%[12]。目前臨床治療BE預防EAC發(fā)生的主要手段包括改變生活方式、PPIs治療及內(nèi)鏡治療，但PPIs治療BE尚缺乏確鑿證據(jù)。

2 中醫(yī)治療GERD之思路

2.1 把握病因病機，知常達變 食管始于咽，終于胃，是食物進入胃腑之要道，其與胃腑相連處是七沖門之賁門，為“胃之系”，屬于陽明系統(tǒng)。胃為六腑之一，喜潤惡燥，以降為和。食管秉承胃腑通降之氣，以通降為用，其性柔軟中空，呈濡潤狀態(tài)。食管之氣雖為胃氣所主，亦受其他臟腑之氣的影響。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，體陰用陽，以升為健，與胃的體用相合、升降相因、潤燥相濟，是維持機體消化功能正常的關鍵?！堆C論》[13]云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！备沃栊梗彻?、胃氣之降濁。葉天士[14]云：“人身左升屬肝，右降屬肺，當兩和氣血，使升降得宜。”肺朝百脈，主治節(jié)，調(diào)氣機，食管與肺同居上焦，其通降亦受肺氣肅降所影響?！澳I者，胃之關也”，為先天之本，食管與胃之陽氣、陰液均需得腎陽之溫煦、腎陰之滋潤，方能維持其正常生理功能。

GERD病位在食管，與脾、胃、肝、肺、腎諸臟腑相關。食管乃濡潤之腑，易燥易澀，不耐酸灼，故“通降不利，胃氣上逆，損傷食管”為GERD關鍵病機。本病多起于情志不暢，肝氣不舒，郁而犯胃，或飲食不節(jié)，胃氣失和，氣郁日久，從熱而化，胃氣隨厥陰上逆，而見反酸、燒心諸癥，此即“少陽之勝……嘔酸、善饑”[15]181，“凡吞酸盡屬肝木，曲直作酸也”[16]。又《素問·至真要大論》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺”[15]188，肺治節(jié)失司，氣機失調(diào)，氣血不利，津停聚痰，加重病情。病程遷延，郁熱灼津成痰，痰氣交阻，久之由氣及血，氣血同病，痰瘀交阻。病程日久，氣血痰交互釀毒生變，易發(fā)癌變。郁熱灼津傷陰，久病及腎，參與了病情的演變過程。

2.2 祛除病理因素，治從其標

2.2.1 調(diào)節(jié)胃酸 反酸、燒心為GERD的主要表現(xiàn)之一，“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”[15]188。肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，郁久化熱，以致胃酸分泌過多，而見燒心、反酸。治療當清瀉肝火、抑酸降逆，方用左金丸（黃連、吳茱萸），“左金者，木從左而制從金也”[17]。黃連苦寒，直折熱性上炎之勢；吳茱萸從類相求，引熱下行，并以辛燥開其肝郁。熱郁痛甚者，可配伍浙貝母、白芍、延胡索，以清熱散郁、行氣止痛，并增加抑制胃酸的作用。如肝胃郁熱較重者，宜聯(lián)合使用化肝煎。燒心者，輕者加半枝蓮，重者用蒲公英，或合以梔子豉湯。本病寒熱錯雜多見，故黃連、吳茱萸的用量也應隨寒熱的變化而增減：熱甚者，多取黃連，少佐吳茱萸；寒甚者，多用吳茱萸，少取黃連?，F(xiàn)代藥理研究顯示，左金丸具有抑制胃酸分泌、調(diào)節(jié)中樞和胃腸運動、抗幽門螺桿菌（Hp）、鎮(zhèn)痛等作用[18]。一項納入22 項臨床研究的Meta分析顯示，左金丸加減在改善反酸癥狀、防復發(fā)及安全性方面均優(yōu)于常規(guī)西藥[19]。臨證為了達到快速起效、迅速緩解患者癥狀的目的，還需酌加中和胃酸的藥物：反酸兼瘀血者，宜選煅瓦楞子，軟堅散結、制酸止痛；反酸兼糜爛者，宜選海螵蛸，制酸止痛、收澀斂瘡；反酸兼陰虛者，宜選煅牡蠣，收斂固澀、制酸止痛。

