從脈象探討《難經(jīng)》“陰陽盛虛汗下法”及其臨床應(yīng)用*

陳亞南，韓朋朋，李亨達(dá)，韓夢陽，袁智宇，李西云，孫天福

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，鄭州 450000）

《難經(jīng)·五十八難》曰：“陽虛陰盛，汗出而愈，下之即死；陽盛陰虛，汗出而死，下之而愈?！盵1]《傷寒論·傷寒例第三》復(fù)載其言，且進(jìn)一步指出：“況桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡?！盵2]歷代醫(yī)家對于兩書中關(guān)于“陽虛陰盛”“陽盛陰虛”的闡釋頗有爭議，諸多醫(yī)家從部位之表里、邪氣之寒熱、臟腑經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)等角度進(jìn)行闡釋陰陽盛虛，或多承《傷寒例》之言，敘述“桂枝湯”與“承氣湯”顛倒誤施的嚴(yán)重后果，對臨床具體診斷和治療“陰陽盛虛”和用何方藥施行“汗”“下”之法缺乏具體論述，對中醫(yī)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)有很大局限性。本文試從脈象解讀陰陽盛虛的意義和汗下法的運(yùn)用，以期對同道在理解此段經(jīng)文時有所啟迪，更具體地指導(dǎo)中醫(yī)臨床。

1 歷代醫(yī)家對“陰陽盛虛”的認(rèn)識

關(guān)于原文的理解，后世醫(yī)家執(zhí)見不一。有言表里者，有言寒熱者，有將表里、寒熱兼論者，有重病機(jī)方藥而略釋陰陽者，有以病因不同為論者，有以氣血津液等生命物質(zhì)為論者，有認(rèn)為原文記載或后世傳抄有誤者。如王燾、劉完素、滑壽認(rèn)為“受病為虛，不受病者為盛”“此陰陽字，指表里言之”。而成無己《注解傷寒論》曰“陽邪乘虛入腑，為陽盛陰虛；陰邪乘表虛客于榮衛(wèi)，為陽虛陰盛”，王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集》則直言“寒邪在外為陰盛可汗，熱邪內(nèi)熾為陽盛可下”?！峨y經(jīng)集注》引用丁德用所論“其陰陽盛虛者……此是五臟六腑配合陰陽大法也”，從臟腑經(jīng)絡(luò)受氣特點(diǎn)這一角度對陰陽盛虛進(jìn)行闡述。亦有認(rèn)為經(jīng)文順序或傳抄有誤者，如《難經(jīng)集注》引虞庶言：“諸經(jīng)義皆不錯，此經(jīng)例義，必應(yīng)傳寫誤也?！爆F(xiàn)代醫(yī)家凌耀星[1]認(rèn)為：陽虛陰盛為陽氣虛于表，陽盛陰虛為熱邪熾盛于里。金世明[3]認(rèn)為兩者屬于傷寒中太陽表實(shí)、陽明腑實(shí)兩病證的范疇。王佳恒等[4]則從表里陰陽平衡方面進(jìn)行闡釋說明。

2 從脈象解讀“陰陽盛虛”

早在《素問·陰陽應(yīng)象大論》就有“善診者，察色按脈，先別陰陽”的記載，且《素問·脈要精微論》則直接提出“聲合五音，色合五行，脈合陰陽”的觀點(diǎn)，為后世陰陽指代脈象作了理論奠基?！峨y經(jīng)》中本就有從脈象浮沉強(qiáng)弱等方面闡述陰陽盛虛的記載，如《難經(jīng)·六難》所曰：“脈有陽虛陰盛，陽盛陰虛，何謂也？然：浮之損小，沉之實(shí)大，故曰陽虛陰盛；沉之損小，浮之實(shí)大，故曰陽盛陰虛，是陰陽虛實(shí)之意也?！辈⑶页蓵甏嗑嗖贿h(yuǎn)的《傷寒雜病論》[5]中常有用陰陽表示脈象的習(xí)慣，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第12 條“陽浮而陰弱”，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中“陽微陰弦，即胸痹而痛”等。集漢代以前脈學(xué)之大成的《脈經(jīng)》中亦有相關(guān)論述，如《脈經(jīng)·辨脈陰陽大法第九》有“浮者陽也，沉者陰也，故曰陰陽”“關(guān)前為陽，關(guān)后為陰。陽數(shù)則吐血，陰微則下利”等論述。故筆者認(rèn)為，從脈象方面進(jìn)行解讀原文所述的“陰”“陽”，更符合《難經(jīng)》“陽虛陰盛”“陽盛陰虛”本義，而且易于把握“陽虛陰盛”“陽盛陰虛”疾病的診斷，從而對臨床精確地應(yīng)用汗法或是下法治療該病證具有很好的指導(dǎo)作用。

