運(yùn)用黃元御“一氣周流”思想探析升陽益胃湯

莊子豪，樊一樺，辛萍，仇文靜，李鑫舉，蔡雪朦，楊晨

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，天津 301617）

黃元御著有《四圣心源》《傷寒懸解》《金匱懸解》等11 部醫(yī)籍[1]，其中《四圣心源》最能體現(xiàn)其核心醫(yī)學(xué)思想。此書融會(huì)古籍，提煉出“一氣周流，土樞四象”的學(xué)術(shù)思想，強(qiáng)調(diào)百病皆因脾胃失運(yùn)，氣機(jī)升降失常所致[2]。升陽益胃湯是李杲所創(chuàng)經(jīng)典名方，具有補(bǔ)脾益肺、升舉陽氣、清熱除濕之效，廣泛用于治療多種內(nèi)科雜病。筆者試從“一氣周流”角度闡述該方理法，現(xiàn)論述如下。

1 黃元御的學(xué)術(shù)思想

1.1 “一氣周流”理論 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣”，《素問·六微旨大論》亦記載“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣”。黃元御對此進(jìn)行發(fā)揮，認(rèn)為天地間有一股無形之氣，于升降浮沉之間，產(chǎn)生陰陽五行變化，而人體內(nèi)也存在一種“氣”，人體臟腑精微憑借其運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生，并伴隨其運(yùn)動(dòng)，此“氣”即謂之“中氣”[3]。

《素問·六微旨大論》提出：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！敝赋隽藲獾纳党鋈胧侨f物存在、變化的根本動(dòng)力[3]。黃元御認(rèn)為這個(gè)升降出入的樞紐就是中氣。如《四圣心源·陰陽變化》云“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”及“祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣。中者，土也”。而“一氣周流”指的就是中氣通過自身運(yùn)動(dòng)從而調(diào)節(jié)其他臟腑的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)[4]。黃元御在《四圣心源·臟腑生成》中論述“土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎”。黃元御認(rèn)為臟腑的升降是以中氣為樞紐，中氣左旋上升，化為肝木，升而不已，便成心火；中氣右轉(zhuǎn)下降，形成肺金，降而不止，終成腎水。腎水憑借中氣左旋濟(jì)心，心火依靠中氣右轉(zhuǎn)溫腎，如此循環(huán)不止，故萬物化生，人身的氣血津液等物質(zhì)也隨此生長循環(huán)一并輸布全身。正如《四圣心源·氣血原本》中提及：“肝藏血，肺藏氣，而氣原于胃，血本于脾。蓋脾土左旋，生發(fā)之令暢，故溫暖而生乙木；胃土右轉(zhuǎn)，收斂之政行，故清涼而化辛金。腎水溫升而化木者，緣己土之左旋也，是以脾為生血之本；心火清降而化金者，緣戊土之右轉(zhuǎn)也，是以胃為化氣之原?！辈⑶以谶@個(gè)過程中，人的心神也能夠得到滋養(yǎng)，黃元御將精神活動(dòng)的產(chǎn)生歸結(jié)于中氣的升降和心腎的水火交通[5]。

而在“一氣周流”的運(yùn)動(dòng)中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都會(huì)造成升降失常，進(jìn)而百病叢生[6-7]。黃元御認(rèn)為無論內(nèi)傷疾病還是外感疾病，均是由于中氣之升降平衡被擾亂，而致臟腑功能失常，外邪乘虛而入，或人體正常組織郁結(jié)沉積，從而發(fā)病。而中氣升降平衡的失常，皆因產(chǎn)生其動(dòng)力的脾胃虛弱，為濕邪所困而致?！端氖バ脑础吩疲骸耙磺袃?nèi)外感傷雜病，盡緣土濕也?！睆膬?nèi)傷病來看，脾胃虛弱，中氣升降失常，或致痰濕阻絡(luò)，氣機(jī)不暢，則肝木不疏；或致肺胃不降，痰涎上擾，則肺金上逆；或致上下失和，升降失常，則心腎不交等。從外感疾病角度來看，正是由于脾胃虛弱，中氣不運(yùn)，正氣失其所養(yǎng)，故虛而敗邪，最終導(dǎo)致發(fā)病。

