內(nèi)鏡下硬化劑和組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療直腸異位靜脈曲張破裂出血的臨床效果

丁彬彬，胡洪賽，吳達(dá)軍，陳世華

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 株洲 412000）

異位靜脈曲張（ectopic varices，EV）是指除食管和胃底以外的靜脈曲張，常見于腸道，少見于腹膜后、腹壁、膽道、陰道和膀胱等部位[1]。EV既可單獨(dú)存在，也可與食管胃底靜脈曲張同時存在，常導(dǎo)致反復(fù)的出血，如：腹腔、陰道、膽道或膀胱出血[2]。直腸EV是異位曲張靜脈中的一種，約40%的肝硬化門靜脈高壓癥患者會合并直腸EV，雖然發(fā)病率較食管胃底靜脈曲張低，但危險系數(shù)卻非常高，一旦破裂出血，往往出血速度快，出血量較大，可在很短的時間內(nèi)，出現(xiàn)失血性休克，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命[3]。因此，尋找一種更為安全有效的止血措施至關(guān)重要。近年來，內(nèi)鏡下靜脈組織膠注射、硬化劑注射和套扎術(shù)都已陸續(xù)應(yīng)用于直腸EV破裂出血的治療中，且均已取得一定的療效。但上述內(nèi)鏡下治療均屬于單一治療模式。對于內(nèi)鏡下多種治療方式聯(lián)合應(yīng)用是否能帶來更好的療效，尚無進(jìn)一步研究。本研究采用內(nèi)鏡下組織膠和硬化劑注射聯(lián)合套扎術(shù)治療直腸EV破裂出血患者，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2022年1月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院消化內(nèi)科接受內(nèi)鏡治療的60例直腸EV破裂出血患者的臨床資料。其中，男35例，女25例；年齡45～75歲，平均（58.30±8.49）歲。根據(jù)內(nèi)鏡下治療方式不同，將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組中，男18例，女12例；年齡45～73歲，平均（57.83±9.24）歲。觀察組中，男17例，女13例；年齡47～75歲，平均（58.76±7.80）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確為肝硬化導(dǎo)致的直腸EV，并有1次或多次破裂出血病史；既往無內(nèi)鏡下直腸EV硬化劑注射、組織膠注射和套扎術(shù)治療病史；從未使用過普萘洛爾等β受體阻滯劑和單硝酸異山梨酯等硝酸酯類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心、肺、腎和腦等疾病者；有腸鏡檢查禁忌證；肝癌患者；肝性腦病患者。

1.2 器械和材料

電子內(nèi)鏡主機(jī)（生產(chǎn)廠家：Olympus公司，型號：CV-260SL），電子內(nèi)鏡（生產(chǎn)廠家：Olympus公司，型號：GIF-Q260J），內(nèi)鏡用7環(huán)套扎器（生產(chǎn)廠家：美國波士頓科學(xué)國際有限公司），組織膠（生產(chǎn)廠家：德國貝朗公司，規(guī)格：0.5 mL/支），聚桂醇注射液（生產(chǎn)廠家：陜西天宇制藥有限公司，規(guī)格：10 mL/支），一次性硬化劑注射針（生產(chǎn)廠家：美國庫克公司）。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查 所有患者均抽血，完善乙肝和丙肝病毒相關(guān)標(biāo)志物、離子全套、肝功能、腎功能、凝血功能、血常規(guī)和甲胎蛋白檢查，留取大小便，以完善尿常規(guī)和糞便常規(guī)檢查。所有患者均行腸鏡檢查，明確為直腸EV破裂出血，行影像學(xué)檢查（上腹部超聲和/或上腹部CT），明確診斷為肝硬化。

1.3.2 對照組 采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療。仔細(xì)探查直腸EV程度及其范圍后退鏡，安裝內(nèi)鏡用套扎器，再次進(jìn)鏡，通過腸鏡，對曲張靜脈行螺旋式套扎，負(fù)壓持續(xù)吸引曲張靜脈至靜脈球形成，然后放置套扎環(huán)，視情況每次套扎4～7環(huán)。