2.1 《難經(jīng)》中常見的陰陽脈象 《難經(jīng)》中常以陰陽指示的脈象，其大致可歸為浮沉、部位和脈狀3 種。以陰陽言脈象之浮沉者，如《難經(jīng)·四難》曰：“脈有陰陽之法，何謂也……浮者陽也，沉者陰也，故曰陰陽也?！逼湔撌霾粌H將浮脈和沉脈按照陰陽進(jìn)行分類，還暗含了浮取為陽、沉取為陰這一切脈手法的陰陽分類；以陰陽言脈象之部位者，如《難經(jīng)·三難》云“關(guān)之前者，陽之動也”“關(guān)之后者，陰之動也”，即以關(guān)部（掌后高骨）為界，在其前后分辨脈搏陰陽；以陰陽言不同脈狀者，如《難經(jīng)·四難》所記載的陰陽六脈，即陽脈見浮、滑、長，陰脈見沉、澀、短。并用六脈之間的復(fù)合脈象來詳細(xì)闡述一陰一陽、一陰二陽、一陰三陽，以及一陽一陰、一陽二陰、一陽三陰的脈象為何狀。有學(xué)者總結(jié)了《難經(jīng)》和《傷寒論》中常見的陰陽脈象，大致分為部位之上下（寸尺）、切脈之深淺（浮沉），以及脈狀3 類[6-7]。徐碧云[8]則將《難經(jīng)》中記述的脈象劃分為部位、浮沉、臟腑、脈形、性別5 類進(jìn)行闡述，但是書中常常直接用陰陽表示的脈象亦是如前所述部位之上下、浮沉之表里、脈狀之大小、快慢、強(qiáng)弱等，即上述的3 個方面。

2.2 陰陽盛虛脈象與氣機(jī)出入失衡有關(guān) 脈為血之府，人體之氣鼓動血液運(yùn)行而形成脈象，氣的“升降出入”運(yùn)動可以在脈象上得以具體體現(xiàn)，脈象的形成與氣的運(yùn)動密切相關(guān)[9]。在脈象方面，一般認(rèn)為氣的升降在脈象可表現(xiàn)為左右手脈（左升右降）或寸關(guān)尺脈（尺→寸為升，寸→尺為降），而氣的出入在脈象則表現(xiàn)為脈浮或脈沉，即浮為陽、沉為陰[10]。對于人體發(fā)病而言，氣的升降運(yùn)動失常在發(fā)病中多見于內(nèi)傷疾病，氣的出入運(yùn)動失常在發(fā)病中多見于外感疾病。因?yàn)闅獾纳抵饕獙儆跈C(jī)體內(nèi)部環(huán)境中氣的運(yùn)動形式，升已而降，降已而升，循環(huán)無端，環(huán)周不息。而氣的出入主要是人體之氣與自然環(huán)境互相交換物質(zhì)能量的活動形式，如汗、尿、便的排泄以及自然清氣通過呼吸系統(tǒng)進(jìn)入體內(nèi)等。如清代名醫(yī)周學(xué)海[11]所言“內(nèi)傷之病多病于升降，以升降主里也，外感之病多病于出入，以出入主外也”。閱《難經(jīng)》原文，可知其所述的陰陽盛虛病脈因傷寒所致，而傷寒系外感，故此病之氣機(jī)失調(diào)當(dāng)從“出”“入”論述更為確切。氣機(jī)之“出”“入”，與陰陽脈象之“浮”“沉”相契合，即氣之出使脈浮，氣之入使脈沉。精氣內(nèi)守則脈沉而有根，陽氣固秘則脈浮而有神。浮沉相得，則氣血和暢；貫通表里，則脈象沖和。若因外邪感人，出現(xiàn)陽虛陰盛或陽盛陰虛的病證，打破氣機(jī)出入平衡，人體之氣出少入多，或出多入少，則脈亦隨之而變化。

