神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案的構(gòu)建

黃楚賢 施忠英 羅晨 李紅艷 劉玥

神經(jīng)性厭食是以異常的進食行為、低體質(zhì)量及體像障礙為特征的一類進食障礙[1]，其治療后復(fù)發(fā)率為9%～52%[2]，死亡率為雙相情感障礙、精神分裂癥的2～3 倍[3]。病理性飲食行為作為神經(jīng)性厭食的核心癥狀之一，具體表現(xiàn)為限制食物、暴食，以及為擺脫食物、為控制體質(zhì)量而進行過度運動及清除行為，包括自我誘導(dǎo)的嘔吐或濫用瀉藥、減肥藥、利尿劑等[4]。研究表明，患者長期異常的飲食行為在導(dǎo)致個體背負社會負面評價、承受軀體及精神共病的同時，也加劇了醫(yī)療及照護負擔[5-6]。飲食行為管理作為患者住院治療的重點，旨在破除個體病理性飲食行為，幫助其重新學(xué)習(xí)并建立正常的進食模式[7]。已有研究證實，飲食行為管理既能減少患者節(jié)食及清除行為的發(fā)生，也能緩解其因體質(zhì)量增加出現(xiàn)的焦慮、抑郁等負性情緒[8]。目前，國內(nèi)醫(yī)護人員多聚焦于神經(jīng)性厭食患者的營養(yǎng)治療、心理干預(yù)及健康教育[9-10]，針對患者的飲食行為管理仍處探索狀態(tài)，尚未形成科學(xué)、規(guī)范的飲食行為管理方案及實踐流程。因此，本研究旨在通過半結(jié)構(gòu)式訪談、文獻回顧和德爾菲專家函詢，構(gòu)建符合我國臨床情境的神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案，為開展這類患者的飲食行為管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案初稿

1.1.1 半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣法，于2021 年10 月—12 月在上海市某三級甲等精神專科醫(yī)院進食障礙診治中心選取13 名護士、醫(yī)生及心理治療師作為訪談對象。訪談時間為40～60 分鐘。訪談提綱基于初步文獻檢索及研究小組共同商討后修訂而成，內(nèi)容如下：①目前臨床針對神經(jīng)性厭食患者的飲食行為管理包括哪些方面？管理效果如何？②具體實踐過程中存在哪些障礙因素？③您或科室是如何解決這些困擾的？效果如何？④除此之外，您還有哪些建議？訪談結(jié)束后24 小時內(nèi)轉(zhuǎn)錄，采用Colaizzi 7 步分析法對文字材料進行分析。通過對資料的分析明確以下實踐問題：①缺乏規(guī)范的神經(jīng)性厭食患者進餐管理、運動管理、行為矯正策略；②缺乏神經(jīng)性厭食患者飲食行為相關(guān)評估方法；③需要完善神經(jīng)性厭食患者的心理干預(yù)；④需要規(guī)范飲食行為管理相關(guān)的健康教育；⑤應(yīng)進一步細化飲食行為管理目標。

1.1.2 文獻回顧

結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談中所聚焦的實踐問題，基于PIPOST 模式構(gòu)建證據(jù)總結(jié)的具體問題[11]。按照證據(jù)資源6S 模型自上而下檢索BMJ best practice、UpToDate、Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、進食障礙學(xué)會、中國知網(wǎng)、PubMed 等數(shù)據(jù)庫及相關(guān)網(wǎng)站，檢索時限為建庫至2022 年2 月。研究小組對檢索到的文獻進行篩選、質(zhì)量評價及證據(jù)提取，并邀請11 名來自進食障礙、護理管理、循證護理、心理治療領(lǐng)域的專家對初步匯總的證據(jù)進行適用性分析，最終從多學(xué)科團隊、管理目標、評估、管理實踐、心理治療、健康教育6 個方面匯總26 條神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理證據(jù)[12]。

1.1.3 方案初稿形成

結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果、文獻回顧及臨床實施的可行性，經(jīng)研究小組討論后初步擬定神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案，包含7 個一級條目、20 個二級條目和38 個三級條目。

1.2 德爾菲專家函詢

1.2.1 編制函詢問卷

自行設(shè)計專家函詢問卷，包括4 部分內(nèi)容。①卷首語：介紹問卷形成的背景并說明完成期限；②基本情況調(diào)查表：包括專家性別、年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、主要從事的工作領(lǐng)域等；③問卷正文：以方案初稿的各維度及條目作為主體部分，采用Likert 5 級評分法對條目的重要性進行評定，條目旁設(shè)有修改意見欄，便于專家對各條目進行修改、增刪并填寫意見；④權(quán)威程度調(diào)查表：專家根據(jù)自身情況填寫熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.2.2 遴選函詢專家

根據(jù)研究目的、專家權(quán)威性及代表性等遴選函詢專家。遴選標準：①工作領(lǐng)域涉及神經(jīng)性厭食的醫(yī)療、臨床護理、護理管理、護理教育及心理治療；②具有本領(lǐng)域5 年及以上工作經(jīng)驗；③具備本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱；④同意參加本研究，有較高的積極性。