1.3.3 觀察組 采用內(nèi)鏡下硬化劑和組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療。仔細(xì)探查直腸EV程度及其范圍，通過腸鏡在曲張靜脈嚴(yán)重部位，先后予以聚桂醇3.0～5.0 mL、組織膠0.5～2.0 mL和聚桂醇3.0～5.0 mL進(jìn)行注射，嚴(yán)格掌握聚桂醇的用量，每點不超過10.0 mL，總劑量不超過40.0 mL。仔細(xì)觀察無滲漏和出血后，先縮針至鞘中，再退針，最后退鏡。安裝內(nèi)鏡用套扎器，再次進(jìn)鏡行內(nèi)鏡下套扎治療，具體治療方法同上。見圖1。

圖1 直腸EV破裂出血內(nèi)鏡下硬化劑和組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療Fig.1 Image of endoscopic sclerosing agent and tissue glue injection combined with ligation for the treatment of rectal EV bleeding

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者均禁食、禁飲48 h，并予以心電監(jiān)測，一級護(hù)理，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；48 h后，若患者病情穩(wěn)定，無活動性出血，則恢復(fù)流質(zhì)飲食，1周后，逐漸過渡到正常飲食；術(shù)后避免用力排便和劇烈運(yùn)動。術(shù)后48 h開始服用乳果糖，每天3次，每次10 mL，連續(xù)1周，以保持大便通暢。

1.4 療效判斷

1.4.1 止血效果評價 術(shù)后密切觀察48 h，觀察是否有活動性出血。

1.4.2 療效評價 顯效：直腸EV收縮≥50.0%；有效：直腸EV收縮 ＞ 0.0%且 ＜ 50%；無效：直腸EV未收縮。

1.4.3 治療有效率 有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

1.5 隨訪

術(shù)后1、3、6和12個月復(fù)查結(jié)腸鏡，觀察直腸EV破裂出血的內(nèi)鏡下治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況和是否死亡等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血成功率比較

觀察組止血成功28例，止血成功率為93.3%；對照組止血成功20例，止血成功率為66.7%；觀察組止血成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后曲張靜脈直徑改善情況比較

觀察組術(shù)后曲張靜脈直徑不斷縮小，對照組術(shù)后曲張靜脈直徑不斷增加，觀察組術(shù)后曲張靜脈直徑改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后曲張靜脈直徑改善情況比較（cm，±s）Table 2 Comparison of postoperative improvement in varicose vein diameter between the two groups（cm，±s）

表2 兩組患者術(shù)后曲張靜脈直徑改善情況比較（cm，±s）Table 2 Comparison of postoperative improvement in varicose vein diameter between the two groups（cm，±s）

2.3 兩組患者直腸EV破裂出血治療有效率比較

觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者直腸EV破裂出血治療效果比較 例（%）Table 3 Comparison of the therapeutic effect of rectal EV bleeding between the two groups n （%）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡發(fā)生率比較

2.4.1 對照組 術(shù)后并發(fā)癥：腹痛10例（33.3%），異位栓塞0例（0.0%），直腸狹窄4例（13.3%），菌血癥5例（16.7%），直腸潰瘍2例（6.7%），發(fā)熱11例（36.7%）。隨訪過程中，死亡9例（30.0%）。其中，因肝性腦病死亡3例（10.0%），因食管胃底靜脈曲張死亡2例（6.7%），因肝腎綜合征死亡3例（10.0%），因肝癌死亡1例（3.3%）。

2.4.2 觀察組 術(shù)后并發(fā)癥：腹痛3例（10.0%），異位栓塞1例（3.3%），直腸狹窄3例（10.0%），菌血癥2例（6.7%），直腸潰瘍4例（13.3%），發(fā)熱3例（10.0%）。隨訪過程中，死亡2例（6.7%）。其中，因肝性腦病死亡1例（3.3%），因肝癌死亡1例（3.3%）。

2.4.3 兩組比較 與對照組相比，觀察組術(shù)后腹痛和發(fā)熱發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組患者術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。觀察組死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較 例（%）Table 4 Comparison of complications rate and mortality rate between two groups n （%）

2.5 觀察組術(shù)后復(fù)查

觀察組術(shù)后1個月復(fù)查腸鏡，可見直腸EV直徑較前縮小，數(shù)量較前減少；術(shù)后3個月復(fù)查腸鏡，可見直腸EV直徑較前進(jìn)一步縮小，部分曲張靜脈已消失；術(shù)后6個月復(fù)查腸鏡，可見直腸EV直徑較前明顯縮小，數(shù)量進(jìn)一步減少，且顏色變淡；術(shù)后12個月復(fù)查腸鏡，可見直腸EV基本消失，局部表面可見白色瘢痕形成。見圖2。

