藥物因素引起高血壓急癥病例分析與思考

宋宏宇,于冰,邵瀛鴻,尹中艷,范力,張鵬飛,毛正銀,馮熹文（.北京市海淀區(qū)市場監(jiān)督管理局,北京 009;.解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū)旃壇寺門診部,北京 00034）

惡性高血壓是臨床工作中常見的危重癥之一，往往舒張壓大于130mmHg，并會(huì)出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官相應(yīng)的損害癥狀，惡性高血壓能夠?qū)е卵ㄐ晕⒀懿〉燃膊?，也常常引起腎臟小動(dòng)脈病變、腎小球病變和腎小管及間質(zhì)病變。惡性高血壓特征性表現(xiàn)為小動(dòng)脈血管的增生性內(nèi)膜炎以及腎入球小動(dòng)脈壁纖維素樣壞死等特征。

1 腎上腺素引起惡性高血壓

戚雪琴[1]報(bào)道1例術(shù)中醫(yī)源性惡性高血壓事件，患者，女性，23歲，孕足月頭胎，正處于子癇前期階段，因胎位不正擬施行剖宮產(chǎn)手術(shù)。入室時(shí)血壓為150/90mmHg，心率每分鐘80余次。在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒娩出后，子宮收縮不良，手術(shù)醫(yī)師要求靜脈應(yīng)用縮宮素20u，護(hù)士把鹽酸腎上腺素誤為縮宮素，給產(chǎn)婦注射了2mg鹽酸腎上腺素針劑。用藥后患者隨之表現(xiàn)為后枕部激烈疼痛，伴惡心、嘔吐，面色青紫，煩躁。ECG提示：心動(dòng)過速，每分鐘120次，心律不齊。血壓達(dá)到220/125mmHg，即刻靜脈用酚妥拉明，使血壓得以控制，之后病情趨向于平穩(wěn)。此病例處置不難，病因明確，腎上腺素具有直接興奮腎上腺素α和β受體的作用，當(dāng)心臟血管β1受體興奮時(shí)，心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，心臟排血量增大，致使血壓急速攀升。通常情況下常規(guī)劑量腎上腺素引起惡性高血壓也極少見。

2 利多卡因頸叢阻滯麻醉引發(fā)惡性高血壓

姚海峰[2]等人報(bào)道一位60歲女性甲狀腺腺瘤患者，在局麻用1%利多卡因和0.5%羅哌卡因注射液實(shí)施頸叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)（不含腎上腺素）患者血壓增加到210/120mmHg，心率每分鐘120余次，給予靜脈滴注亞寧定（烏拉地爾）、艾司洛爾以及硝酸甘油等藥物，使得血壓下降并保持在150/90mmHg，心率每分鐘90余次。此病例頸叢神經(jīng)阻滯麻醉引起的血壓急劇增高、心率增快等循環(huán)反應(yīng)，分析認(rèn)為是頸動(dòng)脈竇及迷走神經(jīng)麻醉阻滯導(dǎo)致交感神經(jīng)中樞興奮性增高，加之患者精神緊張、恐懼等致使交感活性增加，兒茶酚胺分泌急速增加，去甲腎上腺素隨之上升，血管平滑肌上的α腎上腺素能受體興奮，血管收縮，心肌收縮力大幅增加，心律增快，從而引起血壓急速升高。

頸動(dòng)脈竇壓力感受器是一種張力性感受器，竇壁受到牽張等刺激時(shí)可產(chǎn)生電沖動(dòng)信號(hào)。有實(shí)驗(yàn)證明，使用利多卡因單側(cè)阻滯竇神經(jīng)后，血壓就有短暫輕度的升高，但是如果雙側(cè)竇神經(jīng)阻滯后，血壓則會(huì)出現(xiàn)明顯上升[3]。

此外還存在另一種機(jī)制，麻醉劑使頸動(dòng)脈竇壓力感受器被抑制，生理性自身調(diào)節(jié)血壓的功能降低。本例患者頸叢神經(jīng)阻滯麻醉后血壓升高明顯，可能為頸叢阻滯后的循環(huán)反應(yīng)刺激改變致使兒茶酚胺反射性大量釋放，造成急癥高血壓。

3 卡馬西平致惡性高血壓

魏麗娜[4]等人報(bào)道慢性腎衰竭合并腎性高血壓的60歲男性患者，長期口服氨氯地平（10mg、1次/d）、卡托普利（37.5mg、3次/d）等藥物，并且正在接受規(guī)律的血液透析治療，平時(shí)血壓控制在150-160mmHg/60-70mmHg（1mmHg=0.133kPa）?；颊咴诩腋浇幍昱R時(shí)購藥，藥店店員誤將卡馬西平當(dāng)成卡托普利賣給患者。患者誤服卡馬西平（0.3g、3次/d）3天后才發(fā)現(xiàn)藥品服用錯(cuò)誤，自行停用該藥，但也未再服用卡托普利，僅規(guī)律服用氨氯地平片。兩周后患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，自行測量血壓200/70mmHg。繼之又上升至250/100mmHg,前往醫(yī)院就診后診斷為惡性高血壓。