2.2.2 理氣化痰 GERD癥狀復雜，部分患者以咽部異物感、胸悶痰多、焦慮抑郁為主要臨床表現(xiàn)，多由于平素情志不舒，氣機失調(diào)，津液運化不暢，釀濕生痰，或由于郁熱灼津，煉液成痰，加之氣滯郁結，終成痰氣交阻之證?！班须s……有因氣郁者，脈沉而澀，宜開郁理氣”[20]，方用半夏厚樸湯，以行氣散結、降逆化痰。臨證應詳察癥狀之偏頗，對于咽部異物感明顯者，配以木蝴蝶、藏青果利咽化痰，木蝴蝶又可“以膜護膜”，促進食管黏膜修復；兼咳嗽、胸悶者，配以苦杏仁、桔梗、炒枳殼行氣寬胸、止咳化痰；食道梗阻感明顯者，可酌加鵝管石、威靈仙、通草、郁金以開郁散結、行氣通絡；情緒抑郁明顯者，酌加娑羅子、郁金、合歡皮理氣寬中、解郁除煩。如單用本法治療GERD效果不顯時，應與左金丸聯(lián)用。

2.2.3 活血通絡 對于病程遷延日久，病情反復發(fā)作者，可出現(xiàn)胸痛不適，胃鏡檢查或見食管黏膜增生，此乃氣病日久，傷及血分，致氣血同病，瘀血阻絡，治當活血通絡。輕者可予丹參飲，活血化瘀、理氣止痛；胸悶刺痛明顯者可予血府逐瘀湯，活血化瘀、通絡止痛?？筛鶕?jù)患者病癥及胃鏡病理檢查結果加減用藥：如出現(xiàn)異型增生者，可酌加急性子、白花蛇舌草以清熱解毒；對于確診BE的患者，可酌加莪術、石見穿以活血化瘀、軟堅散結；瘀血明顯而見胸骨后疼痛較著者，可調(diào)入云南白藥加強化瘀功效；胸悶明顯者，可配以砂仁、王不留行、紫蘇梗、郁金以活血行氣、調(diào)中解郁。臨證切記食管通降之用有賴于津液濡潤，血行通暢有賴于氣行調(diào)暢，故活血化瘀藥常需配以滋潤通絡之品，如玉竹、生地黃、沙參等，亦常合調(diào)暢氣機藥物如枳殼、桔梗、郁金、佛手等。

2.3 恢復陽明通降，治求其本

2.3.1 和胃降逆 胃為陽明之腑，其氣以降為順，若因邪氣侵襲或正氣虧虛等導致胃氣不降反升，或逆而反出，當和胃降逆，以復其氣，方用二陳湯。方中法半夏味辛性燥，善能燥濕化痰、和胃降逆，橘紅理氣行滯、燥濕化痰，“治痰先理氣，氣順則痰消”；茯苓健脾滲濕；甘草健脾和中、調(diào)和諸藥。然針對本病特點，單用本方恐力單效弱，故應用時需聯(lián)合左金丸以泄肝和胃，方是反酸之正治法。臨證應針對疾病寒熱之不同，靈活配伍：胃寒明顯者，合用丁香柿蒂湯；胃熱明顯者，參以橘皮竹茹湯；陰傷者，選用麥門冬湯。

2.3.2 宣郁降逆 肺與食管同居上焦，肺經(jīng)亦起源于中焦。GERD患者若兼見噯氣、咽部不適、胸悶不暢，可從肺論治，宜調(diào)肺理氣、宣郁降逆，方用《溫病條辨》宣痹湯。方中郁金活血止痛、行氣解郁，開上焦郁滯；枇杷葉味苦質輕而潤，苦能清火降氣，輕浮入肺，肅降肺氣；射干清熱解毒、消痰、利咽，用于咽喉不利者；配以白通草、香豆豉宣散郁熱。諸藥合用，苦辛通陽、輕宣肺痹，以助胃之和降。其中郁金、枇杷葉為治療本病常用藥對。

2.3.3 補中降逆 脾胃同居中焦，脾升胃降，二者相因為用，為氣機升降之樞紐。如脾虛運化無力，而致脾之清陽不升，胃中濁陰不降，氣機升降異常，發(fā)為GERD，此時治當運脾和胃，可合用香砂六君子湯。如患者兼見神疲乏力，勞則加重，餐后腹部下墜感，可選補中益氣湯加減，方取黃芪、白術、人參、陳皮、炙甘草補中益氣，柴胡、升麻升少陽陽明之氣，以達欲降先升，升清降濁之效。臨證還需酌加降氣之藥，如刀豆殼、旋覆花等，相佐而用。