2.3 陰陽盛虛脈象主要體現(xiàn)在脈的浮沉強(qiáng)弱方面 陽虛陰盛則脈見浮小沉大，即單從切脈之浮沉部位進(jìn)行比較，整體脈位應(yīng)當(dāng)偏沉一些，甚至全沉無浮，沉取較浮取時應(yīng)指明顯一些，甚至浮取不應(yīng)，沉取推筋至骨方得。因?yàn)殛枤馓搫t溫煦不足，已經(jīng)鼓動血脈無力，又加之陰盛寒凝，以致腠理更加閉塞，即氣機(jī)“出”少“入”多。陽虛陰盛證，多由于素體陽氣虛弱，復(fù)感風(fēng)寒所致。臨床常見惡寒重，微發(fā)熱或不發(fā)熱，無汗肢冷，倦怠嗜臥，語聲低微，舌淡苔白等。因感受外寒，正邪交爭則見惡寒發(fā)熱；陽虛抗邪無力，則見惡寒重、發(fā)熱輕；陽氣不足，機(jī)體失溫，則見畏寒肢冷；氣虛臟腑機(jī)能減退，則見倦怠嗜臥、語聲低微；運(yùn)血無力則見舌質(zhì)暗淡；風(fēng)寒襲表則見舌苔薄白。但需要注意的是，浮小沉大之脈并非陽虛陰盛之篤定，如傷寒陽明腑實(shí)證，其脈反見沉實(shí)有力，而其由來卻是無形邪熱與有形燥屎結(jié)于腸胃，邪熱盛而津液傷所致，當(dāng)屬陽盛陰虛證范疇。兩者臨床應(yīng)當(dāng)鑒別，陽虛陰盛之脈沉，當(dāng)見脈沉細(xì)無力，尚有畏寒肢冷、倦怠神疲、舌淡苔白等陽氣虛、陰寒盛的表現(xiàn)；陽盛陰虛之脈沉，當(dāng)見脈沉實(shí)有力，尚有大便不通或下利清水、色純青、脘腹痞滿、腹痛拒按、口干咽燥、舌紅苔黃燥等津虧熱盛的表現(xiàn)。

陽盛陰虛則脈見浮大沉小，即單從切脈之浮沉部位進(jìn)行比較，整體脈位應(yīng)當(dāng)偏浮一些，甚至全浮無沉，浮取較沉取時應(yīng)指明顯一些，甚至輕輕取之方得，稍稍用力按之，則脈虛無力搏指而難以感觸。因?yàn)殛柺⑿盁嵬馄?，則鼓動血脈有力，加之陰虛不能內(nèi)守，致腠理開泄，即氣機(jī)“出”多“入”少。陽盛陰虛證，多見于素體陰津虧虛之人，復(fù)感溫?zé)岵⌒?，臨床常見大便秘結(jié)、脘腹脹滿、下之不通、口干唇燥、舌紅苔黃等。因素體陰虧，腸燥失潤，故見大便秘結(jié)、脘腹脹滿，復(fù)感溫?zé)嶂?，更加耗損陰津，故見口干唇燥、熱邪與燥屎搏結(jié)，熱結(jié)愈盛則陰津愈枯，以致“津液不足，無水舟停”，故見下之不通，陽熱內(nèi)熾、陰津匱乏故見舌質(zhì)紅絳、苔黃干燥。但需要注意的是，浮大沉小之脈并非一定為陽盛陰虛之屬，如臨床上的真寒假熱證，其脈反見浮大或數(shù)，而其實(shí)際為患者體內(nèi)陰寒之邪極盛，格其所剩無幾的殘陽于外所致，當(dāng)屬陽虛陰盛證的范疇。兩者臨床亦當(dāng)鑒別，陽盛陰虛之脈浮，當(dāng)見脈浮細(xì)而數(shù)，尚有口干咽燥、煩熱盜汗、便干尿赤、舌紅苔黃等陽熱旺盛、陰津不足的表現(xiàn)；陽虛陰盛之脈浮，當(dāng)見脈浮大而散、按之無根，尚有身熱反欲披衣蓋被、面紅如妝、躁擾不寧、四肢厥冷、小便清長、下利清谷、舌淡苔白等真寒假熱的表現(xiàn)。

