基于“火郁發(fā)之”探討巨噬細(xì)胞極化在燒傷創(chuàng)面愈合中的作用

鄧顯光,范洪橋,劉麗芳

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙410021)

燒傷是因熱力損傷作用于人體引起的一種局部或全身急性損傷,是臨床極為常見(jiàn)的意外傷害之一,且在我國(guó)一些偏遠(yuǎn)和工業(yè)化地區(qū)燒傷發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。燒傷不僅給患者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),其所帶來(lái)的疼痛、容貌改變以及肢體功能缺陷等在精神和生理上也給患者造成難以承受的痛苦[1],并且重度燒傷常伴休克、敗血癥等并發(fā)癥,造成生命威脅[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療燒傷不分創(chuàng)面愈合階段,不論創(chuàng)面深淺,均使用生長(zhǎng)因子或手術(shù)植皮,不僅導(dǎo)致并發(fā)癥增多,且費(fèi)用高昂。中醫(yī)藥通過(guò)中藥內(nèi)治結(jié)合外治在燒傷創(chuàng)面止痛、抗炎、促愈、減少瘢痕增生等方面均發(fā)揮了重大作用,不僅操作簡(jiǎn)便且價(jià)格低廉、藥效頗佳[3],取得了一定的臨床效果[4-6]。

燒傷在中醫(yī)中屬于“火燒瘡”“湯火瘡”“水火燙傷”等范疇,認(rèn)為此病多因熱力火毒外犯肌表,內(nèi)伏肌腠,而致經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血凝滯,熱盛肉腐[7]。燒傷為火熱之毒郁于肌腠不得外達(dá)而成,而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中明確提出“火郁發(fā)之”治療原則,為燒傷診療奠定了理論以及臨床基礎(chǔ)。目前研究發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞極化與燒傷創(chuàng)面炎癥、促愈、疤痕等方面密切相關(guān)[8-9],而將巨噬細(xì)胞極化與中醫(yī)學(xué)結(jié)合研究發(fā)現(xiàn),巨噬細(xì)胞極化對(duì)燒傷創(chuàng)面的調(diào)節(jié)作用與中醫(yī)“火郁發(fā)之”理論有著高度相似之處?；诖?本文從“火郁發(fā)之”理論出發(fā),結(jié)合巨噬細(xì)胞極化現(xiàn)代調(diào)控?zé)齻麆?chuàng)面愈合理論機(jī)制,為中醫(yī)藥診療燒傷創(chuàng)面愈合提供理論依據(jù),為臨床治療、科學(xué)研究提供新思路。

1 巨噬細(xì)胞極化

巨噬細(xì)胞是人體重要的免疫細(xì)胞之一,在創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要作用[10]。巨噬細(xì)胞具有較強(qiáng)的可塑性,當(dāng)巨噬細(xì)胞被不同因素誘導(dǎo)或特定環(huán)境刺激時(shí),巨噬細(xì)胞M0型可迅速極化成M1型和M2型細(xì)胞,這個(gè)過(guò)程稱為巨噬細(xì)胞極化。不同表型的巨噬細(xì)胞具有不同的特征和生理功能,且在功能特性上呈現(xiàn)一定的對(duì)立性。如脂多糖(Lipopolysaccharide,LPS)可驅(qū)動(dòng)巨噬細(xì)胞M0型向M1型極化,從而發(fā)揮出M1型巨噬細(xì)胞的促炎作用,可產(chǎn)生大量相關(guān)促炎細(xì)胞因子,如白介素-6(Interleukin,IL-6)、白介素-12(Interleukin,IL-12)和腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)等[11-12],從而促進(jìn)炎癥發(fā)生發(fā)展,具有較強(qiáng)的抗菌抗微生物作用[13]。

而白介素-4(Interleukin,IL-4)可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞M0型向M2型極化,M2型巨噬細(xì)胞可使表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(EGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)、白介素-10(IL-10)、精氨酸酶-1(Arg-1)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)升高,從而發(fā)揮出抑制炎癥、促血管生成和肉芽組織形成的功能,促進(jìn)組織創(chuàng)面修復(fù)[14]。因此不同表型的巨噬細(xì)胞具有不同的功能,靈活調(diào)控巨噬細(xì)胞表型能應(yīng)對(duì)機(jī)體不同狀態(tài),可使巨噬細(xì)胞在創(chuàng)面愈合過(guò)程中發(fā)揮不同作用。

