DRG 支付模式對公立醫(yī)院財務(wù)管理的影響及對策

劉暢 天津市環(huán)湖醫(yī)院

引言

在我國醫(yī)療保障體系持續(xù)優(yōu)化的背景下，我國醫(yī)療保險理念和模式均發(fā)生了明顯的變化，從原來的住院后支付轉(zhuǎn)為戰(zhàn)略性購買。其中，支付模式以及保險費用成為推動我國醫(yī)療保險發(fā)展的核心杠桿工具。從醫(yī)院額度實際支付模式來說，經(jīng)過我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的長期探索，形成了疾病種類總額控制的分值計算模式，即DRG 支付模式。截至當(dāng)前，參與我國國家醫(yī)療保險的居民超過了13 億人，其中包括3.29 億的職工和10.08 億的城鄉(xiāng)居民?，F(xiàn)階段，我國的醫(yī)療保險基金剩余基金量在不斷縮小，這種現(xiàn)象在我國近年來老齡化加劇以及新生兒數(shù)量減少的人口變化情況下更加顯著，若不對我國醫(yī)療保險模式進行改革，可以預(yù)料未來我國醫(yī)療保險基金將會陷入資金短缺的困境。因此，執(zhí)行DRG 醫(yī)療保險的支付模式已經(jīng)成為我國醫(yī)療體制改革的重要環(huán)節(jié)。

一、DRG支付模式概述

（一）DRG 支付模式的定義

DRG，即依照與疾病診斷有關(guān)的分類收費。該收費方法基于患者的年紀、性別、手術(shù)類型、副作用、入院日期、診斷主題、治療成效等要素，把各類疾病區(qū)分成多個診斷小組，由國家的醫(yī)療保障機構(gòu)依照設(shè)定的每個診斷小組的收費標(biāo)準(zhǔn)，向公共衛(wèi)生機構(gòu)支付相應(yīng)的費用。美國首次采納了這一收費方法，旨在應(yīng)對醫(yī)療保險基金無法承擔(dān)不斷增長的醫(yī)療開銷問題。縱觀全球各國的醫(yī)療衛(wèi)生國有化服務(wù)，DRG 在諸多發(fā)達國家已經(jīng)廣泛使用，并形成了一套較為成熟的體系，數(shù)據(jù)資料顯示，DRG 的應(yīng)用有效減輕了國家醫(yī)療保險方面的費用支出。2011 年，我國首先在北京啟動了醫(yī)療DRG 支付模式的試驗，并驗證了其較為理想的效果，截至2020 年，全國共有29 個城市開展了DRG 付費試點。DRG 付費的特點是借助標(biāo)準(zhǔn)化的支出手段對醫(yī)療費用進行監(jiān)督，推動醫(yī)院開展成本控制，進而提升單個病種的診療治療，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的進步。

（二）DRG 支付模式的原理

當(dāng)前，我國的醫(yī)療保險基金的支付方式大多采取了全額、項目和單一疾病的方式。然而，DRG 的支付方式和其他的支付方式的核心差異體現(xiàn)在：政府的醫(yī)療保險管理部門并未依照醫(yī)療設(shè)施的真正使用量來決定所需的資金，反倒是依照患者的診療成績和事先確立的疾病分類的收費標(biāo)準(zhǔn)來決策醫(yī)療保險基金的分配。DRG 的支付流程一般涵蓋了收集信息、規(guī)范化操作、建立數(shù)據(jù)庫、根據(jù)模型對患者進行分類，并根據(jù)各個分類的疾病類別來決定是否需要付款等幾個步驟。

數(shù)據(jù)信息收集階段，重點在于獲取患者的病例首頁相關(guān)信息，該信息涵蓋了患者的個人情況、醫(yī)學(xué)診斷以及醫(yī)療費用等。在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化過程中，我們會按照一定的原則來為數(shù)據(jù)賦予代號，接著把所有經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化的信息整合起來，構(gòu)建出適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)庫。在此基礎(chǔ)上通過不同的DRG 來對疾病進行分組，并且建立對應(yīng)的診療費用標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保部門也將根據(jù)這個診療費用標(biāo)準(zhǔn)來進行支付。

