Mini-CEX在胸外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

盛子豪,路立軍,王豐（.首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院,北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院,北京 0200;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院/北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所,北京 049）

胸外科一直以來(lái)都是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一個(gè)重要分支，成為一名優(yōu)秀胸外科住院醫(yī)師，既需要有深厚的理論知識(shí)儲(chǔ)備，又需要扎實(shí)的臨床技能，以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的疾病和高難度手術(shù)。高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)教育和有效的教學(xué)評(píng)估是確保胸外科臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。近年來(lái)，Mini-CEX作為一種結(jié)構(gòu)化的臨床教學(xué)評(píng)估工具受到廣泛關(guān)注。其旨在評(píng)估住院醫(yī)生的臨床表現(xiàn)，提供實(shí)時(shí)反饋，鼓勵(lì)自我反思，促進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)，保障患者安全，以及推動(dòng)醫(yī)生職業(yè)發(fā)展。盡管Mini-CEX在醫(yī)學(xué)教育中取得了顯著進(jìn)展，但其在胸外科領(lǐng)域的應(yīng)用尚未充分探討。本文旨在探討Mini-CEX在胸外科教學(xué)工作中的應(yīng)用，重點(diǎn)研究其評(píng)估流程、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，以及如何更好地將Mini-CEX應(yīng)用于胸外科醫(yī)學(xué)教育。

1 Mini-CEX簡(jiǎn)介

Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)ABIM（American Board of Internal Medicine）在1995年由傳統(tǒng)的CEX（Clinical Evaluation Exercise）基礎(chǔ)上發(fā)展演變而來(lái)，是一種用于評(píng)估住院醫(yī)師臨床綜合水平及技能的方法[1]。Mini-CEX由15-20min的臨床實(shí)踐考核及5-10min的評(píng)估反饋組成，考核包括病史詢問(wèn)、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技巧、組織效能、綜合評(píng)價(jià)七個(gè)方面，對(duì)住院醫(yī)師七個(gè)方面的表現(xiàn)給予反饋及點(diǎn)評(píng)。此方法問(wèn)世后，逐漸被歐美國(guó)家的教學(xué)醫(yī)院用于臨床教學(xué)評(píng)價(jià)。

2005年，陳偉德教授將Mini-CEX翻譯成中文，并推薦將此評(píng)估方法使用在臨床學(xué)習(xí)及帶教過(guò)程中，自此，Mini-CEX逐步受到國(guó)內(nèi)專家、學(xué)者的廣泛關(guān)注與研究，逐步應(yīng)用于多個(gè)臨床專業(yè)的綜合能力評(píng)定，并取得了良好的效果，證實(shí)了其效度和可靠性[2]。Mini-CEX是針對(duì)住院醫(yī)師綜合能力評(píng)估相對(duì)科學(xué)、先進(jìn)且穩(wěn)定的方法[3]。

2 Mini-CEX的評(píng)估流程

Mini-CEX主要通過(guò)以下內(nèi)容進(jìn)行測(cè)評(píng)[4]：①病史詢問(wèn)：確定患者身份信息，對(duì)患者選擇合適稱呼，使用恰當(dāng)?shù)姆绞将@得所需要的病史信息。確保獲得的信息準(zhǔn)確、有效。②體格檢查：在征得患者同意后，進(jìn)行全面、有針對(duì)性的檢查，操作過(guò)程中要關(guān)注患者有無(wú)不適感，及時(shí)調(diào)整查體方式。③人文關(guān)懷：對(duì)患者有禮貌，并尊重患者，保護(hù)其隱私，使患者感到舒適，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信任。④臨床判斷：通過(guò)所取得的病史信息、查體表現(xiàn)及相關(guān)檢驗(yàn)檢查，提出合理的診斷，可合理鑒別相似診斷，并能通過(guò)不同治療方法的特點(diǎn)，提出針對(duì)患者獲益高、風(fēng)險(xiǎn)小及費(fèi)用合理的最佳方案。⑤溝通技巧：向患者解釋當(dāng)前疾病情況，說(shuō)明所需要進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)的原因，并說(shuō)明檢查、檢驗(yàn)結(jié)果與當(dāng)前疾病的關(guān)聯(lián)性。針對(duì)疾病進(jìn)行健康宣傳教育。⑥組織效能：可針對(duì)疾病特點(diǎn)進(jìn)行合理的處理，確保時(shí)間適宜。⑦綜合評(píng)價(jià)：根據(jù)上述評(píng)估點(diǎn)的情況，綜合評(píng)價(jià)受試者。

