DRG 支付模式對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響及對(duì)策

劉暢 天津市環(huán)湖醫(yī)院

引言

在我國(guó)醫(yī)療保障體系持續(xù)優(yōu)化的背景下，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)理念和模式均發(fā)生了明顯的變化，從原來的住院后支付轉(zhuǎn)為戰(zhàn)略性購買。其中，支付模式以及保險(xiǎn)費(fèi)用成為推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的核心杠桿工具。從醫(yī)院額度實(shí)際支付模式來說，經(jīng)過我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的長(zhǎng)期探索，形成了疾病種類總額控制的分值計(jì)算模式，即DRG 支付模式。截至當(dāng)前，參與我國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的居民超過了13 億人，其中包括3.29 億的職工和10.08 億的城鄉(xiāng)居民?，F(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金剩余基金量在不斷縮小，這種現(xiàn)象在我國(guó)近年來老齡化加劇以及新生兒數(shù)量減少的人口變化情況下更加顯著，若不對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式進(jìn)行改革，可以預(yù)料未來我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金將會(huì)陷入資金短缺的困境。因此，執(zhí)行DRG 醫(yī)療保險(xiǎn)的支付模式已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療體制改革的重要環(huán)節(jié)。

一、DRG支付模式概述

（一）DRG 支付模式的定義

DRG，即依照與疾病診斷有關(guān)的分類收費(fèi)。該收費(fèi)方法基于患者的年紀(jì)、性別、手術(shù)類型、副作用、入院日期、診斷主題、治療成效等要素，把各類疾病區(qū)分成多個(gè)診斷小組，由國(guó)家的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)依照設(shè)定的每個(gè)診斷小組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付相應(yīng)的費(fèi)用。美國(guó)首次采納了這一收費(fèi)方法，旨在應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金無法承擔(dān)不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療開銷問題。縱觀全球各國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生國(guó)有化服務(wù)，DRG 在諸多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)廣泛使用，并形成了一套較為成熟的體系，數(shù)據(jù)資料顯示，DRG 的應(yīng)用有效減輕了國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)方面的費(fèi)用支出。2011 年，我國(guó)首先在北京啟動(dòng)了醫(yī)療DRG 支付模式的試驗(yàn)，并驗(yàn)證了其較為理想的效果，截至2020 年，全國(guó)共有29 個(gè)城市開展了DRG 付費(fèi)試點(diǎn)。DRG 付費(fèi)的特點(diǎn)是借助標(biāo)準(zhǔn)化的支出手段對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，推動(dòng)醫(yī)院開展成本控制，進(jìn)而提升單個(gè)病種的診療治療，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的進(jìn)步。

（二）DRG 支付模式的原理

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式大多采取了全額、項(xiàng)目和單一疾病的方式。然而，DRG 的支付方式和其他的支付方式的核心差異體現(xiàn)在：政府的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門并未依照醫(yī)療設(shè)施的真正使用量來決定所需的資金，反倒是依照患者的診療成績(jī)和事先確立的疾病分類的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來決策醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配。DRG 的支付流程一般涵蓋了收集信息、規(guī)范化操作、建立數(shù)據(jù)庫、根據(jù)模型對(duì)患者進(jìn)行分類，并根據(jù)各個(gè)分類的疾病類別來決定是否需要付款等幾個(gè)步驟。

數(shù)據(jù)信息收集階段，重點(diǎn)在于獲取患者的病例首頁相關(guān)信息，該信息涵蓋了患者的個(gè)人情況、醫(yī)學(xué)診斷以及醫(yī)療費(fèi)用等。在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化過程中，我們會(huì)按照一定的原則來為數(shù)據(jù)賦予代號(hào)，接著把所有經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化的信息整合起來，構(gòu)建出適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)庫。在此基礎(chǔ)上通過不同的DRG 來對(duì)疾病進(jìn)行分組，并且建立對(duì)應(yīng)的診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保部門也將根據(jù)這個(gè)診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行支付。

二、DRG支付對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

和私立醫(yī)院不同，我國(guó)公立醫(yī)院的定位是為廣大群眾服務(wù)的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，因此我國(guó)的公立醫(yī)院近年來基本上已經(jīng)脫離了政府補(bǔ)助的范疇，屬于自負(fù)盈虧。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保部門也要求公立醫(yī)院的運(yùn)行不能過度追求經(jīng)濟(jì)效益。過去，我國(guó)公立醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)社會(huì)診療以及經(jīng)濟(jì)效益的平衡，長(zhǎng)期采用了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式。在DRG 支付模式推廣之后，醫(yī)保部門可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)來控制醫(yī)院的收入，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門以及整體經(jīng)營(yíng)思路產(chǎn)生了全面影響。