2.3.4 增液降逆 胃居中焦，為陽明之腑，上連食管，受承食物，下接腸腑，傳導糟粕，三者皆以通為用，以潤為安。如素體陰虛，或失于濡潤，以致陽明通降不利，則上可見胃氣上逆之象，如反酸、燒心，下可見腑氣不通之癥，如大便秘結。故臨證常需注意詢問患者二便情況，如大便干結數(shù)日一行者，宜兼用增液行舟之法，以通降陽明，可予增液湯加苦杏仁、火麻仁、瓜蔞仁、桃仁、郁李仁、枳殼等潤以行之。如為女性患者，可合以逍遙丸。

2.3.5 平肝降逆 肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，胃為陽土，以降為順，土賴木疏，木需土榮。若情志不暢，肝氣升發(fā)太過，胃氣隨逆而上，或郁久生熱，而見噯氣、吞酸。其人性情急躁易怒、脈弦者，宜合平肝降逆法，取《傷寒論》“噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。方中旋覆花性降而下氣消痰，代赭石質沉降逆止呃，半夏苦燥祛痰散結，生姜辛溫和胃降逆又能宣散水氣，人參、大棗、炙甘草甘溫益氣，顧護受損的脾胃之氣。值得一提的是原方中代赭石的用量是旋覆花的三分之一，這是本方的用藥要點，防止藥性直達下焦，避免重藥傷胃。

2.3.6 利膽降逆 膽胃同為陽腑，功能上相互為用，氣機上相伴而行，膽隨胃降，以降為和。若飲食不節(jié)或情志失調(diào)致氣機不暢，膽失疏泄，膽郁氣滯，久而化熱，膽氣橫逆，侵犯胃腑，是為膽癉，臨床多兼見口苦口干，胃鏡檢查和食管反流監(jiān)測可見膽汁反流或混合性反流。治當利膽和胃、降逆止嘔，方用小柴胡湯或溫膽湯加減。

2.3.7 溫攝降逆 脾胃為后天之本，腎為先天之本，二者相互滋養(yǎng)，脾胃運化水谷精微需借助腎陽溫煦。若腎陽衰微，脾胃失于溫煦，則氣機運行失常，壅滯中焦，久而噯氣、泛酸、畏寒、便溏。臨證可在抑酸和胃的基礎上，合用附子理中湯，酌加沉香、肉桂、烏藥、刀豆殼以溫攝腎陽、降逆和中。

2.3.8 和沖降逆 “沖脈為病，逆氣里急”，GERD女性患者常伴焦慮、抑郁、失眠等癥，多由于腎氣本虛，肝氣恣橫，氣逆上沖而致，治當和沖降逆，方用桂枝龍骨牡蠣湯或柴胡加龍骨牡蠣湯。臨證時可配伍鹿角膠、龜甲、肉蓯蓉、肉桂等，溫攝固沖；或配伍珍珠母、煅赭石、紫石英等質重沉降之品，重鎮(zhèn)降逆。

2.4 保護食管黏膜，特藥專用 針對GERD黏膜損傷患者，可在抑酸降逆的基礎上加用具有保護黏膜、促進修復的專用中藥。國醫(yī)大師徐景藩教授自創(chuàng)之糊劑護膜法對GERD亦有良好療效[21]。藥用白及粉、三七粉，加入適量藕粉或山藥粉調(diào)成半流質藥糊狀，睡前或飯后緩緩服下，并囑患者解衣臥床，左側臥、平臥、右側臥、俯臥各咽藥1～2匙，余藥取仰臥時吞服，服藥畢，溫水漱口吐出，靜臥于床。若是睡前服藥，按上法服完后即睡，作用尤佳。亦可參考選用章次公護膜方，藥用鳳凰衣、木蝴蝶、馬勃、象貝母、琥珀粉等。此外臨床常用而有效的藥物還有地榆、仙鶴草等。

2.5 識別高危病變，慎防逆變 食管之通降全賴津液之濡潤，病久不愈，或陰虛體質，痰瘀交結，或過投辛燥之品，損傷陰津，濡潤失司，通降不利，易生變證，臨證應注意識別。如出現(xiàn)胸骨后疼痛、吞咽不利者，治當養(yǎng)陰潤燥、化瘀散結，方用啟膈散、沙參麥冬湯加軟堅散結、解毒化瘀之品，病沉者合以六味地黃丸。常用麥冬、南北沙參、玉竹、生地黃、石斛、苦杏仁、丹參、郁金、貝母、石見穿、急性子等。潤法之用，當以通降陽明為要，剛柔相濟為宜，用藥時可配伍玄參、女貞子、當歸、白芍、枸杞子等養(yǎng)陰潤通藥物，或酌加川樸花、綠梅花、佛手花、白殘花等理氣而不傷陰之花類藥物。