在考察結(jié)束后，評(píng)估被考察人員上述七個(gè)項(xiàng)目的表現(xiàn)，項(xiàng)目評(píng)分采用9分制，1-3分表示不滿意，4-6分表示滿意，7-9分表示優(yōu)秀，在評(píng)分結(jié)束后，給予被考察人員分?jǐn)?shù)反饋，并針對(duì)測(cè)評(píng)中的表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，給予被考察人員合理的指導(dǎo)意見(jiàn)[5]。

3 Mini-CEX的優(yōu)點(diǎn)

3.1 評(píng)價(jià)客觀 Mini-CEX的首要優(yōu)點(diǎn)是其評(píng)價(jià)的客觀性。在以往的常規(guī)臨床測(cè)評(píng)中，所選受試患者通常為在考試時(shí)間范圍內(nèi)的病區(qū)病人，由于醫(yī)院級(jí)別、治療優(yōu)勢(shì)、病程發(fā)展程度等情況的不同，導(dǎo)致所選受試患者病情輕重、年齡大小、有無(wú)合并其他疾病情況亦有不同，從而造成考核難易程度不一，最終評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)并不能完全反映被考察人員的真實(shí)能力。

在Mini-CEX測(cè)評(píng)中，測(cè)試者可通過(guò)多方面來(lái)綜合考察住院醫(yī)師的臨床溝通技能、醫(yī)療實(shí)踐能力、人文關(guān)懷意識(shí)及組織多方事項(xiàng)的能力。通過(guò)觀察住院醫(yī)師在實(shí)際臨床環(huán)境中的表現(xiàn)，結(jié)合使用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)分表，可使考察方直觀、全面、精準(zhǔn)地了解受試住院醫(yī)師的臨床綜合能力及素養(yǎng)[6]，并可有效減少因主觀性和個(gè)人偏見(jiàn)所帶來(lái)的影響，有助于確保評(píng)估的公平性和一致性，使不同評(píng)估者之間的分?jǐn)?shù)更具可比性。

3.2 適用范圍廣 Mini-CEX可廣泛涵蓋醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)階段，從醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)生到住院醫(yī)生，以及其他相關(guān)醫(yī)學(xué)人員（如鄉(xiāng)村醫(yī)生、全科醫(yī)生），都可經(jīng)其進(jìn)行評(píng)估[7-10]。Mini-CEX還具有在不同臨床環(huán)境中應(yīng)用的靈活性。在以往住院醫(yī)師評(píng)價(jià)體系中，大多針對(duì)住院患者的診療過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)。但在國(guó)內(nèi)診療系統(tǒng)中，除了住院病區(qū)患者，住院醫(yī)師往往還承擔(dān)門診、急診相關(guān)診療工作，然而目前針對(duì)門急診診療能力的評(píng)估方式較少。Mini-CEX則可以用于門急診住院醫(yī)師的臨床思維訓(xùn)練和評(píng)價(jià)[11]，其可有效覆蓋在不同診療崗位上住院醫(yī)師的能力考評(píng)工作。這種廣泛的適用性使Mini-CEX成為一個(gè)有力的工具，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療實(shí)踐水平的不斷提高。

3.3 信效度高 住院醫(yī)師綜合能力的測(cè)評(píng)工具信效度尤為重要。Mini-CEX經(jīng)過(guò)廣泛的驗(yàn)證和研究表明其具有高度的信效度。Kogan[12]等人對(duì)多項(xiàng)關(guān)于評(píng)估臨床住院醫(yī)師能力的工具進(jìn)行測(cè)評(píng)，其結(jié)果表明，Mini-CEX在測(cè)試的55種評(píng)價(jià)工具中信效度最優(yōu)。在不同評(píng)估對(duì)象上使用Mini-CEX時(shí)，可有效地體現(xiàn)受試者被考察方面的真正特征，在相同的評(píng)估對(duì)象上使用Mini-CEX時(shí)，會(huì)得出相似的評(píng)估結(jié)果，表明其具有高度的一致性、穩(wěn)定性。

