腦鳴中西醫(yī)研究進(jìn)展

劉 玉,惠振亮,任非非

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046;2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病一科,陜西 西安710003)

腦鳴,一種以癥狀命名的疾病,指患者在無外界聲源刺激的情況下,自覺顱內(nèi)間歇性或持續(xù)性鳴響,如流水、汽笛、蟬鳴、電流等[1],極大程度影響患者的聽力、睡眠,甚至社交,多被西方醫(yī)學(xué)歸為耳鳴的一種[2]。隨著現(xiàn)代社會生活方式的不斷變化,腦鳴的發(fā)病率也隨之增加,尤其是在合并多種慢性疾病或不良生活方式的情況下,比例逐年增高,或?qū)⒊蔀橛绊懟颊呱尜|(zhì)量的“頑疾”之一[3-4]。因此,從中西醫(yī)兩方面,深入探討腦鳴的中西醫(yī)診治進(jìn)展,為其探索行之有效的新思路具有重要意義。

1 腦鳴的西醫(yī)認(rèn)識

1.1 機(jī) 制 西醫(yī)學(xué)對腦鳴單獨(dú)的研究相對較少,認(rèn)為腦鳴亦屬耳鳴[5],聲音的位置因人而異,故多從耳鳴論治,將其機(jī)制分述如下。

按聲音的來源分為客觀性腦鳴與非客觀性腦鳴：①客觀性腦鳴指腦部有實(shí)際病灶存在,有一個(gè)可識別的聲源,患者和檢查者都可以聽到。此種情況通常歸因于顱內(nèi)血管疾病,認(rèn)為是因腦血管痙攣導(dǎo)致顱內(nèi)血管一過性狹窄,血液湍流,引起血管壁振動(dòng)而出現(xiàn)聲響。劉逸冰等[6]選取224例患者的3D CE-MRV影像結(jié)果進(jìn)行對比,其中111例患者表現(xiàn)為頭頸靜脈引流通路狹窄,認(rèn)為腦鳴的發(fā)病機(jī)制可能是由于管腔狹窄導(dǎo)致了腦脊液吸收障礙、顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)紊亂、顱內(nèi)壓力升高。②非客觀性腦鳴即主觀性腦鳴,此類病變常發(fā)生在與聽覺相關(guān)的傳導(dǎo)路徑上。延腦的耳蝸神經(jīng)核至大腦皮質(zhì)聽覺中樞整個(gè)通路的任意一區(qū)域受損害,均能引起腦鳴。當(dāng)神經(jīng)-電活動(dòng)出現(xiàn)異常,且聽覺系統(tǒng)仍處在連續(xù)的激活狀態(tài)時(shí),即被皮層感知為異常信號,或因蝸及蝸神經(jīng)微動(dòng)力學(xué)活動(dòng)的改變,將輸入至聽覺中樞的信號翻譯成了鳴響,表現(xiàn)為腦鳴[7]。

按聲音的性質(zhì)分為(耳鳴角度)搏動(dòng)性耳鳴與非搏動(dòng)性耳鳴：①搏動(dòng)性耳鳴又可進(jìn)一步分為血管性與非血管性,血管性再分為動(dòng)脈和靜脈兩類。動(dòng)脈血管性的鳴響被認(rèn)為是控制不良的高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致的湍流,而靜脈原因最常見的是特發(fā)性顱內(nèi)高壓,也稱為假性腦瘤,與腦脊液壓力的節(jié)律變化有關(guān)[8]。非血管性的搏動(dòng)性顱鳴被認(rèn)為是由頭部或頸部的肌肉、骨缺陷、骨骼等紊亂的聲音信號而產(chǎn)生。②非搏動(dòng)性耳鳴被認(rèn)為是由于損傷誘導(dǎo)的反應(yīng)性神經(jīng)可塑性在聽覺和非聽覺通道內(nèi)產(chǎn)生的,與上述非客觀性腦鳴本質(zhì)上相符合。

此外,情緒、遺傳、年齡、噪聲暴露、聽覺注意力等與腦鳴亦有關(guān)聯(lián)。心理因素是腦鳴加重的重要因素,據(jù)現(xiàn)代研究得知,焦慮、抑郁是腦鳴發(fā)病的機(jī)制之一,負(fù)面情緒會產(chǎn)生疊加效應(yīng),加重腦鳴,造成惡性循環(huán)[9-11]。另有研究者表明大腦會預(yù)測它應(yīng)該聽到的內(nèi)容與耳蝸傳遞給大腦的聲學(xué)信息之間的差異,在正常的聽覺感知中,這種差異激活了聽覺注意力系統(tǒng),并在大腦中得到矯正,而腦鳴患者會發(fā)生異常神經(jīng)活動(dòng),差異仍然存在,并使聽覺注意力保持活躍,進(jìn)而加重腦鳴[12]。

1.2 治 療 目前,西醫(yī)針對腦鳴沒有獨(dú)立的認(rèn)識和治療,一般定義為耳鳴,而針對原發(fā)性的耳鳴亦沒有特效藥物,大多是對癥治療或是緩解癥狀。治療方法分為管理和藥物治療,管理又包括物理治療、聲學(xué)治療和心理治療。

1.2.1 物理治療：如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、無創(chuàng)電刺激、激光治療等當(dāng)下也是治療的熱門手段,但治療有限且證據(jù)不足。

經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴已有時(shí)日,但治療的效果一直存有爭議。有數(shù)據(jù)顯示,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激無效,不推薦用于治療耳鳴[13],但亦有研究者認(rèn)為不同刺激頻率及強(qiáng)度的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對主觀性耳鳴患者有一定程度的改善[14],其結(jié)果的代表性有一定的局限性,還需大樣本的研究證實(shí)。

無創(chuàng)電刺激可分為經(jīng)顱交流電刺激、經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)、經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激(taVNS)、經(jīng)顱隨機(jī)噪聲刺激。一項(xiàng)關(guān)于tDCS的系統(tǒng)評價(jià)表明,tDCS可以改善耳鳴的響度和痛苦,效果大小為小到中等,但只有左顳頂區(qū)的tDCS治療產(chǎn)生了顯著的效果[15]。CHEN等[16]認(rèn)為taVNS是一種可行且安全的技術(shù),但其參數(shù)的設(shè)置存在很大的異質(zhì)性,難以進(jìn)行總結(jié)。因此,電刺激的治療效果尚無定論。

低水平激光治療(LLLT),由于其可能改變細(xì)胞機(jī)制恢復(fù)受損的內(nèi)耳而被用作耳鳴的治療,一定程度上可改善慢性耳鳴,但沒有足夠的證據(jù)證實(shí)LLLT對耳鳴嚴(yán)重程度的影響[17]。

1.2.2 聲學(xué)治療：聲學(xué)治療在耳鳴中作為一種單獨(dú)且有效方法的證據(jù)亦是不確定的,但目前也未有相關(guān)的不良反應(yīng),主要有掩蔽療法、音樂療法、助聽器、聲學(xué)協(xié)調(diào)復(fù)位神經(jīng)調(diào)控等。

掩蔽療法即聆聽與耳鳴音調(diào)響度相匹配的特定外部聲音來抑制或緩解耳鳴癥狀,但療效證據(jù)仍然不足。DURAI等[18]研究了掩蔽的三種類型,能量、信息和兩者的結(jié)合,發(fā)現(xiàn)能量和信息結(jié)合的掩蔽在更多個(gè)體中是一種有效的聲音治療,但需要獨(dú)立和更大的樣本來證實(shí),且有效性存在個(gè)體差異。

音樂療法是通過個(gè)體的耳鳴特征與音樂的頻譜相匹配,在各種音樂模式中,量身定制的缺口音樂訓(xùn)練(TMNMT)最為突出,在降低耳鳴的響度以及與慢性主觀性耳鳴相關(guān)的功能和情緒障礙方面TMNMT的效果很突出,但研究表明其療效可能需要很長時(shí)間才能發(fā)展成熟[19]。

助聽器目前多被用于治療伴有聽力損失的耳鳴,但主要是針對耳鳴感知而并非耳鳴本身,主要通過外來聲音的輸入來緩解耳鳴。一項(xiàng)關(guān)于三種常用的新設(shè)計(jì)數(shù)字可編程助聽器效果的研究表明,助聽器可以緩解耳鳴,且具有內(nèi)置掩蔽器助聽器的效果更好,主要是通過放大環(huán)境聲音提供額外的聽覺刺激和掩蓋耳鳴聲音本身起作用[20]。故雖助聽器不能解決耳鳴,但其是耳鳴治療與管理的一部分。

1.2.3 心理治療：心理治療包括咨詢和認(rèn)知行為療法(CBT)。2019年的歐洲指南推薦對慢性耳鳴使用CBT,且被認(rèn)為是耳鳴唯一有效的治療方法,具有良好的證據(jù)基礎(chǔ),通過幫助患者制定替代策略來減輕耳鳴的影響,進(jìn)而改善生活質(zhì)量,方法包括面對面、小組或個(gè)人、基于網(wǎng)絡(luò)的CBT,而面對面的CBT可能對耳鳴癥狀有更大的積極影響[21-22]。一項(xiàng)Cochrane評價(jià)證明,CBT可以有效減少耳鳴對生活質(zhì)量的負(fù)面影響,且不良反應(yīng)少見[22],尤其是在提高一個(gè)人應(yīng)對耳鳴引起的情緒困擾的能力方面是有效的。有研究者[23]亦建議患者避免接觸噪聲,盡早開始CBT治療,可以最大限度地減少耳鳴對生活質(zhì)量的影響,并幫助患者培養(yǎng)應(yīng)對技能,從而減輕病情的影響。以上可知,CBT或?qū)⑹俏磥矶Q治療必不可少的一環(huán)。

1.2.4 藥物治療：本病的治療目前無特定藥物,多從抗抑郁、改善睡眠、改善循環(huán)等方面進(jìn)行伴隨癥狀的治療。

苯二氮卓類藥物常被用于治療耳鳴的合并癥,如失眠、焦慮等。有研究表明[24]阿普唑侖和氯硝西泮可在一定程度上改善耳鳴的響度和煩惱,但這只能認(rèn)為苯二氮卓類藥物有治療耳鳴的潛力,并不具備解決耳鳴的能力。

改善循環(huán)是目前臨床上的常用療法。研究顯示鹽酸倍他司汀可誘導(dǎo)前庭血流量增加,改善耳蝸循環(huán),減少耳蝸功能障礙和中樞聽覺亢進(jìn)的影響,但亦有研究與其相悖,表示鹽酸倍他司汀治療成人原發(fā)性耳鳴無效[25]。此外,中藥提取物如銀杏葉提取物被認(rèn)為可以影響血液流變學(xué)以增加血流量從而用于治療耳鳴,有研究者經(jīng)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)燈盞花注射液治療腦鳴總有效率達(dá)83.8%[26],但其局限在于樣本量較小。

靜脈注射麻醉藥物利多卡因也被用來改善耳鳴。有研究者用利多卡因離子電滲療法治療慢性耳鳴,認(rèn)為對該病有積極作用,但由于證據(jù)受限,仍須進(jìn)一步地研究證實(shí)[27]。

以上藥物并未被臨床認(rèn)可或獲批,且多從耳鳴角度出發(fā),對腦鳴這一分支的獨(dú)立治療微乎其微,但藥物治療的便利備受患者青睞,且可緩解伴隨癥狀,故藥物使用和研發(fā)仍十分必要。

2 腦鳴的中醫(yī)認(rèn)識

2.1 病 機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為,本病病位在腦,常稱之為“腦鳴”,病因病機(jī)多為腎精虧虛、心脾氣血兩虛而致腦髓失養(yǎng),或因肝火上擾、痰瘀互結(jié)等所致清竅不通,故主要責(zé)之于肝、脾、腎三臟[7],而歸根結(jié)底,離不開五臟的精、氣、血、津液和神。亦有醫(yī)者認(rèn)為是外感邪氣,風(fēng)、痰、瘀等賊邪乘虛而入,阻滯腦竅而發(fā)。