2 巨噬細(xì)胞極化在燒傷創(chuàng)面愈合中的作用

在燒傷早期炎癥階段時(shí),皮膚屏障受損,巨噬細(xì)胞主要極化為具有促炎作用的M1型。病原體表面相關(guān)蛋白被M1型巨噬細(xì)胞所識(shí)別,M1巨噬細(xì)胞釋放促炎因子,并清除創(chuàng)面內(nèi)的有害物質(zhì)以及細(xì)胞碎片,還可以激活T細(xì)胞和B細(xì)胞等,以協(xié)助機(jī)體抵抗病原體,清除創(chuàng)面異物以及發(fā)揮抗感染作用[15-16]。M1型巨噬細(xì)胞還釋放許多趨化因子,有利于建立皮膚防御屏障,且能刺激成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞增殖,以促進(jìn)創(chuàng)面愈合[17]。

在創(chuàng)面愈合增殖期階段,巨噬細(xì)胞表型逐漸極化為M2表型,M2型巨噬細(xì)胞在增殖階段主要發(fā)揮了血管新生、炎癥抑制和再上皮化作用。M2型巨噬細(xì)胞通過(guò)釋放相關(guān)抗炎細(xì)胞因子如IL-10、IL-12,增強(qiáng)T細(xì)胞功能,表現(xiàn)出強(qiáng)大的抗炎活性[18]。且M2型巨噬細(xì)胞還可調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞遷移和管狀結(jié)構(gòu)形成,從而在促進(jìn)血管生成方面起到重要作用[19]。因此,增殖期作為創(chuàng)面修復(fù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié),其所需要的細(xì)胞生長(zhǎng)因子、抗炎介質(zhì)以及促血管生成介質(zhì)均離不開(kāi)M2型巨噬細(xì)胞的釋放。

在燒傷創(chuàng)面愈合重塑期中,巨噬細(xì)胞繼續(xù)幫助創(chuàng)面實(shí)現(xiàn)修復(fù)和重建,但巨噬細(xì)胞數(shù)量逐漸減少,逐漸恢復(fù)創(chuàng)面組織的穩(wěn)定和平衡。M2型巨噬細(xì)胞既通過(guò)分泌膠原蛋白、纖維連接蛋白等基質(zhì)成分,促進(jìn)基質(zhì)的沉積和組織的修復(fù),幫助恢復(fù)創(chuàng)面的結(jié)構(gòu)完整性;又通過(guò)分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metallopro-teinases,MMPs)等蛋白水解酶分子,幫助降解舊的基質(zhì)組織,同時(shí)也可以通過(guò)調(diào)節(jié)膠原蛋白等基質(zhì)成分的沉積,介導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)重塑,幫助重塑新的基質(zhì)組織[20-21]。最后創(chuàng)面巨噬細(xì)胞數(shù)量減少,以防止創(chuàng)面過(guò)度增生并導(dǎo)致纖維化形成瘢痕[22]。

因此,巨噬細(xì)胞表型轉(zhuǎn)變?cè)跓齻麆?chuàng)面愈合消退炎癥、促進(jìn)愈合以及減少瘢痕等過(guò)程中有關(guān)鍵作用。然而,因?yàn)閯?chuàng)面環(huán)境不良、嚴(yán)重感染、細(xì)胞因子缺乏,并非所有的燒傷創(chuàng)面愈合過(guò)程巨噬細(xì)胞表型都能夠順利轉(zhuǎn)化,而創(chuàng)面愈合延遲多與巨噬細(xì)胞表型停留在M1型不能向M2型轉(zhuǎn)換有關(guān)[23]。如糖尿病燒傷患者創(chuàng)面,由于體內(nèi)的高血糖狀態(tài),炎癥因子持續(xù)高表達(dá)、創(chuàng)面組織血供氧供不足,MMPs異常增高,使巨噬細(xì)胞表型停留在M1型,無(wú)法向M2型轉(zhuǎn)化,從而導(dǎo)致形成慢性炎癥創(chuàng)面,不能順利進(jìn)入組織修復(fù)的階段[24]。因此,巨噬細(xì)胞表型若無(wú)法按順序或不能及時(shí)由促炎型向抑炎修復(fù)型轉(zhuǎn)變,燒傷創(chuàng)面就會(huì)延遲愈合。故靶向調(diào)控巨噬細(xì)胞極化是促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵所在。