3.4 反饋及時(shí)，易于理解 相較于傳統(tǒng)考察后判分、統(tǒng)分、進(jìn)行成績(jī)分析后公布成績(jī)的方式，Mini-CEX具有一個(gè)關(guān)鍵特點(diǎn)，即提供及時(shí)、易于理解的反饋。在評(píng)估過(guò)程中，評(píng)估者與被評(píng)估的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員互動(dòng)，討論他們的表現(xiàn)。在進(jìn)行考察流程后，帶教老師可對(duì)受試住院醫(yī)師Mini-CEX七項(xiàng)考察內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)評(píng)價(jià)，讓其直觀地了解自己診療中的優(yōu)缺點(diǎn)[13]。標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)分表、面對(duì)面的點(diǎn)評(píng)，為住院醫(yī)師提供了自我反思的機(jī)會(huì)，有助于發(fā)現(xiàn)自己的強(qiáng)項(xiàng)和改進(jìn)點(diǎn)，使其在臨床實(shí)踐中及時(shí)做出調(diào)整，并有針對(duì)性地改進(jìn)問(wèn)題。

3.5 可以聯(lián)合其他教學(xué)方法進(jìn)行效果評(píng)估 以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-Based Learning，PBL）是以學(xué)生為中心、問(wèn)題為基礎(chǔ)，教師啟發(fā)式教學(xué)的模式，與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，其可以讓學(xué)生自主探索問(wèn)題答案，在過(guò)程中由教師引導(dǎo)，有利于提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和解決問(wèn)題的實(shí)踐能力[14-15]。

PBL教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)，而Mini-CEX評(píng)估的目的是通過(guò)評(píng)價(jià)結(jié)論讓其主動(dòng)進(jìn)行反思。兩者目標(biāo)契合，結(jié)合使用可帶來(lái)顯著優(yōu)勢(shì)：①讓學(xué)生帶著問(wèn)題去思考，通過(guò)思考得到解決問(wèn)題的多種方法，從而獲得主動(dòng)教育。②通過(guò)評(píng)分認(rèn)識(shí)到自己的優(yōu)點(diǎn)與不足，從而得到持續(xù)改進(jìn)的機(jī)會(huì)。③教師通過(guò)評(píng)分情況反觀自己教學(xué)方面的欠缺，以完善課堂準(zhǔn)備，對(duì)教學(xué)方案進(jìn)行改進(jìn)，從而提高教學(xué)水平、帶教能力。

4 Mini-CEX的缺點(diǎn)與不足

4.1 分?jǐn)?shù)具有一定主觀性 在目前筆試、單考官面試等傳統(tǒng)教學(xué)效果評(píng)估方法中，考官對(duì)于不同住院醫(yī)師的評(píng)分具有主觀性。Mini-CEX雖可通過(guò)多方面綜合考察住院醫(yī)師的臨床能力而降低主觀性評(píng)分權(quán)重，但仍缺乏一定客觀性[16]。由于其評(píng)估反饋的方式仍為“考官打分制”，不同評(píng)考官可能根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和價(jià)值觀對(duì)不同住院醫(yī)師的相同表現(xiàn)給出“主觀分?jǐn)?shù)”情況。這將導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果的不一致性，使得住院醫(yī)師難以確定自己的真實(shí)水平。

4.2 評(píng)分尚未標(biāo)準(zhǔn)化 由于Mini-CEX的賦分標(biāo)準(zhǔn)尚未完全標(biāo)準(zhǔn)化[17]，評(píng)估者可能有更大的自由度來(lái)解釋和應(yīng)用這些標(biāo)準(zhǔn)，這將導(dǎo)致評(píng)估者的主觀判斷影響評(píng)分結(jié)果，從而影響評(píng)估結(jié)果的一致性和可比性。有研究表明，教師的固有臨床思維將影響到評(píng)判過(guò)程中分?jǐn)?shù)的評(píng)定。在Mini-CEX測(cè)評(píng)過(guò)程中，評(píng)價(jià)教師會(huì)更加關(guān)注于住院醫(yī)師在自己擅長(zhǎng)方面的表現(xiàn)，并著重于該方面的評(píng)分，對(duì)于這些方面的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)可能提高，同時(shí)有可能忽視其他方面的分?jǐn)?shù)評(píng)定[18]。對(duì)于該問(wèn)題，Mini-CEX尚無(wú)有效方法提出合理標(biāo)準(zhǔn)化的賦分方式。