另外，需要說明的是，這里的“小”和“大”皆為相對而言，并非臨床常說的充實(shí)有力的“實(shí)脈”和柔弱無力的“虛脈”，因?yàn)閺年柼撽幨⒑完柺㈥幪摰牟∫虿C(jī)方面來講，當(dāng)有正氣不足的一面，亦有邪氣有余的一面，這兩者實(shí)際上都是虛實(shí)夾雜病證，而非邪旺正盛的實(shí)證或者正氣弱而邪氣微的虛證，故氣的“出”“入”多少是相對而言的，而氣之“出”“入”運(yùn)動太過和不及的程度，臨床可以通過脈位浮沉的程度、脈力的強(qiáng)弱和脈體的大小等因素判斷。所以當(dāng)“陽虛陰盛”和“陽盛陰虛”不嚴(yán)重時，氣機(jī)“出入”失衡亦不明顯，輕取和重取時皆能尋得脈搏，但有大小強(qiáng)弱之別，即陽虛陰盛則脈見浮小沉大之象，陽盛陰虛則脈見浮大沉小之象。但是當(dāng)“陽虛陰盛”和“陽盛陰虛”較嚴(yán)重時，氣機(jī)“出入”失衡亦重，脈搏則只能在輕取或重取時才能尋得，即會出現(xiàn)陽虛陰盛脈見全沉無浮，甚至沉取推筋至骨方得；陽盛陰虛脈見全浮無沉，甚至輕輕取之方得，稍微加力則脈虛無力搏指而難以感觸。

2.4 汗下之法調(diào)復(fù)氣機(jī)出入使陰陽盛虛病脈復(fù)常 一般而言，汗法為陽，促進(jìn)氣機(jī)外出；下法為陰，促進(jìn)氣機(jī)內(nèi)入。通過藥物升降浮沉的作用趨勢，不僅可以起到發(fā)汗和瀉下的目的，更是在此過程中調(diào)復(fù)了氣機(jī)出入失衡的病理狀態(tài)，即氣過于外散者使之內(nèi)收，氣過于內(nèi)郁者使之外達(dá)。陽虛陰盛之時，氣機(jī)出少入多（內(nèi)郁），脈見浮小沉大，須以汗法治之，而汗法為陽，能鼓動氣血外達(dá)、驅(qū)逐邪氣外離，脈為血府，氣血涌動，脈亦應(yīng)之，故汗法可使沉脈轉(zhuǎn)浮，以汗法退邪，陰邪退而陽氣復(fù)，則沉實(shí)之脈轉(zhuǎn)于平和。陽盛陰虛之時，氣機(jī)出多入少（外散），脈見浮大沉小，須以下法治之，而下法為陰，能釜底抽薪、折其陽熱之焰，陽熱既退，陰津得保，血脈自和，則浮大之脈轉(zhuǎn)于平和。氣機(jī)亂而脈失常，故見陰陽盛虛病脈，氣機(jī)出入得平，則自然一派平和脈象，亦符合“氣病則脈亦病，氣治則脈亦治”的診脈調(diào)脈之理。