3 中西醫(yī)協(xié)同治療策略

3.1 明確疾病診斷，準確評估病情 治療當建立在明確診斷之基礎上，對于GERD患者要詳細了解癥狀出現(xiàn)的頻率、嚴重程度和持續(xù)時間、具體誘發(fā)因素（飲食因素或非飲食因素）、癥狀出現(xiàn)時間（白天、夜間或兩者均有）以及是否伴有警示癥狀（如吞咽困難、吞咽疼痛、體質量減輕、厭食、嘔吐和上消化道出血）。通過放大內(nèi)鏡聯(lián)合電子染色內(nèi)鏡有利于觀察GERD患者胃食管交界處的細微結構，必要時可行食管活檢以排除其他食管黏膜疾病，或通過食管反流監(jiān)測評估反流與癥狀之間的關系。

3.2 注重發(fā)病誘因，調(diào)整生活方式 針對肥胖、吸煙等GERD危險因素，生活方式的改變尤為重要。飲食方面：避免酒精、咖啡因、碳酸飲料和吸煙；每餐飯量要少，可考慮每日4～5餐，每餐少食；避免辛辣食物和高脂飲食；確定飲食誘因并盡量減少常見誘因，如玉米粉、薄荷、洋蔥、番茄醬、巧克力[6，22]。睡眠習慣方面：睡前3 h避免進食；取右側臥位，并保持良好的睡眠衛(wèi)生；避免飯后立即躺下或小睡；將床頭抬高15～20 cm，或者使用楔形枕頭和頭高腳低的床墊[6，22]。日常生活方式方面：減重；避免穿緊身衣；避免彎腰；避免導致食管下括約肌松弛的藥物，如鈣通道阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥等[6，22]。

3.3 強調(diào)中西藥物協(xié)同治療 中西醫(yī)協(xié)同用藥治療GERD策略主要側重于：減少PPIs用量，縮短應用時間，避免PPIs依賴，提高生活質量；增加機體對PPIs的敏感性，提高臨床療效，防治難治性GERD。中西醫(yī)協(xié)同治療機制可歸納為以下幾個方面：（1）從單純抑制胃酸分泌轉變?yōu)檎{(diào)節(jié)胃酸分泌和抑制胃酸分泌雙重作用；（2）從保護食管黏膜轉變?yōu)榧纫獪p少攻擊因子，又要加強保護因子，以促進黏膜愈合；（3）要注重抑制胃酸聯(lián)合健脾和胃，標本兼治，從而維持持久的臨床緩解。針對GERD不同癥狀，可采用不同的給藥模式：反酸明顯且PPIs應答不良者，PPIs聯(lián)合調(diào)節(jié)胃酸之中藥；燒心明顯且PPIs難以緩解者，PPIs聯(lián)合調(diào)節(jié)胃酸及清熱和中之中藥；胸痛明顯且PPIs難以緩解者，PPIs聯(lián)合活血化瘀、寬胸理氣之中藥；食管炎B級以上者，強效PPIs或鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）聯(lián)合調(diào)節(jié)胃酸及生肌護膜之中藥；BE患者，強效PPIs或P-CAB聯(lián)合調(diào)節(jié)胃酸及健脾和胃、化瘀散結之中藥；出現(xiàn)異型增生者，強效PPIs或P-CAB聯(lián)合調(diào)節(jié)胃酸、健脾和胃、軟堅通絡及清熱解毒之中藥。

4 驗案舉隅

王某，男，54歲。2023年6月27日初診。

主訴：反酸、燒心間作5年?；颊?018年來反酸、燒心，長期服用PPIs及中藥，停藥易復發(fā)。2020年5月30日南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（以下簡稱本院）胃鏡示：反流性食管炎（LA-C級），慢性胃炎，Hp陰性。2021年4月5日本院胃鏡示：反流性食管炎（LA-C級）伴增生，慢性胃炎伴糜爛，十二指腸球部潰瘍，Hp陰性；病理示：（竇小）中度慢性非萎縮性炎。2023年3月15日本院胃鏡示：反流性食管炎（LA-C級），慢性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎，Hp陰性；病理示：（竇前）輕度慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，（胃角）輕度慢性非萎縮性胃炎?？滔拢悍此?、燒心，偶有噯氣，無明顯腹痛腹脹，食欲尚振，大便成形，日行1次，夜寐尚安，舌質紅、邊有齒印、苔薄黃，脈弦細。近3個月體質量下降10 kg。西醫(yī)診斷：反流性食管炎，慢性胃炎。中醫(yī)診斷：吐酸病（肝胃郁熱證）。治法：泄肝和中。予左金丸化裁。處方：