二、DRG支付對公立醫(yī)院財務(wù)管理的影響

和私立醫(yī)院不同，我國公立醫(yī)院的定位是為廣大群眾服務(wù)的非營利性機構(gòu)，因此我國的公立醫(yī)院近年來基本上已經(jīng)脫離了政府補助的范疇，屬于自負盈虧。同時，國家醫(yī)保部門也要求公立醫(yī)院的運行不能過度追求經(jīng)濟效益。過去，我國公立醫(yī)院為了實現(xiàn)社會診療以及經(jīng)濟效益的平衡，長期采用了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式。在DRG 支付模式推廣之后，醫(yī)保部門可以通過醫(yī)療保險來控制醫(yī)院的收入，進而對醫(yī)院的財務(wù)部門以及整體經(jīng)營思路產(chǎn)生了全面影響。

（一）積極影響

第一，推動公立醫(yī)院財務(wù)智能化和信息化。隨著大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)的持續(xù)進步，行業(yè)與財務(wù)的整合、財務(wù)的變革以及智能財務(wù)已經(jīng)變得越來越重要。這些變革都離不開財務(wù)信息化的發(fā)展，而且財務(wù)信息化的構(gòu)建與DRG 支付的發(fā)展也是相互促進的。

許多公共醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)運營活動必須借助于如財務(wù)報告系統(tǒng)、HRP、HIS 系統(tǒng)這樣的軟件來完成，尤其是當(dāng)執(zhí)行費用計算的過程中，對于所有種類的系統(tǒng)數(shù)據(jù)的匯總、歸納以及細化顯得至關(guān)重要。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下，醫(yī)院財務(wù)部門需要對不同科室的實際費用和成本進行對比和核算，并不需要明確劃分不同費用的細節(jié)和分組。但是在DRG 模式下，對于病種信息的要求更高，財務(wù)人員需要更加細致、深入地去了解多個病種診療產(chǎn)生費用的原因，從而真正做到“一病一碼”。另外，DRG 模式的開展也對醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)提出了新的挑戰(zhàn)和要求，不同的病種必須有對應(yīng)的診療費用編碼，這也意味著醫(yī)院的財務(wù)部門需要和醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)進行相對應(yīng)的映射以及信息共享，對于推動醫(yī)院財務(wù)管理的智能化、電子化大有裨益。

第二，優(yōu)化成本管理。實施DRG 支付模式的本意是為了明確不同疾病的診療信息，進而嚴格控制不同疾病的診療費用，因此，不論是醫(yī)院的財務(wù)部門還是臨床科室，均需要改變疾病的診療成本管理模式，從更細節(jié)的地方入手來對成本進行有效控制。具體來說，一方面，公立醫(yī)院在推行DRG 支付模式之后，醫(yī)保部門會根據(jù)DRG 分組來進行費用報銷和補充，但是倘若醫(yī)師在診療過程中過度使用了某些設(shè)備和藥品，導(dǎo)致實際診療費用超出編碼疾病的限定費用，那么該類患者的診療費用將會大大超出限額，影響醫(yī)院的財務(wù)健康。另一方面，為了讓醫(yī)療保障機構(gòu)能夠準(zhǔn)確地估算各類疾病的費用，公立醫(yī)院必須進行精細的成本分析。為了能夠精確評估每個疾病類別的標(biāo)準(zhǔn)費用，公立醫(yī)院必須設(shè)置一套完善的費用核算與平均分配體系。

在DRG 支付模式中，財務(wù)部門的主管領(lǐng)導(dǎo)以及成本核算人員都需要進行詳細的成本分析，選擇恰當(dāng)?shù)脑u估手段來對控制疾病的診療成本，這不僅要求臨床各科室工作人員更加謹慎、認真地開展不同病種的診療工作，同時還能夠在一定程度上規(guī)避部分醫(yī)德不高、思想墮落、醫(yī)護工作者過度醫(yī)療等現(xiàn)象的發(fā)生。

第三，規(guī)范醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。結(jié)合醫(yī)院既往的經(jīng)營模式，醫(yī)院的醫(yī)保收入和疾病的診療費用相關(guān)，這就不可避免地會導(dǎo)致部分公立醫(yī)院工作人員額外添加一些無足輕重的檢查以及治療，也就是群眾常說的“過度診療”，此種行為不僅會導(dǎo)致患者的治療成本增加，同時還會導(dǎo)致醫(yī)保資金的無意義消耗。而在應(yīng)用DRG編碼付費模式之后，不同疾病都有了對應(yīng)的診療限額，且這種限額是在大數(shù)據(jù)分析下平均化所得到的，因此醫(yī)護工作者需要結(jié)合DRG 限額的情況來對疾病的診療進行優(yōu)化，規(guī)避無價值的檢查和治療，進而實現(xiàn)上述弊端的有效規(guī)避甚至杜絕。