圖2 觀察組術(shù)后復(fù)查腸鏡Fig.2 Postoperative follow-up colonoscopy of observation group

3 討論

3.1 肝硬化門靜脈高壓癥的發(fā)生機(jī)制

肝硬化為消化內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，門靜脈高壓癥是晚期肝硬化的重要特征，食管胃底靜脈曲張則是門靜脈高壓癥最重要的臨床表現(xiàn)，由此發(fā)生的血管破裂十分危險，首次出血，有高達(dá)50%的死亡率[4]。相對于食管胃底靜脈曲張，由肝硬化門靜脈高壓癥導(dǎo)致的直腸EV較為少見，有關(guān)直腸EV破裂出血的報道較少。直腸EV的形成機(jī)制與側(cè)支循環(huán)開放有關(guān)，當(dāng)門靜脈壓力升高時，門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸中靜脈、直腸下靜脈和肛管靜脈吻合，形成直腸下段-肛管交通支，典型表現(xiàn)為直腸下段和肛管部位的靜脈曲張[5]。

門靜脈壓力的升高與肝硬化病情的不斷進(jìn)展相關(guān)。隨著肝硬化的惡化，直腸EV的張力也會進(jìn)一步提高，用力排便和咳嗽等因素，均可引起腹腔內(nèi)壓力驟然上升，再加上堅硬粗糙糞便的機(jī)械性擦傷，直腸EV破裂出血的風(fēng)險就會明顯升高。直腸EV破裂出血時，出血量大，病情兇險，甚至可在短時間內(nèi)威脅生命。因此，及時采取有效的止血措施，對于降低直腸EV破裂出血死亡率，至關(guān)重要。

3.2 直腸EV破裂出血的臨床治療

3.2.1 主要治療方法 目前，治療直腸EV破裂出血的方式尚無統(tǒng)一規(guī)范[6]。治療方式包括：單純使用藥物止血、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡下止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）止血和外科手術(shù)縫合止血等[7]。單純藥物治療，止血時間長，易反復(fù)，療效不佳，且死亡率高，即便止血成功，從長期來看，也無法有效降低再出血風(fēng)險。三腔二囊管局部壓迫止血，操作過程中，患者非常痛苦，耐受性較差，長時間壓迫，增加腸黏膜糜爛穿孔的風(fēng)險，停止壓迫后，再出血風(fēng)險高。TIPS通過介入干預(yù)分流，進(jìn)一步降低門靜脈壓力，最終達(dá)到治療直腸EV破裂出血的目的。李自恒等[8]應(yīng)用TIPS成功治療了直腸EV破裂出血患者。TIPS能夠降低門靜脈壓力，止血效果更持久，但費(fèi)用高，需要醫(yī)師有較高的技術(shù)水平，且術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。外科治療主要是手術(shù)縫合止血，創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢，且并發(fā)癥較多，僅作為一種挽救性治療措施[9]。與上述治療方法相比，內(nèi)鏡下治療的優(yōu)勢顯著，具有止血迅速、操作簡單和止血效果好等特點。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療已經(jīng)成為治療直腸EV破裂出血最重要的方式[10]。