黃連3 g，吳茱萸1 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子30 g，白及6 g，炒白術10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，炒枳殼10 g，郁金10 g，炙枇杷葉12 g，炒薏苡仁30 g，焦六神曲15 g，半枝蓮15 g，炙甘草3 g。14 劑。每日1劑，水煎，分2次服。另予富馬酸伏諾拉生片，20 mg/次，1次/d。

2023年7月10日二診：患者藥后反酸、燒心已緩，偶有上腹脹、噯氣，舌質紅、邊有齒印、苔薄黃膩，脈弦細。予初診方加炒白芍15 g，14 劑。

2023年7月31日三診：患者藥后噯氣緩解，偶有上腹脹，舌淡紅隱紫、苔薄白，脈弦細。予二診方去半枝蓮，加石見穿15 g，14劑。

2023年8月15日四診：患者藥后諸癥皆緩，舌淡紅隱紫、邊有齒印、苔薄白，脈細弦。予三診方加黨參15 g、南沙參15 g，14劑。

2023年8月28日五診：患者病情穩(wěn)定，舌淡紅隱紫、邊有齒印、苔薄黃，脈細滑。予四診方去炙枇杷葉，加浙貝母10 g，14劑。

后患者于2023年8月31日復查胃鏡示：淺表性胃炎，未見食管炎。

按語：GERD可歸屬于中醫(yī)學“吐酸病”“食管癉”范疇，其病機為邪在胃，逆在食管，常以郁熱為主要表現(xiàn)。本案患者初診以反酸、燒心為主癥，西醫(yī)診斷為GERD（LA-C級），長期服用PPIs仍癥狀反復。患者病情遷延5 載，病久邪氣入里，由腑及臟。邪入于肺，肺氣受累，故見噯氣不舒；邪氣郁滯，橫逆犯肝，郁久化熱，而見舌紅、苔薄黃、脈弦細等肝胃郁熱之象。四診合參，診斷為吐酸病，肝胃郁熱證。治參王旭高《西溪書屋夜話錄》所云：“肝氣乘胃，脘痛嘔酸，二陳湯加左金丸……即泄肝和胃之法”，方取左金丸加味。方中黃連苦寒以瀉胃熱，吳茱萸辛溫以疏肝郁，二藥合用針對肝胃郁熱之主證；伍以海螵蛸、煅瓦楞子制酸止痛；白及護膜斂瘍；郁金、炙枇杷葉宣肺開郁、和胃降逆；半枝蓮清熱解毒；合以炒白術、茯苓、陳皮、炒枳殼、炒薏苡仁、焦六神曲運脾和胃治其本；炙甘草兼能調(diào)和諸藥、緩急止痛?；颊呔檬芊此釤睦_，嚴重影響生活質量，為求快速緩解癥狀，故采用中西醫(yī)協(xié)同治療，然慮其長期服用PPIs無效，改用富馬酸伏諾拉生片。二診時患者反酸、燒心癥狀已緩解，效不更方，然其偶有上腹不適、噯氣癥狀，故酌加炒白芍以疏郁行氣。三診時患者僅訴偶有上腹脹一癥，觀其舌淡紅隱紫，故去半枝蓮加石見穿以軟堅散結，以防疾病進展。四診時患者諸癥緩解，然其病情遷延已久，郁熱灼傷陰津，復有脾胃氣虛，而見氣陰虧虛之舌紅、苔薄黃，故加黨參、南沙參益氣養(yǎng)陰，扶正固本。五診時患者病情穩(wěn)定，去枇杷葉加浙貝母既可行氣解郁，又兼抑酸護膜之用，促進食管黏膜深度愈合，防止癌變。后復查胃鏡，GERD已愈。此即中西協(xié)同，方證合拍，藥證對應，五年之疾，得以痊愈。

5 結語

目前對于胃食管反流病的治療方法主要有西醫(yī)治療、中醫(yī)藥治療及中西醫(yī)結合治療。針對現(xiàn)有的臨床治療困境，通過整合西醫(yī)精確診斷和抑制胃酸的優(yōu)勢與中醫(yī)辨證施治之特點，采用中西醫(yī)協(xié)同治療策略，制定個性化診療方案，多層次、多環(huán)節(jié)促進食管黏膜愈合，緩解臨床癥狀，以顯著改善患者生存質量。