3 臨床應(yīng)用探討

陽虛陰盛病證，臨床類似于《傷寒論》中麻黃細(xì)辛附子湯證。麻黃細(xì)辛附子湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，從病因病機(jī)而言，麻黃細(xì)辛附子湯證乃少陰陽虛，復(fù)感外邪，陽氣不足而陰寒凝盛，符合陽虛陰盛的病因病機(jī)。從脈象而言，陽氣本有不足，又受陰寒所閉，氣機(jī)出少入多，氣虛無力鼓動血脈，故見脈浮取難以應(yīng)指，沉取方能觸及，符合上述浮小沉大的脈象特征，因其陽虛陰盛較重，故氣機(jī)出入失衡較重，為極端情況，所以脈反沉，而浮取不得。用麻黃細(xì)辛附子湯治療《難經(jīng)》所述“陽虛陰盛”病證，病機(jī)相合，脈證相符，較為符合臨床。且此為“太少兩感”之證，若不詳細(xì)診察，正確處方，誤用下法，必置患者于危險境地。亦如《傷寒例第三》所云：“若兩感于寒而病者，必死?！贝硕挝淖植⒎钦f兩感于寒的病證不能夠救治，而是表明遇到此類病證，必須小心辨證施治，切不可犯顛倒誤治之錯，合乎《難經(jīng)》“下之則死”的告誡。

陽盛陰虛病證，臨床類似于《溫病條辨·中焦篇》中增液承氣湯證。從病因病機(jī)而言，增液承氣湯證乃系陽熱有余，灼損陰津，而陰津不足，或素體陰虧而受溫?zé)嶂?，終致陽盛陰虛之病證。從脈象而言，陽熱盛而外散，陰津少而難于內(nèi)守，故人體氣機(jī)出多入少，陽熱鼓動血脈，故見脈浮而數(shù)，但又因其陰津受損，血脈不充，故脈體細(xì)小，但整體而言，將患者自身浮、沉部位的脈象進(jìn)行比較，符合浮大沉小的脈象特點(diǎn)，用增液承氣湯治療《難經(jīng)》所述“陽盛陰虛”病證，病機(jī)相合，脈證相符，較為符合臨床。且增液承氣湯所主治的陽明溫病亦屬于危重病證，如吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》中自注言：“《經(jīng)》謂下不通者死，蓋下而至于不通，其為危險可知，不忍因其危險難治而遂棄之?！笨梢姶俗C異常兇險，若錯用汗法，助陽熱之焰而灼爍真陰，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，則必致患者于死地，即《難經(jīng)》所云：“汗之則死。”

4 小結(jié)

從脈象浮沉強(qiáng)弱方面進(jìn)行解讀“陽虛陰盛”與“陽盛陰虛”，不僅更容易把握其內(nèi)涵，而且易于指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確診斷和施治。即陽虛陰盛者，臨床可見脈浮取小弱或難以觸及，沉取時的脈象則較浮取時應(yīng)指明顯或推筋至骨始得，此為陰寒凝盛，陽氣虛弱而難以衛(wèi)外，人體氣機(jī)出少入多，應(yīng)扶正解表，治以溫陽發(fā)汗助陽氣，驅(qū)陰邪，如麻黃附子細(xì)辛湯之類。陽盛陰虛者，臨床可見浮取時的脈象較沉取時更為明顯，脈象沉取時則細(xì)弱或難以動指，此為陽熱浮盛，陰津不足而難以內(nèi)守，人體氣機(jī)出多入少，應(yīng)攻補(bǔ)兼施，治以滋陰攻下泄其陽熱，急救陰津，如增液承氣湯之類。《難經(jīng)》所述“陽虛陰盛”“陽盛陰虛”皆為臨床危重病證，若“汗”“下”誤施，方藥錯投，臨床易致病情急劇惡化。