我國新一輪的醫(yī)療改革中明確指出，需要改善傳統(tǒng)診療模式下“過度醫(yī)療”“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況，減少設(shè)備、檢測項目的費用。在DRG 的支付模式下，由于藥物、耗材、檢測的收益并未超過預(yù)期，所以疾病的費用通常是根據(jù)一個等級的多家醫(yī)院的平均費用，以及對于藥物、耗材、檢測的嚴謹監(jiān)督來決定的。面對此類狀況，公立醫(yī)院必須認真思索如何把焦點集中于治療、手術(shù)以及護理的收益，因為這些指標(biāo)更能展示出臨床醫(yī)務(wù)工作者的工作成果。只有通過對公立醫(yī)院的醫(yī)療收益進行合理的調(diào)節(jié)，才能有效提升其醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)，進而增強病人的滿足感。

（二）消極影響

第一，公立醫(yī)院的績效評價準(zhǔn)確率降低。在評估公立醫(yī)院的運營與財政狀況以及績效獎勵的過程中，臨床醫(yī)生的工作表現(xiàn)與收入狀態(tài)是主要的參照標(biāo)準(zhǔn)。DRG 支付模式雖然可以減少一些隨意開具藥品、強迫病人接受一些非必需檢驗的現(xiàn)象，但是如果醫(yī)生為了節(jié)省費用而忽視了對病人的必需檢測，那么病人的病情可能被延誤，從而影響治療的效果。如果這種情況持續(xù)，將造成醫(yī)療水平的整體下降，并將進一步加劇醫(yī)患之間的緊張局勢。

此外，對于同一病癥的統(tǒng)一支付方式也有缺陷。該種支付模式?jīng)]有將不同年齡患者患病程度、康復(fù)速度以及并發(fā)生發(fā)生率納入到診療費用標(biāo)準(zhǔn)的考慮中。因此，我們可以預(yù)料部分醫(yī)療工作者為了獲得更多的績效而對高齡、多并發(fā)癥患者進行推諉甚至拒診的情況，甚至故意夸大部分患者的病情。部分科室會采用誘導(dǎo)患者分解住院，來增加月度住院人次的方法。在上述情況下，公立醫(yī)院的績效存在誤差的可能性極大，無法準(zhǔn)確地評估科室的運行成本，不僅利于醫(yī)院的整體健康發(fā)展，還會增加醫(yī)院的人力管理成本。

第二，公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險顯著增加。雖然DRG 支付已經(jīng)被全球廣泛接受為醫(yī)療保險行業(yè)的一種創(chuàng)新手段，它可以在某種程度上調(diào)整醫(yī)療保險機構(gòu)、公立醫(yī)院與病人的利益，以確保這三者的權(quán)益和義務(wù)達到平衡。DRG 的核心要素是固定數(shù)量、整體管理以及預(yù)付款，而實施DRG 的目的就是確保醫(yī)療保障基金的穩(wěn)健運作與長期增長。在此背景下，國家醫(yī)療保險部門在參考醫(yī)院關(guān)于DRG 費用建議時會處于主導(dǎo)地位，并將財務(wù)風(fēng)險轉(zhuǎn)接到公立醫(yī)院身上。在傳統(tǒng)支付模式下，患者在診療全過程的花費會由醫(yī)保進行部分賠付，而公立醫(yī)院也能夠借此獲得醫(yī)保部門的費用補償。DRG 則不同，作為一種預(yù)先敲定診療費用的支付模式，其預(yù)付制度必然會顯著增加財務(wù)風(fēng)險，能否將對應(yīng)患者在接受診療時的費用全部覆蓋，是DRG 模式下醫(yī)院所面臨的最大問題。如果無法合理對高倍率患者的費用進行二次審核以及報銷，那么長此以往醫(yī)院定然會陷入“入不敷出”的狀態(tài)，從而影響醫(yī)院的財務(wù)健康。

三、DRG醫(yī)保支付制度改革對公立醫(yī)院財務(wù)管理的對策

（一）加強預(yù)算管理

首先，DRG 模式的推行對于醫(yī)院財務(wù)管理人員的工作能力和工作理念提出了全新的要求，財務(wù)部門工作人員需要首先認識到DRG 對于醫(yī)院診療模式的改變，并對DRG 模式進行分析，優(yōu)化自身預(yù)算管理意識。預(yù)算管理的核心就是預(yù)算編制的執(zhí)行，DRG 支付模式能夠為預(yù)算編制的落實提供了保障，確保醫(yī)院內(nèi)各科室工作人員根據(jù)DRG 預(yù)付資金合理安排診療內(nèi)容。