3.2.2 內(nèi)鏡下單一治療 以往針對直腸EV破裂出血的內(nèi)鏡下治療，主要是單一治療模式。劉春安等[11]報道，內(nèi)鏡下多次行套扎術(shù)用于治療直徑在2 cm以下的直腸EV，可獲得較好的止血效果。廖莉萍[12]報道，在急診經(jīng)結(jié)腸鏡注射聚桂醇，成功治療了21例肝硬化合并直腸EV破裂出血的患者。內(nèi)鏡下將聚桂醇直接注射到直腸EV腔內(nèi)，可以使曲張的靜脈閉塞，黏膜形成瘢痕組織，既可緊急止血，又可預(yù)防再出血。王玲玲等[3]報道，內(nèi)鏡下亞甲藍(lán)聯(lián)合硬化劑注射治療直腸EV破裂出血，可獲得良好的止血效果。雖然上述內(nèi)鏡下單一治療方案能帶來一定的療效，但缺點也是明顯的。相對食管，直腸管壁較薄，靜脈側(cè)支循環(huán)更加豐富，內(nèi)鏡下套扎術(shù)只能套扎較淺層的靜脈，對于黏膜下穿通支及血管間的交通支則無法阻斷，由于無法阻斷供血血管，使得術(shù)后再出血風(fēng)險較高，靜脈曲張復(fù)發(fā)的風(fēng)險也較高，反復(fù)套扎形成的瘢痕，也讓套扎難度不斷增加。硬化劑能夠破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)無菌性炎癥，導(dǎo)致肉芽組織形成，肉芽組織纖維化后，就能發(fā)揮閉塞直腸EV的作用。硬化劑注射，對于黏膜下穿通支及血管間的交通支有效，但對于粗大的曲張血管，硬化劑的濃度會迅速下降，療效并不理想。采用增加注射劑量的方法，又會增加直腸潰瘍、穿孔和異位栓塞的發(fā)生風(fēng)險。內(nèi)鏡下注射組織膠同樣有效。組織膠能夠讓局部血流迅速凝固，及時封堵血管破口，發(fā)揮止血的作用。但是，組織膠屬于不能被吸收的異物，由于身體的排異反應(yīng)，使得術(shù)后容易出現(xiàn)排膠現(xiàn)象，排膠部位形成潰瘍后，會導(dǎo)致直腸EV破裂再出血。

3.2.3 內(nèi)鏡下聯(lián)合治療 相對于內(nèi)鏡下單一治療方式，內(nèi)鏡下聯(lián)合治療方式是否能得到更好的臨床效果，到目前為止，仍無明確定論。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下硬化劑和組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療直腸EV破裂出血，療效更好，與對照組相比，觀察組具有更高的手術(shù)止血成功率和治療有效率，且術(shù)后并發(fā)癥少，死亡率低。主要原因是：組織膠+硬化劑能夠相互取長補(bǔ)短，相對減少各自的使用量，降低了異位栓塞和術(shù)后排膠的風(fēng)險，組織膠+硬化劑+套扎術(shù)治療，則進(jìn)一步讓血液固化，發(fā)揮了更好的止血效果。

3.3 內(nèi)鏡下聯(lián)合治療直腸EV破裂出血的要點

相對于食管胃底靜脈曲張，直腸EV的內(nèi)鏡下治療更為困難，主要原因是：直腸管壁薄和靜脈側(cè)支循環(huán)更加豐富，且直腸EV的直徑往往超過1 cm，故治療難度更大。相對于食管胃底，直腸部位的清潔度更差，術(shù)后并發(fā)感染的風(fēng)險更高。筆者將本研究中內(nèi)鏡下聯(lián)合治療直腸EV破裂出血的相關(guān)要點總結(jié)如下：1）內(nèi)鏡治療前，應(yīng)充分沖洗直腸殘留的糞渣，以降低術(shù)中術(shù)后血液感染的風(fēng)險；2）內(nèi)鏡下注射組織膠和硬化劑時，要嚴(yán)格掌握好注射針的進(jìn)針角度和深度，進(jìn)針角度應(yīng)嚴(yán)格控制在30°以內(nèi)，且進(jìn)針不宜過深，以避免出現(xiàn)直腸穿孔；3）注射針要充分排氣，以降低空氣栓塞發(fā)生的風(fēng)險；4）注意用藥劑量，特別是要嚴(yán)格掌握聚桂醇的用量，每點不超過10.0 mL，總劑量不超過40.0 mL；5）注射針進(jìn)入直腸EV腔后，適當(dāng)抬高注射器尾部，防止注射針脫出，避免注射失敗或藥物外溢，注射結(jié)束后，應(yīng)該先縮針再拔針，以降低注射針眼處繼發(fā)出血的風(fēng)險；6）套扎時，一定要注意觀察齒狀線，套扎范圍最好在齒狀線以上，以免肛門皮膚缺血壞死，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)劇烈疼痛。

綜上所述，內(nèi)鏡下采用硬化劑和組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療直腸EV破裂出血，具有更高的手術(shù)止血成功率和治療有效率，且術(shù)后并發(fā)癥少，死亡率低，療效滿意，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。