3 “火郁發(fā)之”與燒傷創(chuàng)面愈合

“火郁發(fā)之”理論是中醫(yī)治療火熱病證的重要治則治法之一,首載于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》?！盎鹩簟豹M義為心火郁結(jié),或從五運(yùn)六氣角度釋義又指火運(yùn)太過(guò),以致瘡瘍癰腫、溫瘧之病[25]。現(xiàn)代多以廣義“火郁”闡釋。廣義認(rèn)為火郁之火為熱之甚,且有“五志過(guò)極化火”“六氣皆從火化”“氣有余便是火”之說(shuō),故機(jī)體因外感六淫等所生之實(shí)證郁火,或因飲食勞倦、內(nèi)傷七情等所生之虛證郁火,皆屬“火郁”之火范疇[26]?！坝簟睘橛舴⒂糸]、壅塞阻滯不通之意,因此“火郁”為各種外感、內(nèi)生火熱之邪被郁伏于體內(nèi),不得透發(fā)蟄伏于里的病理現(xiàn)象?！盎鹩簟本科涓?不僅有火熱邪氣為患,更有氣之升降出入受郁,血液、津液運(yùn)行受阻之變。因此,若單以苦寒清火之法,“寒則氣收”,氣機(jī)更為沉降涼遏之力所滯,邪氣更加不能透達(dá)外出?！鞍l(fā)之”意為疏理郁滯之氣機(jī),使伏郁之火得以透發(fā)越達(dá)而出。王冰認(rèn)為“發(fā)謂汗之,令其疏散”,后世醫(yī)家認(rèn)為發(fā)之法,不獨(dú)于汗法。張景岳認(rèn)為“發(fā)之”為“因勢(shì)而解之,散之,升之,揚(yáng)之,如開(kāi)其窗,如揭其被,皆謂之發(fā)”[27],國(guó)醫(yī)大師楊震也認(rèn)為火郁之病應(yīng)以解郁清熱之法[28]。故郁火治法之要為使氣機(jī)暢達(dá),古今醫(yī)家根據(jù)郁火虛實(shí)之異,提出實(shí)證之郁火,其發(fā)郁火之法為“清透”,既消火熱之邪,也透郁滯之火;虛證之郁火,其發(fā)郁火之法則為以“養(yǎng)透”為宜,或甘溫除火,或育陰透熱[29],以透為治療郁火大法。如溫病大家葉天士提出宣透、清透、轉(zhuǎn)透、養(yǎng)透、通透以治療溫病郁火[30]?？傊?“發(fā)之”理論核心為結(jié)合虛實(shí),順勢(shì)透發(fā)郁火,暢達(dá)氣機(jī),給郁滯之火邪以出路,氣機(jī)通達(dá),開(kāi)郁順氣,則郁火自散。

燒傷因熱力火毒外犯肌表,肌腠受損,而致經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血凝滯,出現(xiàn)創(chuàng)面疼痛;氣血凝滯,則輸布失常,津液聚積或不循常道,溢于脈絡(luò)之外,加之熱毒內(nèi)伏,迫津外泄,致創(chuàng)面滲出、腫脹、水皰;或氣血瘀滯,熱毒久郁,“熱盛肉腐”而成瘡膿;甚則內(nèi)伏之熱毒,內(nèi)攻臟腑,津液外泄,津傷氣耗、里熱熾盛或熱毒內(nèi)陷。因此,燒傷之病,屬于“火郁”范疇。燒傷之火熱毒邪不僅外犯于表,且內(nèi)伏肌腠,致使火熱邪氣難以速去,且若加之患者體虛,正虛不運(yùn),更難以透熱外出,導(dǎo)致火熱毒邪進(jìn)而繼續(xù)煎灼肌肉皮膚,故有燒傷火毒“輕則害在皮膚,重則害在肌肉,尤甚者害在臟腑”之說(shuō)?！巴庵沃砑磧?nèi)治之理”,因此中醫(yī)無(wú)論內(nèi)治還是外治燒傷之病時(shí),用藥不僅要遵“熱者寒之”之意,清瀉火熱毒邪,還應(yīng)遵“火郁發(fā)之”之理暢達(dá)因火熱毒邪所致的郁滯壅塞的氣機(jī),防止火毒內(nèi)伏日久,產(chǎn)生變證。因而將“火郁發(fā)之”理論應(yīng)用于燒傷十分契合燒傷病因病機(jī),既清外犯之熱毒,又疏郁閉之氣機(jī),使燒傷內(nèi)伏之火熱毒邪透達(dá)而出,促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合,從而達(dá)到邪去新生之效。