其次，為了推動公立醫(yī)院貫徹落實DRG 分病種支付模式，需要強化全體醫(yī)護人員的預(yù)算管理理念，對本科室常見疾病的DRG 限額有所了解，并對傳統(tǒng)的診療模式進行調(diào)整，剔除不必要的檢查和治療，深入優(yōu)化預(yù)算管理工作重點。為了讓預(yù)算管理工作公開、透明，應(yīng)當(dāng)賦予預(yù)算管理人員監(jiān)督管理權(quán)，將監(jiān)督和管理權(quán)力結(jié)合起來。

（二）加強成本核算

成本核算是DRG 支付模式下醫(yī)院經(jīng)營成本控制的有效措施，因此，財務(wù)部門需要提高成本核算水平，深入到各個科室當(dāng)中去，了解各科室的診療實際成本，針對其中的細節(jié)問題進行調(diào)整和優(yōu)化，在此基礎(chǔ)上結(jié)合不同病種的DRG 限額評估成本和效益的關(guān)系，優(yōu)先保障診療質(zhì)量的情況下爭取適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟效益，避免醫(yī)院在國家醫(yī)保局“自負盈虧”的要求下過度虧損，以至運營困難。同時，醫(yī)院財務(wù)責(zé)任需要對高權(quán)重（超DRG 標(biāo)準(zhǔn)值3 倍以上）患者的占比率進行計算和預(yù)估，分析高權(quán)重原因，找出其中存在的通用問題并進行優(yōu)化，從而讓醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范和具體。另外，成本核算工作還需要考慮到實際補償比，同時根據(jù)成本核算獲取的結(jié)論設(shè)置醫(yī)療KPI，確保醫(yī)療資源得到充分、合理的應(yīng)用，讓CMI 與DRG 的成本增幅處于正相關(guān)狀態(tài)。

（三）多平臺共享財務(wù)信息

目前，財務(wù)共享信息平臺已經(jīng)成為組織財務(wù)發(fā)展的一個新興領(lǐng)域。許多全球知名的公司已經(jīng)開始采用此類平臺。新平臺的應(yīng)用不僅可以減少人工投入，增強財務(wù)操作的效益，還可以及時、系統(tǒng)地解決眾多的財務(wù)難題，從而顯著增強了對財務(wù)的精細化管理，并且有助于更好地控制組織的成本，為領(lǐng)導(dǎo)者的決策提供了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。

結(jié)語

綜合全文，DRG 支付模式是解決我國醫(yī)療保險費用短缺的必由之路。該種支付模式不僅是緩解我國醫(yī)療保險基金緊張的有效途徑，同時還能保障醫(yī)療保險基金的長久性和穩(wěn)定性。然而，DRG 支付的實施同時也可能對公立醫(yī)療機構(gòu)的運營造成負面的影響。因此，本文從財務(wù)管理的角度出發(fā)，深度探討DRG 支付可能給公立醫(yī)療機構(gòu)的運營帶來的一些潛在影響，積極方面包括有助于提高成本的精確控制以及加快財務(wù)的數(shù)字化步伐。消極方面包括可能會引發(fā)財務(wù)風(fēng)險、加大績效評估的誤差。為了使DRG 支付制度更加順利地與醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理相結(jié)合，財務(wù)部門主管應(yīng)該對醫(yī)療機構(gòu)的全面運行以及具體操作有深入的認識，不應(yīng)僅僅專注于展示成果的各類數(shù)據(jù)，而應(yīng)該真正達到從財務(wù)會計到管理會計的轉(zhuǎn)變，并且將焦點放在全面運營的成本管理上，進一步加強創(chuàng)新與變革，滿足新支付方法的需求。在實施DRG 支付制度的過程中，原有的簡化的成本計算手段已經(jīng)無法滿足要求，公立醫(yī)院必須使用諸如項目疊加法、二級分攤法、成本費用比率等相對精細的成本估算手段，而采用這些方法依賴于更先進的財務(wù)信息化。除此之外，公立醫(yī)院的財務(wù)管理部門、審計部門、紀檢監(jiān)察機關(guān)需要加強聯(lián)動管理，規(guī)范醫(yī)護人員的行為，防止出現(xiàn)不合理的醫(yī)療行為而導(dǎo)致新的醫(yī)患沖突。