（一）積極影響

第一，推動(dòng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)智能化和信息化。隨著大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)的持續(xù)進(jìn)步，行業(yè)與財(cái)務(wù)的整合、財(cái)務(wù)的變革以及智能財(cái)務(wù)已經(jīng)變得越來越重要。這些變革都離不開財(cái)務(wù)信息化的發(fā)展，而且財(cái)務(wù)信息化的構(gòu)建與DRG 支付的發(fā)展也是相互促進(jìn)的。

許多公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)必須借助于如財(cái)務(wù)報(bào)告系統(tǒng)、HRP、HIS 系統(tǒng)這樣的軟件來完成，尤其是當(dāng)執(zhí)行費(fèi)用計(jì)算的過程中，對(duì)于所有種類的系統(tǒng)數(shù)據(jù)的匯總、歸納以及細(xì)化顯得至關(guān)重要。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門需要對(duì)不同科室的實(shí)際費(fèi)用和成本進(jìn)行對(duì)比和核算，并不需要明確劃分不同費(fèi)用的細(xì)節(jié)和分組。但是在DRG 模式下，對(duì)于病種信息的要求更高，財(cái)務(wù)人員需要更加細(xì)致、深入地去了解多個(gè)病種診療產(chǎn)生費(fèi)用的原因，從而真正做到“一病一碼”。另外，DRG 模式的開展也對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)提出了新的挑戰(zhàn)和要求，不同的病種必須有對(duì)應(yīng)的診療費(fèi)用編碼，這也意味著醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門需要和醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的映射以及信息共享，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的智能化、電子化大有裨益。

第二，優(yōu)化成本管理。實(shí)施DRG 支付模式的本意是為了明確不同疾病的診療信息，進(jìn)而嚴(yán)格控制不同疾病的診療費(fèi)用，因此，不論是醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門還是臨床科室，均需要改變疾病的診療成本管理模式，從更細(xì)節(jié)的地方入手來對(duì)成本進(jìn)行有效控制。具體來說，一方面，公立醫(yī)院在推行DRG 支付模式之后，醫(yī)保部門會(huì)根據(jù)DRG 分組來進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷和補(bǔ)充，但是倘若醫(yī)師在診療過程中過度使用了某些設(shè)備和藥品，導(dǎo)致實(shí)際診療費(fèi)用超出編碼疾病的限定費(fèi)用，那么該類患者的診療費(fèi)用將會(huì)大大超出限額，影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)健康。另一方面，為了讓醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)能夠準(zhǔn)確地估算各類疾病的費(fèi)用，公立醫(yī)院必須進(jìn)行精細(xì)的成本分析。為了能夠精確評(píng)估每個(gè)疾病類別的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，公立醫(yī)院必須設(shè)置一套完善的費(fèi)用核算與平均分配體系。

在DRG 支付模式中，財(cái)務(wù)部門的主管領(lǐng)導(dǎo)以及成本核算人員都需要進(jìn)行詳細(xì)的成本分析，選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估手段來對(duì)控制疾病的診療成本，這不僅要求臨床各科室工作人員更加謹(jǐn)慎、認(rèn)真地開展不同病種的診療工作，同時(shí)還能夠在一定程度上規(guī)避部分醫(yī)德不高、思想墮落、醫(yī)護(hù)工作者過度醫(yī)療等現(xiàn)象的發(fā)生。

第三，規(guī)范醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。結(jié)合醫(yī)院既往的經(jīng)營(yíng)模式，醫(yī)院的醫(yī)保收入和疾病的診療費(fèi)用相關(guān)，這就不可避免地會(huì)導(dǎo)致部分公立醫(yī)院工作人員額外添加一些無足輕重的檢查以及治療，也就是群眾常說的“過度診療”，此種行為不僅會(huì)導(dǎo)致患者的治療成本增加，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保資金的無意義消耗。而在應(yīng)用DRG編碼付費(fèi)模式之后，不同疾病都有了對(duì)應(yīng)的診療限額，且這種限額是在大數(shù)據(jù)分析下平均化所得到的，因此醫(yī)護(hù)工作者需要結(jié)合DRG 限額的情況來對(duì)疾病的診療進(jìn)行優(yōu)化，規(guī)避無價(jià)值的檢查和治療，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)上述弊端的有效規(guī)避甚至杜絕。