1.2 李杲學(xué)術(shù)思想與“一氣周流”理論的聯(lián)系“補(bǔ)土派”醫(yī)家李杲的學(xué)術(shù)思想可謂黃元御“一氣周流”理論的學(xué)術(shù)淵源，黃元御在李杲的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮發(fā)展，創(chuàng)造出“一氣周流”理論。兩者的共同點(diǎn)在于對脾胃的重視以及氣機(jī)升降的關(guān)注。

李杲的核心學(xué)術(shù)思想在于脾胃升降，他認(rèn)為胃氣乃一身之本，正如《脾胃論》云“人以胃氣為本”及“百病皆由脾胃衰而生”，故而養(yǎng)生治病必調(diào)脾胃，“養(yǎng)生當(dāng)實(shí)元?dú)?，欲?shí)元?dú)猓?dāng)調(diào)脾胃”。而調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)，在于調(diào)其升降，正所謂“若不達(dá)升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也”。而升降之理則應(yīng)法于四時(shí)，“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”。

黃元御“一氣周流”理論則在李杲“升已而降，降已而升，如環(huán)無端，運(yùn)化萬物，其實(shí)一氣也”的思想上加以發(fā)揮，以中氣為氣機(jī)升降的樞紐，脾胃為水火相濟(jì)的動(dòng)力，強(qiáng)調(diào)“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸”。其認(rèn)為人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)分為左右兩路，左路肝隨脾升而化心火，右路肺隨胃降而化腎水，心火升已而隨肺胃下溫腎水，腎水降止而伴肝脾上濟(jì)心火，而中氣的健運(yùn)則是氣機(jī)升降的保證。

從疾病角度來看，兩者的學(xué)術(shù)思想一脈相承。李杲認(rèn)為脾胃虛弱，清陽之氣不升，濁陰之氣不降導(dǎo)致百病叢生，“損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降亦病焉”，“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。黃元御亦認(rèn)為脾胃虛弱，痰濕中阻，中氣不運(yùn)乃諸病之根，“一切內(nèi)外感傷雜病，盡緣土濕也”，“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”，“土濕不運(yùn)，升降倒行，水木下陷而寒生，火金上逆而熱作，百病之來，莫不以此”。

相比較而言，李杲更注重胃氣升發(fā)，而黃元御更注重中氣健運(yùn)；李杲以陰火為“大敵”，黃元御則視濕濁為“猛虎”，兩人各有側(cè)重，然以黃元御之說更為全面。

2 “升陽益胃湯”的內(nèi)涵與應(yīng)用

升陽益胃湯出自李杲所著《內(nèi)外傷辨惑論·肺之脾胃虛方》[8]，提出該方治療“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收，時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消。兼見肺病，瀝淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和”。

升陽益胃湯組成為“黃芪二兩，半夏、人參、炙甘草各一兩，防風(fēng)、白芍、羌活、獨(dú)活各五錢，橘皮四錢，茯苓、澤瀉、柴胡、白術(shù)各三錢，黃連二錢，生姜五片，棗二枚。每服秤三錢，水煎溫服，早飯后服”。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局綜合司、國家藥品監(jiān)督管理局綜合司發(fā)布的《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息表（“竹葉石膏湯”等25 首方劑）》[9]中規(guī)定，升陽益胃湯的組成、劑量及煎服法為：黃芪82.60 g，清半夏、人參、炙甘草各41.30 g，防風(fēng)、白芍、羌活、獨(dú)活各20.65 g，陳皮16.52 g，茯苓、澤瀉、柴胡、白術(shù)各12.39 g，黃連8.26 g（以上藥物除特殊標(biāo)注者外皆為生品）。將以上藥物粉碎成粗粒，每服取12.39 g，以水900 mL，生姜5.00 g，大棗6.00 g，煮取300 mL，早、午飯之間溫服。漸加至每服20.65 g。

本方名升陽益胃湯，其主治不言而喻，乃升提脾胃之陽以振胃氣，李杲在《脾胃論·脾胃勝衰論》中云：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。”故以大量補(bǔ)氣升陽之藥振奮春生夏長之氣，對此李杲有詳盡論述：“瀉陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分，而令走九竅也。”然調(diào)脾胃必知升降，眾人只贊其升陽之效，而未明其降陰之功也，故今以“一氣周流”之升降理論解析升陽益胃湯，以釋李杲立方之意。

