政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐研究

田忻

摘?要：市場(chǎng)與政府關(guān)系是構(gòu)建高水平社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的核心問題，文章通過實(shí)地考察L市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐過程，以脆弱性理論為基礎(chǔ)，對(duì)脆弱主體進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)目前L市政府在購買居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐中存在四個(gè)問題：政府對(duì)于市場(chