圍手術(shù)期中醫(yī)證候虛實變化研究進展

梅勝錦,高 娜,趙 萌,余偉杰,陳繼鑫,賈易臻,劉愛峰

(1.天津中醫(yī)藥大學,天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300381;3.天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 300052)

“證候”一詞最早見于隋代楊上善撰注《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第十七證候之一》,為中醫(yī)學特有名詞,證候是對疾病某一階段癥狀體征等綜合表現(xiàn)的描述,是疾病外在表現(xiàn)和內(nèi)在本質(zhì)的特定概括,中醫(yī)臨床治療手段湯藥、針灸、推拿等均離不開證候的指導,同時證候也是中醫(yī)臨床療效評價的重要結(jié)局指標之一,所以證候研究是中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究熱點,目前對證候的研究包括統(tǒng)計方法學、切入點探討、臨床研究方法、臨床療效評價方法等[1-2]。中醫(yī)辨證方法主要包括臟腑經(jīng)絡辨證、六經(jīng)辨證、八綱辨證等,而八綱辨證是最基本的辨證綱領(lǐng),依照整體觀念可對一切證候進行辨識,從虛實角度觀察圍手術(shù)期患者治療前后的證候演變規(guī)律,能夠為術(shù)后診療策略的調(diào)整提供參考依據(jù),同時也能了解貫穿疾病全程的基本病機,對術(shù)前疾病的診斷和評估,術(shù)中輔助手術(shù)的開展以及術(shù)后準確辨識患者的中醫(yī)病理狀態(tài),指導患者康復均有較高的臨床意義。本文總結(jié)不同領(lǐng)域疾病圍手術(shù)期證候虛實變化情況,以期為患者圍手術(shù)期的治療與康復提供參考依據(jù)。

1 心血管疾病圍手術(shù)期證候變化

心血管疾病主要以冠心病為大類,其又分為心絞痛和心肌梗死等不同亞型,中醫(yī)病名大多歸于“胸痹”“真心痛”等,醫(yī)圣張仲景提出“陽微陰弦”理念解釋胸痹心痛的病機,“陽微”可理解本虛,即機體氣虛、陽虛等;“陰弦”即為邪實,包括血瘀、痰濁等有形實邪[3]。心血管疾病病機本虛標實,通過手術(shù)介入直接作用于血管,通利血脈,人為祛除標實的病理因素,術(shù)后多以虛證為突出,病機以氣虛血瘀為主要,治療宜補虛通絡,活血化瘀[4]。謝婷婷等[5]經(jīng)聚類分析法研究經(jīng)皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention,PCI)治療后患者中醫(yī)證候分布規(guī)律,結(jié)果顯示PCI術(shù)后隨時間推移,實證占比減少,虛證增多,術(shù)后患者證候隨時間的延長呈動態(tài)演變,證候由實向虛轉(zhuǎn)化,虛證及虛實夾雜證候比例增多。另有研究[6]調(diào)查經(jīng)冠脈造影術(shù)確診的冠心病患者行經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)后,心血瘀阻證、痰濁痹阻證、陰寒凝滯證均較少,氣陰兩虛證、心腎陽虛證均增加,術(shù)后證候分布呈虛化趨勢,由“標實”為主的“本虛標實”病機向以“本虛”為主的“本虛標實”病機轉(zhuǎn)化。陳浩等[7]統(tǒng)計100例冠心病患者PCI術(shù)后證候,發(fā)現(xiàn)經(jīng)介入治療后,仍以氣虛、血瘀、痰濁等為主要的病機,但痰濁、血瘀等實證較術(shù)前有所減少,氣虛、陰虛、陽虛等虛證較術(shù)前有所增加。馬東冉[8]觀察206例冠心病支架植入術(shù)患者術(shù)后4周的證候,常見證型有氣虛血瘀證、痰濁閉阻證、氣陰兩虛證,以氣虛血瘀證頻率最高,總體本虛特點更突出,以氣虛最明顯,標實證以血瘀、痰濁證居多。張敏等[9]采用橫斷面調(diào)查方法對547例行冠狀動脈支架術(shù)的冠心病患者進行證候調(diào)查,結(jié)果顯示較術(shù)前相比,術(shù)后8 h除陰虛證外各證候要素均下降,陰虛證術(shù)后8 h較術(shù)前上升11%。王傳池[10]經(jīng)文獻挖掘后發(fā)現(xiàn)冠心病經(jīng)介入術(shù)后除氣滯比例升高外,總體證候由實轉(zhuǎn)虛,血瘀、熱蘊、內(nèi)毒比例較術(shù)前下降,氣虛、陽虛比例明顯升高,其又通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)PCI或冠狀動脈搭橋術(shù)后,隨著隨訪時間延長,血瘀證、痰濕證比例逐漸降低,氣虛證、陽虛證比例逐漸升高。

冠心病作為重點心系疾病,術(shù)后血瘀、痰濁等實證多能得以緩解,而虛證氣虛、陰虛、陽虛等多加重,術(shù)后治療應重在“補虛”,輔以瀉實,梁君昭認為冠脈支架術(shù)后易發(fā)心絞痛,原因在于手術(shù)屬“破血”之法,易耗傷正氣,術(shù)后氣機升降失常,血運無力,最終瘀阻心脈,不通則痛,所以術(shù)后應重視脾胃的樞紐作用,重在扶正通絡、應善用藥對調(diào)理臟腑氣機、以達到祛瘀化濁之功[11]。

2 腫瘤疾病圍手術(shù)期證候變化

中醫(yī)認為腫瘤發(fā)病的基本病機為正虛邪實,臟腑功能失調(diào),而發(fā)病的必要條件為癌毒[12],癌毒停滯于臟腑,損傷臟腑功能,阻礙氣機升降,結(jié)水為痰,停血為瘀,痰瘀毒互結(jié)成有形腫塊,通過手術(shù)干預,切除有形腫物,祛除癌毒,術(shù)后理氣健脾,扶正補虛固本,調(diào)整患者體質(zhì),增強免疫力,促進恢復,減少腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移。陳晶等[13]隨訪182例Ⅲ期胃癌患者術(shù)后中醫(yī)證型發(fā)現(xiàn),術(shù)后中醫(yī)證型以虛證多見,證型占比由高到低依次為胃陰虧虛證、脾腎陽虛證、肝氣犯胃證、氣血兩虧證、痰瘀互結(jié)證、濕熱內(nèi)蘊證。陳梅等[14]探討93例宮頸癌手術(shù)患者中醫(yī)證候變化,術(shù)前、術(shù)后2 h以及術(shù)后7 h實證分別為56、21、8例,虛證為7、33、69例,患者圍手術(shù)期證候由濕、熱、瘀等實證逐漸轉(zhuǎn)化為脾腎兩虛、氣陰兩虛證。國內(nèi)學者[15]對非小細胞癌患者圍手術(shù)期中醫(yī)證候的調(diào)查發(fā)現(xiàn),術(shù)后單純實證明顯減少,多表現(xiàn)為虛實夾雜證,虛實夾雜證候情況也隨時間延長呈下降趨勢。同樣有學者[16]研究不同GFR基因狀態(tài)的肺腺癌圍手術(shù)期證候演變,發(fā)現(xiàn)野生組肺腺癌患者,術(shù)前脾虛痰濕證占比最高為44.82%,術(shù)后1 d脾虛痰濕證占比仍最高,但術(shù)后3 d以及7 d氣陰兩虛證占比逐漸增高并成為術(shù)后主要證候,可見GFR基因為野生型的患者術(shù)前辨證以虛實夾雜證為主,術(shù)后以虛證為主。王棟等[17]調(diào)查145例腎細胞癌術(shù)后患者發(fā)現(xiàn),術(shù)后患者中醫(yī)證型以脾腎氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證最為常見,占全部證候的67.58%,證型分布按頻次從高到低依次為：脾腎氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、濕熱下注證、脾腎陰虛證、肝郁腎虛證、瘀毒互結(jié)證、痰濕蘊結(jié)證。趙春英等[18]觀察100例乳腺癌患者圍手術(shù)期中醫(yī)證候特征,發(fā)現(xiàn)術(shù)前患者證候以肝郁為主,術(shù)后第1天及第6天分別以氣血虧虛及心脾兩虛為主。司徒紅林等[19]分層聚類501例乳腺癌患者圍手術(shù)期臨床癥狀,經(jīng)專家討論最終確定乳腺癌患者術(shù)前1 d證型為肝郁痰凝兼腎虛,肝郁血瘀及沖任失調(diào)兼肝郁;術(shù)后1 d證型為脾胃虛弱,氣陰兩虛,濕困脾胃;術(shù)后3 d證型為脾胃虛弱,濕困脾胃,氣血兩虛;術(shù)后6 d證型為脾胃虛弱,氣陰兩虛,濕困脾胃。初步認為乳腺癌圍手術(shù)期辨證分型,術(shù)前以實證為主,術(shù)后以虛證為主,王靜等[20]具有同樣的觀點,認為乳腺癌術(shù)前證候多屬郁證,術(shù)后多為虛證。

中醫(yī)藥對腫瘤疾病有特有的診療體系,在對腫瘤的定義、理解腫瘤的病因病機以及中醫(yī)對腫瘤的治療等方面均具特色[21],中醫(yī)通過整體觀念和辨證論治、病證結(jié)合、隨證遣方,把抗癌祛毒作為貫穿疾病全程的治法,同時把扶正固本作為治療的關(guān)鍵[22],有學者[23]在癌毒病機理論的基礎上,結(jié)合臨床實踐提出溫滋解毒法,以溫陽溫補的藥物扶助陽氣,以滋陰、養(yǎng)血、生津、填精等作用的滋潤藥物補益氣血,以達到氣血陰陽平衡,恢復臟腑功能,增強患者體質(zhì)的作用,使正氣存內(nèi),邪不可干。

3 骨傷疾病圍手術(shù)期證候變化

在骨傷領(lǐng)域,對于圍手術(shù)期證候演變的研究主要集中在膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA),KOA屬于中醫(yī)“痹癥”“骨痹”“筋痹”范疇,其基本病機為肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)。高齡患者年老體衰,易感外邪,風寒濕雜至于關(guān)節(jié),導致氣血瘀滯,經(jīng)絡不通,術(shù)后宜滋補肝腎,活血舒筋通絡。林大鵬等[24]觀察80例老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后患者中醫(yī)證候變化情況,其中血瘀證貫穿圍手術(shù)期全程,術(shù)前患者證候以氣滯血瘀證為主,術(shù)后以氣虛血瘀證多見,同時腎虛血瘀證以及氣血兩虛證比例術(shù)后同樣升高,可見此類患者早期證候以瘀證為主,術(shù)后逐漸演變?yōu)樘撟C及瘀證。劉振峰等[25]調(diào)查372例接受TKA的KOA患者在圍手術(shù)期的臨床癥狀,參考傳統(tǒng)證候命名方式,經(jīng)聚類分析并結(jié)合院內(nèi)中醫(yī)骨傷名老專家經(jīng)驗及課題,得出復合證型,其中腎虛證是貫穿整個圍手術(shù)期的主要證素,術(shù)前以寒濕阻滯證為主;術(shù)后1周以氣滯血瘀證為主;術(shù)后2周以脾虛氣滯證為主;術(shù)后3周以脾腎虧虛證為主,由實證逐漸演變?yōu)樘搶崐A雜最后以虛證為主。羅嘉旋等[26]探討149例KOA患者TKA圍手術(shù)期的證型演變規(guī)律,結(jié)果顯示術(shù)前氣滯血瘀證(40.3%)最常見,術(shù)后氣虛血瘀證(36.2%)居多,體現(xiàn)術(shù)后較術(shù)前有從實轉(zhuǎn)虛趨勢。另外有國內(nèi)學者[27]研究KOA患者手術(shù)前后證候,結(jié)果顯示術(shù)后2周至3個月內(nèi)證型以氣血虛弱證為主,術(shù)后3個月后證型以肝腎虧虛證為主,可見術(shù)后以虛證為主要證候。另有學者[28]觀察100例老年股骨頸骨折患者圍手術(shù)期的證候情況,術(shù)前患者證候以實證為主,占比68%,實證患者在術(shù)后1、3、7 d較術(shù)前1 d分別減少18%、23%、24%,虛證在術(shù)后第1、3、7天較術(shù)前1 d分別增加10%、12%、14%,整個圍手術(shù)期中醫(yī)證型存在由實向虛的轉(zhuǎn)化趨勢。

骨科領(lǐng)域目前關(guān)于圍手術(shù)期證候的研究主要集中于TKA,重點針對KOA患者,手術(shù)糾正下肢力線,疏通氣血,祛除相關(guān)病理產(chǎn)物,針對其病機術(shù)后應注重補益肝腎,益氣養(yǎng)血,經(jīng)相關(guān)學者文獻調(diào)查研究中藥應以黃芪、甘草、淫羊藿、杜仲、當歸、熟地黃、白芍、枸杞等為主[29]。然而,骨傷科其他常見疾病如腰椎間盤突出癥等,尚未有學者進行高質(zhì)量的臨床證候規(guī)律觀察,未來仍需開展相關(guān)研究。