2.1 運(yùn)用“一氣周流”思想解析升陽益胃湯 方中之藥共16 味，其中藥性升者5 味：黃芪、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡；藥性降者5 味：半夏、橘皮、澤瀉、黃連、生姜；另有補(bǔ)益中焦藥4 味：人參、炙甘草、茯苓、白術(shù)；養(yǎng)血藥2 味：白芍、大棗。方中之藥5 升5 降，補(bǔ)瀉之藥并存，升降之藥同行，寒溫之藥共用。該方以升為主，故名“升陽”，能夠健脾降胃，故名“益胃”。

2.1.1 君藥 諸藥中以黃芪、半夏兩味君藥主管升降，余藥尊而從之。黃芪味甘，入脾、肺經(jīng)，能健脾益氣、升陽舉陷，助脾土?xí)称渖l(fā)之令，解其痰濕困阻之危，而使中氣左旋之路通；半夏性溫，入脾、胃經(jīng)，可燥濕化痰、降逆止嘔，佐胃土行其降濁之政，開其郁塞壅遏之窘，而使中氣右轉(zhuǎn)之道暢。如此便可使中氣運(yùn)轉(zhuǎn)，升清降濁，新舊遞嬗，出納無阻。黃芪配伍半夏出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，書中提及：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之……及療肺虛損不足，補(bǔ)氣加半夏三兩?！痹摲街幸烟峒包S芪、半夏配伍，此處配伍向來困擾歷代醫(yī)家，如陳修園在《金匱要略淺注·血痹虛勞病脈證并治第六》中說“及肺虛損不足乎，補(bǔ)氣加半夏。更為匪夷所思，今之醫(yī)師，請各陳其所見”。而筆者認(rèn)為，方中黃芪可助中氣左旋，使肺得養(yǎng)，解其不足之困；半夏可佐中氣右轉(zhuǎn)，順肺之性，止其上逆之憂。如此配伍，可升降同調(diào)，補(bǔ)瀉兼施，既增中氣運(yùn)轉(zhuǎn)之力，亦清阻塞升降之邪，相輔相成，互相促進(jìn)，共同作用使中氣恢復(fù)其運(yùn)轉(zhuǎn)。有學(xué)者也認(rèn)為黃芪加半夏可使?jié)釟庀陆?，清氣上升，升降相因，使補(bǔ)氣作用更強(qiáng)[10]。

方中人參味甘，性微溫，有大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺之功，于此方中健脾強(qiáng)胃，大補(bǔ)中氣，壯升降之源，強(qiáng)出入之根，并黃芪、半夏共為君藥。人參與黃芪相配，為圣愈湯之配伍，證明其補(bǔ)氣之強(qiáng)；人參與半夏為伴，乃瀉心湯之架構(gòu)，證實(shí)其消痞之效。

2.1.2 升藥 方中藥性升者5 味，除黃芪外，剩余4 味。柴胡味辛、苦，入肝、膽、肺經(jīng)，有疏肝解郁、升舉陽氣之功，可助肝臟調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)中氣左旋上升，為臣藥；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)，因其風(fēng)藥之性，取其祛濕通經(jīng)活絡(luò)之效，以去中氣升降過程中阻滯氣機(jī)之邪。羌活善祛上半身濕邪，獨(dú)活善祛下半身濕邪，兩藥配合祛全身之濕邪。此3 者亦可升發(fā)脾陽，且有疏肝之功[11]，助中氣左旋，共為佐藥。肝氣不郁則脾土不壅，氣機(jī)升降有序；脾升胃降則痰濕不生，軸樞運(yùn)轉(zhuǎn)不滯。