4 “火郁發(fā)之”與巨噬細(xì)胞極化

4.1 “火郁”與巨噬細(xì)胞極化 將“火郁發(fā)之”理論結(jié)合現(xiàn)代研究,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)之“火郁”與巨噬細(xì)胞極化在病理機(jī)制以及臨床表現(xiàn)上有許多類似之處。燒傷創(chuàng)面愈合延遲或難以愈合與巨噬細(xì)胞表型長(zhǎng)期停留在促炎的M1型,而無(wú)法向抗炎修復(fù)型的M2轉(zhuǎn)化有關(guān)[23-24]。巨噬細(xì)胞長(zhǎng)期處于M1極化狀態(tài),機(jī)體則表現(xiàn)為感染難以清除,IL-1β、IL-6、IL-12、IL-18和IL-23、TNF-α等炎癥因子持續(xù)呈高水平狀態(tài),逐漸發(fā)展為慢性炎癥[31-32]。這種創(chuàng)面巨噬細(xì)胞表型一直停留在M1型導(dǎo)致炎癥不退的病理現(xiàn)象與機(jī)體火熱毒邪郁于皮膚、肌腠甚則臟腑經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致火熱之邪不得清透十分類似。且機(jī)體炎癥不退會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面紅腫熱痛,而這種炎癥所產(chǎn)生的燒傷創(chuàng)面紅腫疼痛與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“熱勝則腫”“熱病先膚痛”十分契合。此外,炎癥日久不退,則創(chuàng)面易有膿液滲出,這與中醫(yī)“熱盛則肉腐,肉腐則為膿”之說(shuō)不謀而合。并且,巨噬細(xì)胞無(wú)法向M2型轉(zhuǎn)化,則創(chuàng)面缺少巨噬細(xì)胞所分泌的抗炎因子、細(xì)胞生長(zhǎng)因子以及血管生長(zhǎng)因子,傷口更為難以愈合[33-35]?！毒霸廊珪?shū)》云：“皮熱而燥者陰不足,皮熱而熱者,陽(yáng)盛也?！庇艋鹁梅趦?nèi),必然蒸騰陰津,耗傷津血,而“津、氣、血同源”,陰津氣血的缺乏,導(dǎo)致肌肉不得濡養(yǎng),新肉難生。正如《諸病源候論》云： “血?dú)馑ト?不能榮于肌膚?！边@與缺乏M2型巨噬細(xì)胞所分泌的細(xì)胞因子導(dǎo)致創(chuàng)面愈合遲緩機(jī)制十分類似。而當(dāng)郁火得以散發(fā),血脈通而氣機(jī)暢,新肉則生。這十分類似于巨噬細(xì)胞表型向M2型極化后,各種修復(fù)促愈合細(xì)胞因子表達(dá)升高從而促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合。因此巨噬細(xì)胞極化無(wú)法順利轉(zhuǎn)化,導(dǎo)致創(chuàng)面愈合遲緩與郁火無(wú)法得以清解發(fā)散導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢,在機(jī)制以及疾病宏觀表現(xiàn)上具有高度的相似性。

4.2 “火郁發(fā)之”指導(dǎo)中醫(yī)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞極化 在中醫(yī)“火郁發(fā)之”理論指導(dǎo)下,可選擇合適藥物,通過(guò)中醫(yī)內(nèi)治、外治,促進(jìn)巨噬細(xì)胞表型順利轉(zhuǎn)換,從而達(dá)到創(chuàng)面愈合的目的。在巨噬細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的同時(shí),郁滯氣機(jī)得以疏達(dá),郁火也得以發(fā)散,從而恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)平衡狀態(tài)。郁火可分實(shí)證郁火和虛證郁火,燒傷所致郁火以實(shí)證郁火居多,尤其初期之時(shí),“陽(yáng)勝則熱”“陽(yáng)勝則陰病”,出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫疼痛,口干口渴、煩躁甚至出現(xiàn)高熱等全身癥狀。但若患者體虛正氣虛弱無(wú)力抗邪,或燒傷日久不愈,形成慢性潰瘍,多為虛證郁火,故“火郁”應(yīng)分而論之,但總的治法不離發(fā)散郁火,透熱外出。