4.3 針對(duì)不同專業(yè)的評(píng)分系統(tǒng)有待提升 Mini-CEX雖可較全面地評(píng)估臨床醫(yī)師的綜合能力，但在眾多臨床學(xué)科中，不同專業(yè)的疾病特點(diǎn)有所不同，其治療方式亦有所不同。不充分地考慮這些差異，將難以準(zhǔn)確評(píng)估住院醫(yī)師的表現(xiàn)，盲目地概而用之，其效果無(wú)法達(dá)到最大程度的發(fā)揮。因此各臨床?？菩枰亩弥?，結(jié)合本專業(yè)疾病特點(diǎn)、診療方式，并可參考本專業(yè)內(nèi)專家意見(jiàn)，將Mini-CEX評(píng)估進(jìn)行優(yōu)化、改良應(yīng)用，使其可以更好地服務(wù)于本專業(yè)的教學(xué)與考核。

5 Mini-CEX在胸外科中的應(yīng)用

在胸外科?？浦校粘ＥR床工作包括胸部多種疾病的診療。疾病常涉及到多個(gè)臟器，如肺臟、縱膈、氣管、肋骨、膈肌等，是一個(gè)專業(yè)領(lǐng)域涉及廣泛、教學(xué)內(nèi)容繁多的學(xué)科。所以，為了培養(yǎng)出知識(shí)基礎(chǔ)牢固、專業(yè)技能過(guò)硬、醫(yī)患溝通熟練、臨床關(guān)懷細(xì)致的高質(zhì)量胸外科醫(yī)生，教學(xué)者們亦需投入更多的精力。不僅要重視學(xué)生理論知識(shí)的教授，同時(shí)更要關(guān)注學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)。而對(duì)于學(xué)生臨床能力的測(cè)評(píng)，Mini-CEX有著評(píng)價(jià)客觀、適應(yīng)范圍廣、信效度高、反饋直觀及時(shí)、可與其他教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用的特點(diǎn)，將其引入胸外科的臨床教學(xué)中，可以在更好地評(píng)價(jià)教學(xué)效果的同時(shí)迅速地提升教學(xué)質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)已有多家單位引入Mini-CEX對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)，在醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中取得了良好的效果[19-20]。

北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院作為首都醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)了首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、全科醫(yī)學(xué)專業(yè)、鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)的諸多教學(xué)、實(shí)習(xí)任務(wù)，并承擔(dān)了北京市延慶區(qū)衛(wèi)健委委派的臨床醫(yī)師以及助理醫(yī)師的教學(xué)任務(wù)。在我院胸心外科的臨床帶教過(guò)程中，積極引入Mini-CEX模式，旨在提升學(xué)生臨床能力的同時(shí)增加學(xué)生對(duì)臨床工作的熱情。經(jīng)過(guò)多年的臨床教學(xué)實(shí)踐已取得良好的教學(xué)效果，在學(xué)院組織的教學(xué)質(zhì)量反饋中獲得了大多數(shù)學(xué)生的積極評(píng)價(jià)。同時(shí)，Mini-CEX教學(xué)模式能夠更加客觀、更加量化地記錄學(xué)生的學(xué)習(xí)成果，快速掌握學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)內(nèi)容的掌握程度。通過(guò)動(dòng)態(tài)分析教學(xué)過(guò)程中的評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，能夠盡早發(fā)現(xiàn)教學(xué)過(guò)程中的不足，且可以有效地總結(jié)教學(xué)工作中的優(yōu)勢(shì)經(jīng)驗(yàn)。在臨床帶教過(guò)程中可以更好地提升我科醫(yī)生的臨床帶教能力。

綜上所述，Mini-CEX作為一種教學(xué)評(píng)價(jià)方式可以用于評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果及教師的教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)作為一種教學(xué)模式可以讓臨床教師迅速獲得學(xué)生成績(jī)反饋，及時(shí)改善教學(xué)方法并提升教學(xué)效果。Mini-CEX在胸外科教學(xué)工作中的應(yīng)用可以改善胸外科傳統(tǒng)教學(xué)評(píng)估體系的諸多弊端，并且在提升教學(xué)能力、改善教學(xué)方法的同時(shí)，著重培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維、臨床技能、人文溝通等方面的能力，最終培養(yǎng)出“知技兼?zhèn)洹钡男赝饪漆t(yī)生。