基于陸拯 “毒證四層辨證法” 的郁病中醫(yī)護理方案在臨床應用中的效果研究

祝紅燕

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 311122）

抑郁障礙是一種常見的精神疾病，具有自殺率高﹑社會負擔重的特點[1-2]，預計到2030 年抑郁障礙將成為導致全球非致命性健康損失的最大因素[3]。抑郁障礙屬于中醫(yī)郁病范疇。目前臨床用于改善郁病癥狀的中醫(yī)護理技術(shù)較多，且取得了一定的效果，但未形成系統(tǒng)全面且標準化的中醫(yī)護理方案。我省名中醫(yī)師陸拯長期從事中醫(yī)研究，臨床經(jīng)驗頗豐，理論研究卓越，屢創(chuàng)新說，在對“中醫(yī)毒理學說”踐行研究的基礎上提出了“毒證四層辨證法”[4]。本研究以中醫(yī)理論和陸氏“毒證四層辨證法”為指導，突出中醫(yī)特色為主要特征的系統(tǒng)化﹑整體化護理措施的整合，形成中醫(yī)辨證思維和整體護理流程相結(jié)合的郁病中醫(yī)護理方案，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2022 年8 月在本院精神科﹑心身科住院治療的郁病患者80 例為研究對象。納入標準：（1）符合《中醫(yī)內(nèi)科學》郁病診斷；（2）年齡18 ～55 歲；（3）性別不限；（4）初中以上文化程度；（5）自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）有嚴重的人格障礙；（2）因嚴重軀體疾病或聽力﹑視力及語言溝通障礙影響中醫(yī)護理干預和心理量表評估者。最終納入患者80 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各40例。其中治療組男16例，女24例，年齡18 ～53 歲，平均年齡（31.59±1.56）歲。對照組男17 例，女23 例，年齡18 ～55 歲，平均年齡（32.65±1.47）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

參與本研究的團隊共9 人，其中主任醫(yī)師1 人，副主任醫(yī)師1 人，主治中醫(yī)師1 人，副主任護師1 人，中西醫(yī)結(jié)合?？谱o士1 人，精神心理專科護士1 人，主管護師3 人，團隊成員均已從事精神科中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療護理工作5 年以上，均接受過陸拯“毒證四層辨證法”的郁病中醫(yī)護理方案的培訓，具有扎實的中醫(yī)理論知識和較強的臨床診療護理技能。

1.2 方法

對照組予以精神科常規(guī)護理[5]干預，包括安全護理﹑病情觀察﹑用藥護理﹑飲食護理﹑心理護理和健康宣教。

治療組在精神科常規(guī)護理基礎上，運用中醫(yī)護理方案，以患者為中心，根據(jù)“毒證四層辨證法”進行中醫(yī)辨證，根據(jù)患者的證候予以施術(shù)﹑施膳﹑施藥﹑施教﹑施養(yǎng)，干預時間為4 周。

（一）情緒低落

1.觀察情緒變化，評估患者的自殺自傷風險，根據(jù)患者的評分做好等級護理，以防自殺自傷行為。

2.根據(jù)醫(yī)囑行耳穴埋豆，取穴：腎﹑心﹑枕﹑胃﹑垂前﹑神門﹑皮質(zhì)下，配穴肝﹑脾；肝郁脾虛﹑腎虛肝郁﹑心脾兩虛以補法為主，選擇點壓法；肝郁氣滯﹑肝膽濕熱以瀉法為主，選用直壓法或?qū)悍?；每穴每次按? ～2 min，每日按壓3 ～5 次。

3.根據(jù)醫(yī)囑行艾灸，取穴：關元﹑百會﹑檀中等穴，行溫和灸，每處灸10 ～15 min，以皮膚出現(xiàn)紅暈為度。

4.根據(jù)證型，指導患者進行飲食調(diào)護，以清淡﹑高營養(yǎng)﹑多纖維飲食為宜，忌食辛辣﹑肥甘﹑醇酒之品。

5.根據(jù)醫(yī)囑給予芳香療法，選用解郁安神方，由蠶沙﹑決明子﹑玫瑰花﹑郁金﹑菊花﹑合歡花等14 味中草藥碾碎或以成品灌入相應的袋中，每晚枕，每周更換草藥1 次。