1.2.3 實施專家函詢

2022 年8 月—10 月，研究者通過微信或郵箱發(fā)放、回收問卷，本研究共進行兩輪專家函詢。第1 輪問卷回收后研究小組成員整理、分析數(shù)據(jù)，匯總專家意見。召開小組會議，結(jié)合條目篩選原則逐一討論與修改，形成第2 輪函詢問卷并在2 周后發(fā)放。條目納入標準：重要性賦值均分＞4.00，變異系數(shù)（CV）＜0.25。兩輪函詢結(jié)束后專家意見趨于統(tǒng)一，研究小組再次討論并完善方案，形成方案終稿。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述。專家積極性采用問卷有效回收率表示，專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度采用CV 和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示，專家意見的集中程度用條目均分表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本資料

選取來自北京、上海的2 家三級甲等精神?？漆t(yī)院的15 名專家進行函詢，兩輪函詢專家相同。納入專家的研究方向涉及精神科護理管理、精神科臨床護理、精神心理護理教育、精神病學(xué)與精神衛(wèi)生、心理治療。專家年齡（45.87±8.69）歲，工作年限（22.07±10.23）年。碩士及以上學(xué)歷的專家10 名（66.67%），副高及以上職稱的專家11 名（73.33%）。

2.2 專家的積極性和權(quán)威程度

兩輪函詢均發(fā)放15 份問卷，收回15 份，問卷有效回收率均為100.0%。第1 輪函詢有13 名專家提出意見，第2 輪函詢無專家提出意見。兩輪專家函詢權(quán)威系數(shù)分別為0.910、0.930，專家權(quán)威程度整體較高，結(jié)果可靠。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

第1輪函詢條目CV 為0～0.46，肯德爾和諧系數(shù)為0.295（χ2=25.144，P＜0.001)；第2 輪函詢條目CV為0～ 0.18，肯德爾和諧系數(shù)為0.332（χ2=116.713，P＜0.001)。兩輪專家意見的協(xié)調(diào)性較好。

2.4 專家函詢結(jié)果

第1 輪專家函詢后，根據(jù)條目篩選標準、專家意見及小組討論，做以下修改。①刪除一級和二級條目各1 項：一級條目“隨訪”，6 名專家認為高頻率的人工隨訪應(yīng)建立在精神衛(wèi)生人力資源充足的前提下，建議未來搭建信息化隨訪平臺，研究小組討論后予以刪除；二級條目“家庭治療”不符合條目納入標準，予以刪除。②修改三級條目4 項：將“每周體質(zhì)量增加1～2 kg”改為“恢復(fù)期每周體質(zhì)量增加1～2 kg，維持期保持每周體質(zhì)量不降或隨發(fā)育而增長”；將“指導(dǎo)患者每2 周完成焦慮及抑郁自評量表”改為“指導(dǎo)患者每4 周完成焦慮及抑郁自評量表”；將評估后危害風險分級中關(guān)于高風險、極高風險的判定標準從“滿足全部即視為高/極高風險”改為“滿足任意一項即視為高/極高風險”；將認知行為治療中的 “主體階段：共2 次，偏重患者認知改變”改為“主體階段：共4 次，改善患者對體型、體質(zhì)量方面的負性認知，幫助其進一步建立正常的飲食模式”。③增加三級條目1 項：3 名專家建議增加三級條目“實驗室指標在正常范圍內(nèi)且軀體并發(fā)癥有所改善”，予以采納。專家在第2 輪函詢中未提出異議，最終構(gòu)建出包括6 個一級條目、16 個二級條目、32 個三級條目的神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案，見表1。

3 討論

3.1 神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案具有可靠性

本研究通過半結(jié)構(gòu)式訪談、文獻回顧和德爾菲專家函詢構(gòu)建了神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案。半結(jié)構(gòu)式訪談旨在挖掘目前飲食行為管理中的障礙因素，為聚焦實踐問題、形成方案的維度提供依據(jù)；系統(tǒng)的文獻回顧為方案初稿的具體內(nèi)容提供了較為全面的循證依據(jù)；德爾菲專家函詢則是方案形成的重要步驟，而函詢專家的選擇是德爾菲法得出令人滿意結(jié)果的關(guān)鍵[13]。本研究嚴格按照既定標準，選取來自北京、上海2 家收治神經(jīng)性厭食患者的三級甲等精神?？漆t(yī)院的專家共15 名，其研究領(lǐng)域包括精神科護理管理、精神科臨床護理、精神心理護理教育、精神病學(xué)與精神衛(wèi)生、心理治療。兩輪專家整體平均權(quán)威系數(shù)為0.920，表明專家權(quán)威程度較高。同時，兩輪專家函詢問卷回收率均為100.0%，15 名專家中有13 名提出了建設(shè)性修改意見，表明專家對本研究積極性、關(guān)心程度較高。經(jīng)過第2 輪專家函詢后，各條目CV 均＜ 0.25，表明專家對神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案的意見有較高的一致性，因此，專家函詢的結(jié)果具有一定的可靠性。