我國(guó)新一輪的醫(yī)療改革中明確指出，需要改善傳統(tǒng)診療模式下“過度醫(yī)療”“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況，減少設(shè)備、檢測(cè)項(xiàng)目的費(fèi)用。在DRG 的支付模式下，由于藥物、耗材、檢測(cè)的收益并未超過預(yù)期，所以疾病的費(fèi)用通常是根據(jù)一個(gè)等級(jí)的多家醫(yī)院的平均費(fèi)用，以及對(duì)于藥物、耗材、檢測(cè)的嚴(yán)謹(jǐn)監(jiān)督來決定的。面對(duì)此類狀況，公立醫(yī)院必須認(rèn)真思索如何把焦點(diǎn)集中于治療、手術(shù)以及護(hù)理的收益，因?yàn)檫@些指標(biāo)更能展示出臨床醫(yī)務(wù)工作者的工作成果。只有通過對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療收益進(jìn)行合理的調(diào)節(jié)，才能有效提升其醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)，進(jìn)而增強(qiáng)病人的滿足感。

（二）消極影響

第一，公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)準(zhǔn)確率降低。在評(píng)估公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)與財(cái)政狀況以及績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的過程中，臨床醫(yī)生的工作表現(xiàn)與收入狀態(tài)是主要的參照標(biāo)準(zhǔn)。DRG 支付模式雖然可以減少一些隨意開具藥品、強(qiáng)迫病人接受一些非必需檢驗(yàn)的現(xiàn)象，但是如果醫(yī)生為了節(jié)省費(fèi)用而忽視了對(duì)病人的必需檢測(cè)，那么病人的病情可能被延誤，從而影響治療的效果。如果這種情況持續(xù)，將造成醫(yī)療水平的整體下降，并將進(jìn)一步加劇醫(yī)患之間的緊張局勢(shì)。

此外，對(duì)于同一病癥的統(tǒng)一支付方式也有缺陷。該種支付模式?jīng)]有將不同年齡患者患病程度、康復(fù)速度以及并發(fā)生發(fā)生率納入到診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的考慮中。因此，我們可以預(yù)料部分醫(yī)療工作者為了獲得更多的績(jī)效而對(duì)高齡、多并發(fā)癥患者進(jìn)行推諉甚至拒診的情況，甚至故意夸大部分患者的病情。部分科室會(huì)采用誘導(dǎo)患者分解住院，來增加月度住院人次的方法。在上述情況下，公立醫(yī)院的績(jī)效存在誤差的可能性極大，無法準(zhǔn)確地評(píng)估科室的運(yùn)行成本，不僅利于醫(yī)院的整體健康發(fā)展，還會(huì)增加醫(yī)院的人力管理成本。

第二，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。雖然DRG 支付已經(jīng)被全球廣泛接受為醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的一種創(chuàng)新手段，它可以在某種程度上調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院與病人的利益，以確保這三者的權(quán)益和義務(wù)達(dá)到平衡。DRG 的核心要素是固定數(shù)量、整體管理以及預(yù)付款，而實(shí)施DRG 的目的就是確保醫(yī)療保障基金的穩(wěn)健運(yùn)作與長(zhǎng)期增長(zhǎng)。在此背景下，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)部門在參考醫(yī)院關(guān)于DRG 費(fèi)用建議時(shí)會(huì)處于主導(dǎo)地位，并將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)接到公立醫(yī)院身上。在傳統(tǒng)支付模式下，患者在診療全過程的花費(fèi)會(huì)由醫(yī)保進(jìn)行部分賠付，而公立醫(yī)院也能夠借此獲得醫(yī)保部門的費(fèi)用補(bǔ)償。DRG 則不同，作為一種預(yù)先敲定診療費(fèi)用的支付模式，其預(yù)付制度必然會(huì)顯著增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，能否將對(duì)應(yīng)患者在接受診療時(shí)的費(fèi)用全部覆蓋，是DRG 模式下醫(yī)院所面臨的最大問題。如果無法合理對(duì)高倍率患者的費(fèi)用進(jìn)行二次審核以及報(bào)銷，那么長(zhǎng)此以往醫(yī)院定然會(huì)陷入“入不敷出”的狀態(tài)，從而影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)健康。

三、DRG醫(yī)保支付制度改革對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

（一）加強(qiáng)預(yù)算管理

首先，DRG 模式的推行對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員的工作能力和工作理念提出了全新的要求，財(cái)務(wù)部門工作人員需要首先認(rèn)識(shí)到DRG 對(duì)于醫(yī)院診療模式的改變，并對(duì)DRG 模式進(jìn)行分析，優(yōu)化自身預(yù)算管理意識(shí)。預(yù)算管理的核心就是預(yù)算編制的執(zhí)行，DRG 支付模式能夠?yàn)轭A(yù)算編制的落實(shí)提供了保障，確保醫(yī)院內(nèi)各科室工作人員根據(jù)DRG 預(yù)付資金合理安排診療內(nèi)容。