（二）焦慮

1.觀察焦慮情緒變化，評估患者的焦慮程度及其他軀體癥狀。

2.根據(jù)醫(yī)囑行穴位電刺激療法，取穴：內(nèi)關﹑勞宮，頻率50 Hz，中檔刺激，每次30 min，每天1 次。

3. 根據(jù)醫(yī)囑行中藥超聲導入，取穴：足三里﹑大椎﹑肺俞﹑腎俞﹑阿是穴等穴，每次30 min ，每天1 次。

4.根據(jù)醫(yī)囑行艾灸，取穴：中脘﹑足三里﹑百會等穴，行溫和灸，每處灸10 ～15 min，以皮膚出現(xiàn)紅暈為度。

5.根據(jù)患者情況制定康復活動表，教會患者放松療法，減輕焦慮癥狀（包括呼吸放松療法﹑肌肉放松療法﹑冥想）。

（三）興趣減退（興趣減少或缺失，精力缺乏，抑郁性木僵）

1.密切觀察患者情緒及軀體情況變化，了解患者各方面的情況，評估患者的社會功能缺損程度。

2.提供豐富的文娛活動，每天下午4 點左右進行八段錦鍛煉，鍛煉持續(xù)的時間應≤ 30 min[6]。

3.遵醫(yī)囑采用耳穴壓豆，取穴：神門﹑心﹑交感﹑皮質(zhì)下，配穴脾﹑腎﹑肺，每穴每次按壓1～2 min，每日按壓3～5次。

4.根據(jù)醫(yī)囑辨證行中醫(yī)五行音樂治療，選取《春江花月夜》《喜洋洋》《喜相逢》《陽春白雪》《鷓鴣飛》等具有較強節(jié)奏感和感染力的曲目對患者進行治療[7]，每日治療1 次，每次30 min。

1.3 觀察指標

（1）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：運用24 項版本，采用0 ～4 分5 級評分法，病情越重，總分越高；（2）漢密爾頓焦慮量表（HAMA），包括14 個項目，采用0 ～4 分5 級評分法，病情越重，總分越高[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)用平均值±標準差（±s）表示，進行兩個獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分分析

重復測量方差分析結(jié)果顯示，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）得分的干預次數(shù)主效應顯著［F（3.243，201.081）=1650.097，P＜0.001，ηp2=0.964］；組別的主效應顯著［F（1，62）=206.307，P＜0.001，ηp2=0.769］。干預次數(shù)與組別的交互作用［F（3.243，201.081）=20.966，P＜0.001，ηp2=0.253］顯著，說明治療組隨干預增加HAMD 得分下降幅度與對照組不同。

以干預次數(shù)為自變量的時間效應表明，治療組HAMD得分隨干預增加不斷降低，干預1 周后低于基線，干預2周后低于1 周，干預3 周后低于2 周，干預4 周后低于3周，都具有統(tǒng)計學差異（P＜0.001）。對照組HAMD 得分同樣在各干預次數(shù)的得分水平之間都具有統(tǒng)計學差異（P＜0.001）?？傮w看來，兩組整體HAMD 量表得分隨干預次數(shù)增加逐漸降低。

以組別為自變量的干預效應分析表明，治療組與對照組HAMD 得分基線差異無統(tǒng)計學意義（P=0.967），治療組在干預1 周﹑2 周﹑3 周及4 周后的HAMD 得分均低于對照組（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分分析（分，±s）

表1 兩組患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分分析（分，±s）

組別 例數(shù) 干預前 干預后第1 周 第2 周 第3 周 第4 周對照組 40 43.38±3.05 35.47±2.54 26.94±2.51 19.66±3.25 11.38±4.01治療組 40 43.34±2.96 28.31±1.94 19.94±2.68 12.63±2.55 5.03±2.57

2.2 兩組患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分分析

重復測量方差分析結(jié)果顯示漢密爾頓焦慮量表（HAMA）得分的干預次數(shù)主效應顯著［F（3.216，199.387）=1462.798，P＜0.001，ηp2=0.959］；組別的主效應顯著［F（1，62）=346.618，P＜0.001，ηp2=0.848］。干 預 次 數(shù) 與 組 別 的 交 互 作 用［F（3.216，199.387）=10.132，P＜0.001，ηp2=0.140］顯著，說明治療組隨干預增加HAMA 得分下降幅度與對照組不同。