4 腦血管疾病圍手術(shù)期證候變化

中醫(yī)對腦血管疾病的定義多歸于“中風”,《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·風論》曰：“風者,善行而數(shù)變”,風邪所致病者,病證多變化萬千,治療當以平肝熄風、化痰活血通絡。劉海琴等[30]觀察86例癥狀性頸動脈狹窄患者支架置入術(shù)(Carotid artery stenting,CAS)前后中醫(yī)證型的變化規(guī)律,發(fā)現(xiàn)血瘀證是貫穿整個圍手術(shù)期的證候,而痰濕證(76.7%)為術(shù)前主要證候,CAS術(shù)后1周后痰濕證所占比例明顯降低,氣虛證(80.2%)升高,成為術(shù)后主要證候,可見CAS術(shù)后以氣虛證為主。劉昌亞等[31]觀察顱內(nèi)動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者手術(shù)前后中醫(yī)證型,發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前中醫(yī)證候以風、火熱、痰、血瘀等實證為主,術(shù)后以氣虛、陰虛陽亢等虛證為主。基于類似研究表明[32]動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)前及術(shù)后早期主要表現(xiàn)為以風火痰瘀等實證,術(shù)后后期主要表現(xiàn)為氣虛痰瘀證等本虛標實證。另外國內(nèi)有學者[33]研究慢性硬膜下水腫患者圍手術(shù)期中醫(yī)證型演變規(guī)律,結(jié)果顯示患者術(shù)前及術(shù)后早期中醫(yī)證候主要表現(xiàn)為實證,以痰濕證、血瘀證、痰瘀互結(jié)證為主,術(shù)后2周實證比例顯著下降,主要表現(xiàn)為氣虛證、氣虛血瘀證等虛證及虛實夾雜證。

針對腦血管疾病,手術(shù)消除了瘀血、痰濁等有形病理因素,一定程度上平息內(nèi)風,但同時也襲擾清竅,導致腦髓元氣受損,所以治療應以扶正培本為主,輔以清熱滌痰、祛瘀排毒,用藥首選補陽還五湯加減[34]。

5 其他疾病圍手術(shù)期證候變化

沈翰超[35]探究慢性鼻竇炎患者圍手術(shù)期的中醫(yī)證型,發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前、術(shù)后第1～7天均以膽腑郁熱證、脾胃濕熱證等實熱證型為主,證型變化不明顯,術(shù)后第7天為證候由實轉(zhuǎn)虛的轉(zhuǎn)折點,從術(shù)后第7天開始脾虛證與肺氣虛寒證型病例數(shù)明顯增加,膽腑郁熱證與脾胃濕熱證病例數(shù)開始下降,直至術(shù)后第14天實虛比例才趨于穩(wěn)定。劉石勇等[36]調(diào)查174例行輸尿管鏡取石術(shù)的尿石癥患者中醫(yī)證候,術(shù)前及術(shù)后1周證候以濕熱證、血瘀證等實證為主,虛實夾雜,實多虛少,術(shù)后2周則以腎氣虛、腎陰虛等虛性證候為主,實性證候比例明顯降低,隨病程延長,證候由實向虛演變。張軍會等[37]發(fā)現(xiàn)262例腎結(jié)石患者手術(shù)前純虛證和純實證占比分別為32.82%和41.98%,術(shù)后1個月53.82%患者表現(xiàn)為空白證素,余下患者純虛證占比54.54%,純實證占比23.97%,術(shù)后1個月虛實轉(zhuǎn)變明顯。李小燕[38]研究126例子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)患者手術(shù)前后證候演變,發(fā)現(xiàn)EMS術(shù)前以氣滯血瘀證為主要證型,以實證為主,術(shù)后氣滯血瘀等證素均減少,脾虛氣虛等證素顯著增加,術(shù)后以虛證及虛實夾雜證為主?；诹硪幌嗤芯縖39]表明,子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)前以氣滯血瘀等實證為主要證候,術(shù)后實證明顯減少,氣虛血虛增多,術(shù)后證型以虛證為主。

6 小 結(jié)

證候的變化,可以反映病勢的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,預測疾病走向,及時進行針對性治療,控制病情,防止疾病惡化,進而提高中醫(yī)辨證論治的主動性、預見性和針對性[40-42],從虛實角度觀察不同疾病圍手術(shù)期中醫(yī)證候演變,可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前以實證或虛實夾雜證為主的疾病,術(shù)后實證大多降低,或虛證更為突出并作為術(shù)后主要證候。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中,正氣逐漸衰退,通過手術(shù)的外力,雖一定程度上祛除邪實,但本虛證候大多難以改善,再加上手術(shù)乃金刃所傷,手術(shù)改變了局部組織及臟腑的結(jié)構(gòu),祛邪但也傷正,“本虛”進一步加重,需要中醫(yī)藥精準調(diào)護。目前為止研究圍手術(shù)期中醫(yī)證候演變規(guī)律的文章尚顯不足,而且其中存在許多爭議問題,如疾病證型診斷標準不一,臨床證型診斷過于主觀,臨床醫(yī)師辨證水平參差不齊,部分前瞻性研究臨床樣本量較少,證候規(guī)范化更是有待商議,未來需進一步深入,開展大樣本、多中心、高質(zhì)量證候規(guī)律研究,延長隨訪時間,促進證候研究的規(guī)范化和現(xiàn)代化,提升證候作為中醫(yī)臨床療效評價標準的可靠性,進而指導臨床遣方用藥,使臨床診治更加準確、高效。