其次，為了推動(dòng)公立醫(yī)院貫徹落實(shí)DRG 分病種支付模式，需要強(qiáng)化全體醫(yī)護(hù)人員的預(yù)算管理理念，對(duì)本科室常見疾病的DRG 限額有所了解，并對(duì)傳統(tǒng)的診療模式進(jìn)行調(diào)整，剔除不必要的檢查和治療，深入優(yōu)化預(yù)算管理工作重點(diǎn)。為了讓預(yù)算管理工作公開、透明，應(yīng)當(dāng)賦予預(yù)算管理人員監(jiān)督管理權(quán)，將監(jiān)督和管理權(quán)力結(jié)合起來。

（二）加強(qiáng)成本核算

成本核算是DRG 支付模式下醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本控制的有效措施，因此，財(cái)務(wù)部門需要提高成本核算水平，深入到各個(gè)科室當(dāng)中去，了解各科室的診療實(shí)際成本，針對(duì)其中的細(xì)節(jié)問題進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，在此基礎(chǔ)上結(jié)合不同病種的DRG 限額評(píng)估成本和效益的關(guān)系，優(yōu)先保障診療質(zhì)量的情況下爭(zhēng)取適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)效益，避免醫(yī)院在國(guó)家醫(yī)保局“自負(fù)盈虧”的要求下過度虧損，以至運(yùn)營(yíng)困難。同時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)責(zé)任需要對(duì)高權(quán)重（超DRG 標(biāo)準(zhǔn)值3 倍以上）患者的占比率進(jìn)行計(jì)算和預(yù)估，分析高權(quán)重原因，找出其中存在的通用問題并進(jìn)行優(yōu)化，從而讓醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范和具體。另外，成本核算工作還需要考慮到實(shí)際補(bǔ)償比，同時(shí)根據(jù)成本核算獲取的結(jié)論設(shè)置醫(yī)療KPI，確保醫(yī)療資源得到充分、合理的應(yīng)用，讓CMI 與DRG 的成本增幅處于正相關(guān)狀態(tài)。

（三）多平臺(tái)共享財(cái)務(wù)信息

目前，財(cái)務(wù)共享信息平臺(tái)已經(jīng)成為組織財(cái)務(wù)發(fā)展的一個(gè)新興領(lǐng)域。許多全球知名的公司已經(jīng)開始采用此類平臺(tái)。新平臺(tái)的應(yīng)用不僅可以減少人工投入，增強(qiáng)財(cái)務(wù)操作的效益，還可以及時(shí)、系統(tǒng)地解決眾多的財(cái)務(wù)難題，從而顯著增強(qiáng)了對(duì)財(cái)務(wù)的精細(xì)化管理，并且有助于更好地控制組織的成本，為領(lǐng)導(dǎo)者的決策提供了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。

結(jié)語

綜合全文，DRG 支付模式是解決我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用短缺的必由之路。該種支付模式不僅是緩解我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金緊張的有效途徑，同時(shí)還能保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長(zhǎng)久性和穩(wěn)定性。然而，DRG 支付的實(shí)施同時(shí)也可能對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)造成負(fù)面的影響。因此，本文從財(cái)務(wù)管理的角度出發(fā)，深度探討DRG 支付可能給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)帶來的一些潛在影響，積極方面包括有助于提高成本的精確控制以及加快財(cái)務(wù)的數(shù)字化步伐。消極方面包括可能會(huì)引發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、加大績(jī)效評(píng)估的誤差。為了使DRG 支付制度更加順利地與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理相結(jié)合，財(cái)務(wù)部門主管應(yīng)該對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面運(yùn)行以及具體操作有深入的認(rèn)識(shí)，不應(yīng)僅僅專注于展示成果的各類數(shù)據(jù)，而應(yīng)該真正達(dá)到從財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)到管理會(huì)計(jì)的轉(zhuǎn)變，并且將焦點(diǎn)放在全面運(yùn)營(yíng)的成本管理上，進(jìn)一步加強(qiáng)創(chuàng)新與變革，滿足新支付方法的需求。在實(shí)施DRG 支付制度的過程中，原有的簡(jiǎn)化的成本計(jì)算手段已經(jīng)無法滿足要求，公立醫(yī)院必須使用諸如項(xiàng)目疊加法、二級(jí)分?jǐn)偡?、成本費(fèi)用比率等相對(duì)精細(xì)的成本估算手段，而采用這些方法依賴于更先進(jìn)的財(cái)務(wù)信息化。除此之外，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理部門、審計(jì)部門、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)需要加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)管理，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為，防止出現(xiàn)不合理的醫(yī)療行為而導(dǎo)致新的醫(yī)患沖突。