2.1.3 降藥 方中藥性降者5 味，除半夏外，剩余4 味。其中橘皮味苦、辛，性溫，《長沙藥解》謂其“降濁陰而止嘔噦，行滯氣而瀉郁滿，善開胸膈，最掃痰涎”，橘皮可行氣化痰、下氣止嘔，助半夏降戊土之濁陰，暢中氣右轉(zhuǎn)之道。生姜味辛，性微溫，《長沙藥解》謂其“降逆止嘔，瀉滿開郁，入肺胃而驅(qū)濁，走肝脾而行滯，蕩胸中之瘀滿，排胃里之壅遏”，生姜在此方中降胃之濁氣，同時(shí)散寒除濕，以助中氣運(yùn)轉(zhuǎn)。橘皮、生姜配人參，為橘皮竹茹湯的架構(gòu)，亦是升降同調(diào)的對藥，故橘皮、生姜共為臣藥。而澤瀉味甘、淡，性寒，《藥品化義》謂其“除濕熱，通淋濁，分消痞滿，泄三焦蓄熱停水，此為利水第一良品”，可清熱除濕，使邪有去路，不為“困獸之斗”。黃連味苦，能清熱燥濕，瀉火降胃，可促胃土右旋以降濕濁，與澤瀉共為佐藥。

2.1.4 補(bǔ)益藥 方中補(bǔ)血藥物2 味，白芍味苦、酸，歸肝、脾經(jīng)，有養(yǎng)血斂陰、平肝抑陽之效。白芍配柴胡，為四逆散之架構(gòu)。因肝體陰而用陽，故以白芍補(bǔ)肝之體，以柴胡疏肝之用。因肺虛易見金不制木，肝陽上亢，故加此藥，其在此方中既可平肝抑陽，制衡各風(fēng)藥，防止其疏泄太過而生風(fēng)，避矯枉過正之嫌；亦可滋養(yǎng)肝血，防止燥濕太過而傷陰，壯其體以益其用，行恩威并施之德。大棗味甘，性溫，歸脾、胃、心經(jīng)，有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神之效，《長沙藥解》謂其“補(bǔ)太陰己土之精，化陽明戊土之氣。生津潤肺而除燥，養(yǎng)血滋肝而息風(fēng)”，在此方中起養(yǎng)血滋肝、養(yǎng)心安神之效，促進(jìn)中氣左旋化生心氣。白芍、大棗兩藥以其滋陰養(yǎng)血、平衡諸藥之力為佐藥。

方中補(bǔ)益中焦之藥4 味，除人參外有3 味，其中白術(shù)和茯苓均為補(bǔ)中益氣燥濕之品，皆入脾經(jīng)，兩者于全方之中起補(bǔ)益脾胃、燥濕利水之效，類似于四君子湯的架構(gòu)，其中白術(shù)、茯苓共為臣藥。該方升降同調(diào)、寒溫并舉，需炙甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥，故炙甘草為使藥。

此外該方“每服秤三錢”，水煎溫服，可見用量較輕，亦體現(xiàn)脾胃虛損，大補(bǔ)恐胃再傷，故當(dāng)小劑量慢補(bǔ)。另應(yīng)早飯后服，早飯后正是脾胃經(jīng)脈陽氣升發(fā)之時(shí)，屬順勢而為，借助外界陽氣，調(diào)理脾氣。

升陽益胃湯全方共16 味藥物，5 升、5 降、6 養(yǎng)，升降結(jié)合，補(bǔ)瀉兼顧，寒溫并用，實(shí)乃補(bǔ)益中氣、調(diào)和升降之良方。

2.2 升陽益胃湯的臨床應(yīng)用

2.2.1 辨證要點(diǎn) 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問痿論》云：“脾主身之肌肉?！贝松栆嫖笢C因脾胃虛弱，經(jīng)脈不充，故“怠惰嗜臥，四肢不收”；脾胃虛弱，戊土左旋不及，則肝膽郁于下，春升之令不行，時(shí)值秋而辛金旺，肅降之令盛則肝膽愈郁，郁久而化火，故“體重節(jié)痛，口苦舌干”，《備急千金要方·胃虛實(shí)第二》中提到“胃虛寒，身枯絕，諸骨節(jié)皆痛”，明確此證型為脾胃虛寒，故陽氣不升，可見一派“食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消”之陽虛表現(xiàn)。