王京平[5]報(bào)道，一名65歲患者，平時(shí)血壓正常，并無高血壓病史，在服用卡馬西平后血壓升高至160/100mmHg，停止服用卡馬西平后，短期使用降血壓藥品，血壓降至正常范圍。再次服卡馬西平后，血壓再次升高，即刻停止服用該藥，未再出現(xiàn)血壓升高等不適。

卡馬西平引起高血壓是罕見病例，可能與其抗利尿作用有關(guān)，能夠刺激抗利尿激素（ADH）釋放和加強(qiáng)水分在遠(yuǎn)端腎小管重吸收，血容量升高，導(dǎo)致血壓上升，確切原因有待進(jìn)一步探討[6]。

近年來，人們對(duì)高血壓的危害及其治療已有一定的認(rèn)識(shí)，但對(duì)惡性高血壓（MHT）的認(rèn)識(shí)還有欠缺。惡性高血壓是由原發(fā)和繼發(fā)性高血壓所致的一組臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的高血壓狀態(tài)，常累及心、腦、腎等多個(gè)實(shí)質(zhì)臟器，病程兇險(xiǎn)，患者可能會(huì)因?yàn)榧毙孕乃?、腎衰甚至腦血管意外而危及生命，藥物因素致惡性高血壓容易被忽視，對(duì)于突然的血壓急驟升高除考慮自身因素外，對(duì)于使用的藥物也要充分認(rèn)真分析。

4 復(fù)方甘草酸苷片致高血壓

羅光榮[7]報(bào)道一位13歲患者近期血壓升高，反復(fù)測量，血壓都在150/100mmHg上下。醫(yī)生經(jīng)過排查，排除了內(nèi)分泌性高血壓、腎血管性高血壓、腎實(shí)質(zhì)性高血壓等。經(jīng)進(jìn)一步詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者半年來患皮炎，長時(shí)間服用“復(fù)方甘草酸苷片”，分析后，認(rèn)為該藥導(dǎo)致高血壓的可能性極大。復(fù)方甘草酸苷片常用于治療慢性肝炎、濕疹、皮膚炎、斑禿等，副作用多見假性醛固酮癥、低血鉀、血壓升高，及水潴留、浮腫、尿量減少、體重增加等假性醛固酮增多癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)乏力、肌力降低及四肢痙攣、麻痹等橫紋肌溶解癥癥狀。

在傳統(tǒng)觀念中，甘草被認(rèn)為無副作用，所以甘草和甘草酸誘發(fā)高血壓的報(bào)道很少見，因此，血壓升高的原因不容易考慮為由該藥所致。假性醛固酮增多癥的主要機(jī)制是通過阻斷11-β羥基甾體，增加皮質(zhì)醇的活性；甘草酸產(chǎn)生脫氫酶與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合后產(chǎn)生水鈉潴留、鉀流失，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，所以需要提醒臨床醫(yī)生甘草酸可能會(huì)引起高血壓甚至高血壓危象[8]。

5 加強(qiáng)醫(yī)院藥房及市場藥店的監(jiān)管

5.1 藥店從業(yè)人員對(duì)藥品一知半解 與普通商品比較，藥品有其特殊屬性，因此零售藥店從業(yè)人員應(yīng)具備醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)。目前我國藥店從業(yè)人員普遍存在專業(yè)水平偏低，甚至僅臨時(shí)跟師傅學(xué)習(xí)幾天就從業(yè)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到為消費(fèi)者提供咨詢服務(wù)的水平，甚至誤導(dǎo)消費(fèi)者也是司空見慣的現(xiàn)象。

藥店工作人員在不了解顧客病情的情況下，隨意向顧客推薦藥品，導(dǎo)致亂用藥現(xiàn)象頻發(fā)，引起健康隱患等，致使患者病情出現(xiàn)復(fù)雜變化。因此，監(jiān)管部門應(yīng)對(duì)藥店從業(yè)工作人員嚴(yán)格要求，定期對(duì)其進(jìn)行抽查、培訓(xùn)和就業(yè)資格考核。此外，由于名稱相像的藥品很多，包裝琳瑯滿目，如果藥店從業(yè)人員疏忽大意，往往會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生，因此，應(yīng)要求藥店做到發(fā)藥雙人核對(duì)，從而避免發(fā)錯(cuò)藥的情況發(fā)生。

5.2 醫(yī)院藥房要仔細(xì)核查藥品配伍禁忌 醫(yī)生開具處方后，藥房工作人員往往會(huì)認(rèn)為僅按處方發(fā)藥即可，忽視了患者經(jīng)常會(huì)在幾個(gè)科室就診，多種藥品同時(shí)服用可能會(huì)出現(xiàn)副作用的問題。此時(shí)藥房及時(shí)提醒非常有必要。建議在醫(yī)院設(shè)立藥師和全科醫(yī)師綜合咨詢崗，提供全面用藥匯總排查問題，切實(shí)避免多種藥物的混合毒性效應(yīng)。