第一,從藏象與精氣血津液神的聯(lián)系來論：①《靈樞·經(jīng)脈》有載：“人始生,先成精,精成而腦髓生”?！鹅`樞·海論》所言：“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴”,而《素問·逆調(diào)論》又言：“腎不生則髓不能滿”,即腎精虧虛是導(dǎo)致腦鳴的重要因素。②脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,若脾氣虧虛,則推動(dòng)與調(diào)控不能,精微不得上呈,清陽不振,則發(fā)為腦鳴。脾胃亦為氣血生化之源,若氣血生化乏源,上充腦髓不能,亦可發(fā)為腦鳴。③肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),若肝之疏泄太過,則肝氣亢逆,上擾清竅,發(fā)為腦鳴;若疏泄不足,肝氣郁結(jié),郁而化火,肝火上炎,上擾巔頂,亦發(fā)腦鳴。④《素問·陰陽應(yīng)象大論》中有載：“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐?！薄讹B囟經(jīng)》又云：“元神在頭曰泥丸,總眾神也。”是以腦為元神之首,為眾神之長,若腦神紊亂,則情志失常,不良的情緒刺激擾亂臟腑氣機(jī),故而進(jìn)一步加重腦神的紊亂。

第二,從精氣血津液神的內(nèi)部聯(lián)系來論：①精與氣的關(guān)系：“精化為氣”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)。②精血津液的關(guān)系：“精血同源”“津血同源”,精血津液之間相互滋生、相互轉(zhuǎn)化,若精氣血不足,腦竅失養(yǎng),發(fā)為腦鳴。③氣與血的關(guān)系：“氣為血之帥”,故氣機(jī)有失則致氣滯血瘀、氣虛血瘀。“血為氣之母”,血足則氣旺,氣血不足,百病乃生。④氣與津液的關(guān)系：津液的輸布有賴于氣的推動(dòng),若氣機(jī)失調(diào),則水液失司,聚濕成痰,與血交阻,痰瘀互結(jié),清竅不利,腦鳴則見。⑤精氣神的關(guān)系：不論精、氣、血、津、液哪一方失調(diào),必會牽一發(fā)而動(dòng)全身,導(dǎo)致腦神失調(diào),腦主神明的功能紊亂從而發(fā)生腦鳴?！额惤?jīng)·攝生類》中有：“雖神由精氣而生,然所以統(tǒng)御精氣而為運(yùn)用之主者,則又在吾心之神。”

2.2 中醫(yī)藥治療

2.2.1 從腎論治：腦為髓之本,腎生髓藏精,從腎論治多以虛證為主,治療以補(bǔ)腎填精為法,但因虛致實(shí)亦常有之,治療須標(biāo)本兼治。劉慶憲[28]從肝脾腎論治腦鳴,將其證型分為五種,認(rèn)為腦鳴不止虛證,常虛實(shí)相兼,故補(bǔ)髓與祛瘀并舉,腦鳴乃除。吳遠(yuǎn)華教授認(rèn)為腦鳴責(zé)之于先天不足加后天失養(yǎng),夾痰、夾瘀上干腦竅,治療上采用動(dòng)靜藥性理論新思路,因風(fēng)行善變,唯風(fēng)藥可到,無孔不入,故取“同氣相求”之意引邪外出,善用蟬蛻、天麻等祛風(fēng)藥,重視調(diào)氣,且善用藥對,療效顯著[29]。

2.2.2 從脾論治：脾胃為氣血生化之源,若功能失常,則氣血乏源,清陽不升,腦竅失養(yǎng),發(fā)為腦鳴,或水液失司,痰濕內(nèi)阻,濁陰不降,上犯腦竅,亦為腦鳴。國醫(yī)大師熊繼柏在治療清陽不升型腦鳴時(shí),法取健脾益氣,方選益氣聰明湯,臨證依其兼癥適當(dāng)加減化裁,療效更甚[30]。

2.2.3 從肝論治：從肝論治,重在調(diào)暢氣機(jī),不可使其郁結(jié),亦不可使其太過,如此五臟得安,腦鳴不生。周士強(qiáng)[31]認(rèn)為氣機(jī)升降失常是腦鳴發(fā)病的基本病理過程,前者使氣血津液運(yùn)化失常,產(chǎn)生的病理產(chǎn)物進(jìn)一步阻滯氣機(jī)升降,惡性循環(huán),百病始生,治療方用四逆散調(diào)暢肝脾氣機(jī),療效顯著。肝為風(fēng)木之臟,喜條達(dá)惡抑郁,情緒的調(diào)節(jié)對于病情影響重大,王東生認(rèn)為腦鳴伴頭暈,情緒激動(dòng)后加重,多為肝郁之象,使用小柴胡湯治療肝郁痰濁證之腦鳴,考慮子病及母,在疏肝時(shí)亦須化痰降濁,效如桴鼓[32]。