以干預次數(shù)為自變量的時間效應表明，治療組HAMA 得分隨干預增加不斷降低，干預1 周后低于基線，干預2 周后低于1 周，干預3 周后低于2 周，干預4 周后低于3 周，都具有統(tǒng)計學差異（P＜0.001）。對照組HAMA 得分同樣在各干預次數(shù)的得分水平之間都具有統(tǒng)計學差異（P＜0.001）?？傮w看來，兩組整體HAMA 量表得分隨干預次數(shù)增加逐漸降低。

以組別為自變量的干預效應分析表明，治療組與對照組HAMA 得分基線差異無統(tǒng)計學意義（P=0.350），治療組在干預1 周﹑2 周﹑3 周及4 周后的HAMA 得分均低于對照組（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分分析（分，±s）

表2 兩組患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分分析（分，±s）

組別 例數(shù) 干預前 干預后第1 周 第2 周 第3 周 第4 周對照組 40 50.91±2.86 37.03±5.10 24.63±6.19 14.72±2.90 9.16±2.83治療組 40 47.84±4.71 27.06±3.98 14.28±2.13 7.03±1.03 2.25±1.48

3 討論

3.1 陸拯“毒證四層辨證法”在郁病中醫(yī)護理方案中的應用基礎

陸拯“毒證四層辨證法”注重認清毒邪的特點及傳變規(guī)律，根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律，分為浮﹑動﹑沉﹑伏四個階段，并指出，凡屬雜病者，一般無浮層證，大都由動層證開始，或經(jīng)沉層，或不經(jīng)沉層，直至伏層[9]。故在郁病的辨證中，以動﹑伏兩層為核心。動層證相當于郁病的發(fā)作期，可有氣毒傷肝﹑熱毒傷脾﹑瘀毒傷心之不同，治療時以解毒為主，方能緩解病癥，減少復發(fā)。我們選用內(nèi)關穴[10]﹑勞宮穴[11]穴位調(diào)控電刺激，改善郁病患者發(fā)作期情緒低落﹑焦慮等癥狀。伏層證相當于郁病的緩解期，或因肝氣虛弱，寒毒殘留；或因心陰不足，余毒內(nèi)伏。多見于動層證病變基本好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后的階段，臨床癥狀不甚明顯或不明顯，實則余毒未清復，肝氣未復，心陰損傷，故治療時務必重視伏毒內(nèi)蘊，當不斷扶助正氣以限制毒邪擴散，同時不忘適用拔毒藥以解毒邪。我們選用艾灸百會﹑關元﹑膻中﹑足三里等穴，達到培腎固本﹑補益脾胃﹑疏肝解郁﹑調(diào)和氣血的作用[12]，同時配合五行音樂療法，根據(jù)證型選用角﹑宮﹑徵﹑羽調(diào)式樂曲，清熱疏肝﹑健脾養(yǎng)血﹑寧心安神﹑滋補腎陰[13]，改善郁病患者緩解期興趣減退的癥狀。

3.2 基于陸拯“毒證四層辨證法”的郁病中醫(yī)護理方案的應用效果

中醫(yī)護理方案的臨床應用保證了中醫(yī)護理工作的規(guī)范化和標準化，有利于臨床護理人員為患者提供中醫(yī)專科護理，用護理效果提升患者的滿意度，推動中醫(yī)護理工作向?qū)I(yè)化發(fā)展[14]。本研究中，針對郁病患者的常見癥狀，結(jié)合患者的病情證候施護。依據(jù)中醫(yī)護理方案，應用穴位電刺激內(nèi)關﹑勞宮兩穴，艾灸關元﹑百會﹑檀中﹑中脘﹑足三里﹑百會等穴改善患者抑郁焦慮情緒；通過八段錦[15]等中醫(yī)養(yǎng)生操和五行音樂治療培養(yǎng)興趣愛好，移情易性，樹立患者治愈疾病的信心和耐心，提高患者社會功能。本研究顯示，干預4 周后，治療組患者HAMA﹑HAMD 評分明顯低于對照組（P＜0.05），可見該郁病中醫(yī)護理方案對郁病患者的情緒低落﹑焦慮和興趣減退均有積極的作用。

綜上所述，基于陸拯“毒證四層辨證法”的郁病中醫(yī)護理方案可有效改善郁病患者的常見證候癥狀，為中醫(yī)技術(shù)在郁病癥狀中的應用提供理論基礎，發(fā)揮中醫(yī)技術(shù)在郁病護理和康復中的優(yōu)勢，對臨床開展中醫(yī)辨證施護具有積極的推動作用。