3.2 神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案內(nèi)容較為全面

既往研究指出，幫助神經(jīng)性厭食患者重建正常飲食行為的護理措施主要分為評估與指導(dǎo)、鼓勵和激勵、支持和理解、教育四大類[14]。認知模型則認為，神經(jīng)性厭食患者對體質(zhì)量、體型的負性認知與其病理性飲食行為呈強化關(guān)系，而持續(xù)性的飲食行為問題又致使個體陷入生理改變的惡性循環(huán)[15]。故本研究從飲食行為管理目標、飲食行為相關(guān)評估、飲食行為管理實踐、飲食行為相關(guān)心理干預(yù)、飲食行為相關(guān)生理干預(yù)、健康教育6 個維度出發(fā)，構(gòu)建了較為全面的神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案。其中，評估作為飲食行為管理的首要關(guān)口尤為重要。進食障礙檢查自評問卷作為國際上推薦的工具[16]，可指導(dǎo)臨床規(guī)范評估患者的飲食行為及發(fā)生頻率，改善“經(jīng)驗式觀察”的現(xiàn)狀[10]。同時，方案結(jié)合患者飲食行為相關(guān)生理及心理狀況，綜合專家意見后設(shè)定了基于評估的危害風險分級及管理措施，便于護理人員在具體實踐中根據(jù)患者情況的動態(tài)變化及時調(diào)整風險等級并采取相應(yīng)的管理措施。飲食行為管理實踐則是臨床工作的關(guān)鍵所在。方案強調(diào)護理人員應(yīng)在患者進餐過程中不斷監(jiān)控、指導(dǎo)其停止藏食、瀝油、將食物掰碎后進食等行為，并幫助患者逐步將過度運動轉(zhuǎn)化為健康的鍛煉方式。本方案還設(shè)計了進餐日記和運動報告來指導(dǎo)患者記錄并理解病理性飲食行為背后的原因，同時輔以行為矯正，協(xié)助患者建立強化機制，最終促進其維持正常的飲食行為。盡管如此，過度強調(diào)治療期間飲食行為的正常化可能會忽視患者的身心需求[17]，故本方案融入了認知行為療法、正念、放松訓(xùn)練等心理技能，并細化了具體內(nèi)容和形式，從而更好地糾正患者的負性認知，引導(dǎo)其集中精力投入飲食行為的改善。健康教育的開展則以患者對疾病的認知及動態(tài)評估結(jié)果為基石，配合個性化教育內(nèi)容及形式，助推神經(jīng)性厭食患者飲食行為的重建。

3.3 神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案具有較高的推廣價值

目前，美國、英國、澳大利亞等多個國家的研究中，均圍繞神經(jīng)性厭食患者的飲食行為管理做了相關(guān)闡述，內(nèi)容涵蓋飲食行為評估、行為矯正、心理治療等方面，為臨床工作的開展提供了一定的指導(dǎo)[18-20]。然而，國內(nèi)鮮有針對該領(lǐng)域的報道，現(xiàn)有指南僅簡單提及了神經(jīng)性厭食患者的護理目標及原則[15]，未形成體系化的實踐細則，致使臨床護理存在較大的變異性。鑒于國內(nèi)外在神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理領(lǐng)域的差異性，同時考慮到我國臨床護理實踐者難以在繁雜的工作之余借鑒國外相關(guān)內(nèi)容并將其轉(zhuǎn)化于臨床實踐中，故本研究形成了系統(tǒng)化、本土化的神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案，且方案的可操作性強，具有較高的臨床推廣價值。值得注意的是，各級醫(yī)療單位在具體實踐過程中，可基于臨床實際調(diào)整方案內(nèi)容，以更好地管理這類患者的飲食行為。

4 小結(jié)

本研究通過半結(jié)構(gòu)式訪談、文獻回顧及德爾菲專家函詢確立包括6 項一級條目、16 項二級條目、32 項三級條目的神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案。本方案著眼于當前飲食行為管理實踐過程中的問題，圍繞管理目標、相關(guān)評估、管理實踐、心理干預(yù)等多個角度，為推動臨床護理工作者開展神經(jīng)性厭食患者飲食行為的規(guī)范化管理提供了借鑒和參考。本研究所選取的15 名函詢專家來自北京、上海2 所具有較高知名度的三級甲等精神?？漆t(yī)院，具有一定的權(quán)威性，但仍缺少其他省份醫(yī)療機構(gòu)的代表。未來可以以本方案為藍本設(shè)計隨機對照試驗，驗證其可行性和有效性的同時，基于臨床實踐進一步優(yōu)化方案內(nèi)容，以期更好地指導(dǎo)臨床。