2.3 針灸治療 中醫(yī)的針灸療法不僅能減輕腦鳴,還能有效緩解腦鳴所伴隨的不良情緒,如睡眠障礙、煩躁、焦慮、抑郁等,從而提高患者的生活質(zhì)量,臨床的治療角度多為以下幾種。

以經(jīng)絡(luò)辨證選穴為主。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中有言：“人之神明有體用,神明之體藏于腦,神明之用出于心”,可見,腦與心共司人體精神活動(dòng)。督脈循行過腦,“腧穴所在,主治所在”,徐先鵬等[33]基于“通督調(diào)神”理論,選取督脈穴位(百會、風(fēng)府、神庭),對27例腦鳴患者進(jìn)行經(jīng)顱重復(fù)針刺法治療,總有效率達(dá)85.2%,值得參考。

以電針治療為主。有學(xué)者認(rèn)為毫針的粗細(xì)和電針波形參數(shù)的選擇對于腦鳴的治療效果不同,越細(xì)的針產(chǎn)生緊張情緒的可能性越小,療效越好,且實(shí)證選密波,虛證選疏波,高頻100 Hz的電針可止痛、緩解焦慮煩躁情緒,但用其10～15 min后,改為可以改善循環(huán)的2 Hz疏波,療效頗佳[34]。

此外,還有以“溫、通、補(bǔ)”為特點(diǎn)的溫通針法,通過提插捻轉(zhuǎn)和關(guān)閉法以激發(fā)經(jīng)氣、推動(dòng)氣血運(yùn)行,以達(dá)到補(bǔ)腎益髓的效果,從而治療腦鳴。

2.4 特色療法 除去以上療法,亦有醫(yī)者另辟蹊徑,采用不同治法或是聯(lián)合診治而取得顯著成效,如電針配合RS音樂、筋膜松解、耳尖放血等。徐靜艷等[35]選取腦鳴患者15例,以電針刺激患側(cè)暈聽區(qū)配合個(gè)體化的耳鳴RS音樂治療腦鳴,總有效率86.67%。用舒緩的音樂調(diào)節(jié)患者的情緒,阻斷不良情緒對腦鳴的惡性影響,這一思路值得探究?！疤搫t補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”,耳尖放血療法可使氣隨血行,疏通氣機(jī)以平肝潛陽,可以此治療肝陽上亢型腦鳴。因此,特色療法充分體現(xiàn)了精氣血津液神理論在腦鳴發(fā)病及治療中的重要性。

3 小 結(jié)

西醫(yī)目前對耳鳴的治療首推以心理治療為主的CBT,經(jīng)臨床觀察,腦鳴患者在轉(zhuǎn)移注意力時(shí)鳴響可不被感知,故腦鳴可能是一種有意識的聽覺感知,而意識則可通過活動(dòng)參與得到動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié),此種理論與中醫(yī)上的“調(diào)神”理論甚為相似,即為共點(diǎn)。因此,基于本文的淺析略有一二：①針對遺傳、年齡等因素可開展進(jìn)一步研究以尋找新的治療手段,本病在多方面治療手段上缺乏更加規(guī)范及更大樣本的臨床證據(jù)。②腦鳴此病易反復(fù),與情緒心理因素有一定關(guān)系,在治療腦鳴的過程中可針對“調(diào)神”或“意識”進(jìn)行更深入的探討,在中醫(yī)藥治療和針灸的基礎(chǔ)上還需“移情易性”,方可見其良效。③因年輕人和老年人患病原因有所不同,治療當(dāng)因人制宜,辨證論治,以取得最佳療效。④抗焦慮抑郁藥物雖未被證實(shí)對腦鳴有直接的治療作用,但對于患者保持積極的心態(tài)和情緒,緩解伴隨癥狀不可或缺。