對(duì)于實(shí)證郁火,“火郁發(fā)之”還需結(jié)合“熱者寒之”之理,既清燒傷火熱毒邪,又能疏腠理郁閉之氣,透熱開(kāi)玄,即通過(guò)清透熱邪來(lái)減輕M1型巨噬細(xì)胞所帶來(lái)的炎癥效應(yīng),方可選用白虎湯或銀翹白虎湯、升陽(yáng)散火湯等,如白虎湯中石膏不僅能清燒傷火熱之毒,且石膏性味辛寒,具有發(fā)散之性,能透熱外出,開(kāi)門逐邪,并且有研究顯示白虎湯內(nèi)治燒傷患者能顯著降低患者疼痛,加速創(chuàng)面愈合,并且提高了燒傷創(chuàng)面組織中由M2型巨噬細(xì)胞分泌的TGF-β1、VEGF、bFGF生長(zhǎng)因子水平。用藥加減上還可增用一些發(fā)散之品,如柴胡、葛根、防風(fēng)、白芷等。現(xiàn)代研究也證實(shí)白芷具有促愈合作用,含有白芷的仙方活命飲也展現(xiàn)出了強(qiáng)大的抑炎促愈效果。

而虛證郁火,多因燒傷火毒之邪郁而不出,火熱傷陰,或因機(jī)體正氣虛弱,體虛氣機(jī)不運(yùn)而致火郁于內(nèi),故虛證郁火使用“火郁發(fā)之”之時(shí)還需結(jié)合“虛則補(bǔ)之”和“陽(yáng)病治陰”之法,使所損之氣陰得補(bǔ),郁滯氣機(jī)則得以運(yùn)達(dá),從而使郁火得散。即通過(guò)養(yǎng)陰透熱或甘溫透熱之法,促進(jìn)巨噬細(xì)胞M2極化,透火外出以祛M1型巨噬細(xì)胞所帶來(lái)的炎癥反應(yīng)。方可選用補(bǔ)中益氣湯、顧步湯、竹葉石膏湯等。如補(bǔ)中益氣湯中不僅有黃芪、人參、白術(shù)補(bǔ)益之品,還有柴胡、升麻等發(fā)散之品,多項(xiàng)研究顯示補(bǔ)中益氣湯能改善M1型巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生的創(chuàng)面炎癥,且加速創(chuàng)面愈合。

5 小 結(jié)

本文基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“火郁發(fā)之”理論,結(jié)合巨噬細(xì)胞極化在燒傷創(chuàng)面愈合中的作用,探討中醫(yī)藥治療燒傷創(chuàng)面愈合的理論基礎(chǔ)。研究已證實(shí),巨噬細(xì)胞極化對(duì)燒傷創(chuàng)面愈合炎癥發(fā)生發(fā)展、血管生成、修復(fù)因子釋放等具有重要作用。正常創(chuàng)面愈合過(guò)程中,巨噬細(xì)胞表型及功能可隨創(chuàng)面組織情況而做出相應(yīng)轉(zhuǎn)化,即在創(chuàng)面炎癥期時(shí),極化為M1型發(fā)揮促炎抗感染效果,隨后巨噬細(xì)胞在增殖以及重塑期時(shí)可順利極化為M2型發(fā)揮促修復(fù)作用。然而,臨床上并非所有燒傷創(chuàng)面愈合巨噬細(xì)胞都能順利進(jìn)行表型的轉(zhuǎn)換。因此,可通過(guò)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞表型極化發(fā)揮中醫(yī)藥在促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合的作用。

基于“火郁發(fā)之”理論,結(jié)合“火郁”“發(fā)之”的具體含義,從“火郁”探討燒傷巨噬細(xì)胞極化表型轉(zhuǎn)換失常與“火郁”的病理機(jī)制聯(lián)系,認(rèn)為巨噬細(xì)胞極化表型轉(zhuǎn)換失敗病機(jī)與燒傷火熱毒邪內(nèi)伏肌腠,久郁于內(nèi)有關(guān)。從“發(fā)之”探討調(diào)控巨噬細(xì)胞極化促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合,認(rèn)為清透郁熱,運(yùn)達(dá)氣機(jī)是促進(jìn)巨噬細(xì)胞M2極化的重要方法。綜上所述,將巨噬細(xì)胞極化與中醫(yī)學(xué)“火郁發(fā)之”理論相結(jié)合,可為中醫(yī)藥臨床治療巨噬細(xì)胞M2極化失敗引起的燒傷創(chuàng)面愈合遲緩提供理論依據(jù),豐富“火郁發(fā)之”內(nèi)涵及應(yīng)用范圍。同時(shí)通過(guò)現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)對(duì)中醫(yī)理論進(jìn)行闡釋結(jié)合,有助于實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥理論現(xiàn)代化。