5.3 中藥代煎 目前中藥自動(dòng)煎藥機(jī)在醫(yī)院、藥店普遍使用，但在浸泡、煎煮、包裝、送藥環(huán)節(jié)中液體包裝袋完全相同，若工作人員粗心則會(huì)發(fā)生差錯(cuò)，而且即使出現(xiàn)發(fā)錯(cuò)藥的情況患者也不會(huì)發(fā)現(xiàn)。因此強(qiáng)烈建議在應(yīng)用智能煎藥管理系統(tǒng)管理時(shí)全程條碼管控，確保每張?zhí)幏綄?shí)時(shí)對(duì)應(yīng)，以精準(zhǔn)追溯，并貼標(biāo)簽明示審方人員、煎藥人員、包裝人員等。

5.4 醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)藥服務(wù)需要保證醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)而提升醫(yī)療服務(wù)水平及效率。目前我國各類疾病發(fā)生率不斷上升，老年慢性病患者不斷增加，慢性病患者多重用藥現(xiàn)象較為常見，極易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，且部分患者因擔(dān)憂用藥效果、安全性而擅自更換或者停藥，導(dǎo)致臨床治療效果降低。門診藥房是醫(yī)院的重要窗口，主要工作是調(diào)配、發(fā)放醫(yī)院各科室開具的處方，同時(shí)為患者提供藥學(xué)服務(wù)。由于藥品屬于特殊商品，主要作用是預(yù)防和治療疾病、提高患者機(jī)體健康水平，如果發(fā)生用藥不合理現(xiàn)象，不良反應(yīng)發(fā)生率將大福增加，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí){患者生命。因此，醫(yī)院藥房對(duì)藥品質(zhì)量的把控與患者臨床用藥安全性、醫(yī)院整體優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量存在著極其密切的關(guān)系。醫(yī)院門診藥房差錯(cuò)事件會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，門診藥房必須積極主動(dòng)作為，增強(qiáng)安全意識(shí)，加強(qiáng)完善各種藥品及售后管理措施，防微杜漸，從合理用藥指導(dǎo)上下功夫[9-10]。

5.5 藥品監(jiān)管不足 與國際藥品監(jiān)管相較，F(xiàn)DA具有歷史悠久、執(zhí)行強(qiáng)的特點(diǎn)，而CFDA成立時(shí)間相對(duì)較短，雖歷時(shí)多次機(jī)構(gòu)改革和職權(quán)重組并購，但在機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定性以及管理傳承性方面與FDA尚有差距，任重而道遠(yuǎn)。

FDA執(zhí)行的是國家垂直管理制度模式，總部直接領(lǐng)導(dǎo)各派出機(jī)構(gòu)，使FDA的政令暢通、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、執(zhí)行高效得到保證，且其職能明確清晰。FDA總部負(fù)責(zé)產(chǎn)品上市的審評(píng)工作部分，其派出機(jī)構(gòu)則擔(dān)負(fù)企業(yè)的日常監(jiān)督管理任務(wù)。產(chǎn)品入市審評(píng)完全統(tǒng)一，確保全國產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一致，各派出機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理工作高效。

目前我國藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)隊(duì)伍顯得臃腫，國家財(cái)政開支增加，執(zhí)行不夠高效。此外，管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，存在專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)不足、資源配置相對(duì)不合理、各級(jí)檢測機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)、人力物力浪費(fèi)等問題。

5.6 加強(qiáng)藥品銷售監(jiān)管 藥品是人們用來預(yù)防、治療、診斷病癥的一種特殊商品，進(jìn)行科學(xué)高效監(jiān)管關(guān)系到社會(huì)公眾的健康，關(guān)系到人民群眾的生命安全。黨的二十大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)健康中國建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。完善人民健康促進(jìn)政策，為新時(shí)期的藥品監(jiān)管工作蓬勃發(fā)展提供了目標(biāo)、指明了方向。藥品監(jiān)管部門承擔(dān)著保障轄區(qū)內(nèi)人民用藥安全、守護(hù)人民生命安全的重要職責(zé)使命。隨著改革的不斷深化，市場監(jiān)督管理局的監(jiān)管內(nèi)容越來越繁雜多樣，標(biāo)準(zhǔn)也越來越高，而藥品監(jiān)管的資源逐漸被分散，藥店門市不斷增多，監(jiān)管矛盾凸顯。藥品安全事故接連發(fā)生，暴露出地方政府藥品監(jiān)管仍存在不足之處。因此建議從監(jiān)管主體、監(jiān)管對(duì)象、協(xié)同共治等主要方面齊抓共管，要求藥店從業(yè)者必須與醫(yī)院流程一樣，經(jīng)二次核對(duì)后方可發(fā)藥。作為監(jiān)管部門，應(yīng)查找制度短板，保障藥品監(jiān)管效能；圍繞部門監(jiān)管核心，提升監(jiān)管專業(yè)水平；落實(shí)主體責(zé)任意識(shí)；努力強(qiáng)化社會(huì)協(xié)作，保障人民用藥安全和生命安全。