或云脾胃虛弱，土不生金而成肺病，然其根本皆為中氣不運(yùn)，陽氣不伸故也。

2.2.2 所治疾病 中氣乃人體氣機(jī)升降之根本，凡中氣不運(yùn)者，皆可加減使用，非必為脾胃病也。

分而言之，古有《證治準(zhǔn)繩·惡寒》用其治療“胃足陽明之脈氣虛”所致惡寒，今有邵霜霜等[12]用其治療由于中氣虛弱、脾胃升降不利導(dǎo)致的陰火上熾所引起的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；由于脾胃虛弱，升降失常，濁陰不降，阻塞清竅而導(dǎo)致的耳閉；李厚根[13]用其治療由于脾氣虧虛，軸樞不運(yùn)，濕熱內(nèi)生，肝氣郁滯所致的慢性乙型病毒性肝炎；高京宏[14]運(yùn)用升陽益胃湯加味治療188 例穩(wěn)定性非勞力型心絞痛，總有效率為83.51%；胡波等[15]用升陽益胃湯治療慢性萎縮性胃炎，總有效率為91.67%；袁沙沙等[16]用升陽益胃湯加減治療肺脾氣虛、脾陽不升、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證的慢性阻塞性肺疾??；王海艷等[17]報(bào)道用升陽益胃湯治療脾胃虛弱，中氣不運(yùn)，清陽不升，濕熱下注所致的尿路感染及由于脾胃虛弱，升降失常，濕濁下注，腎水不滋而引起的慢性腎功能衰竭；有研究表明升陽益胃湯加減可以治療脾虛型皮肌炎[18]；張琪用升陽益胃湯治療脾胃虛弱，氣血不足，痰濕內(nèi)生而致四肢不充合并痰阻經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致的重癥肌無力[19]；袁紅霞用升陽益胃湯治療脾胃陽虛，中氣失運(yùn)，陽氣不伸，四肢不充所致的風(fēng)寒濕邪留滯肌肉筋骨所引起的痹證[20]，足證其效。

《內(nèi)外傷辨惑論》中提到“如小便罷而病加增劇，是不宜利小便，當(dāng)少去茯苓、澤瀉”，可知不可墨守成規(guī)，濫用此方，需辨證論治、隨癥加減。若兼有食積，可加厚樸、神曲等沉降化濁、消食導(dǎo)滯之藥以助其降濁之力[21]。肝郁甚者，可加香附、合歡皮行解郁之效[22-23]。兼有瘀血者，可加三棱、莪術(shù)、赤芍化周身瘀血[24]。脾虛而先天不養(yǎng)致脾腎兩虛者，可加熟地黃、牛膝等補(bǔ)腎益精[25]。關(guān)節(jié)疼痛者，可加桂枝、牛膝、姜黃等通經(jīng)活絡(luò)，治療中樞不運(yùn)兼寒濕阻絡(luò)之痹證[20]。

2.2.3 使用注意 該方名為升陽益胃湯，雖云升降并作，然其性終究偏升，過用之則陽亢生風(fēng)，見頭眩手顫之癥；亦可燥濕過度而傷脾陰，升發(fā)過度而傷肝陰；且其性升發(fā)，助陽氣上行于頭面肌表，夜服可生不眠之虞；亦可促表虛者之汗，旺陰虛者之火。上述4 種情況醫(yī)家不可不慎重使用。

3 小結(jié)

黃元御“一氣周流”學(xué)術(shù)思想將分散的臟腑病機(jī)融為一體，又有主次之分，以脾胃為中心，調(diào)節(jié)全身臟腑氣機(jī)，強(qiáng)調(diào)五臟調(diào)和，氣機(jī)順暢，才能保身長全?！耙粴庵芰鳌崩碚搶Ρ孀C治療起到執(zhí)簡馭繁的作用，可以廣泛應(yīng)用于外感內(nèi)傷疾病，尤其對于內(nèi)傷病的治療，有指路明燈之用。通過“一氣周流”理論解析升陽益胃湯，可以更深層次地認(rèn)識該方中相反相成、相輔相成、寒熱并用、攻補(bǔ)兼施等復(fù)雜配伍思想。升陽益胃湯立方遣藥緊扣“脾陽不升，中氣不運(yùn)”之病機(jī)，合全方之力使中氣旺盛，樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)，升降不息，出入無滯，凡脾胃氣虛、中氣不運(yùn)、濕濁中阻、升降失調(diào)的病機(jī)都可以運(yùn)用該方靈活加減治療。筆者詳論此方之理法方藥，希冀為臨床醫(yī)生運(yùn)用此方祛病治疾提供一些理論依據(jù)。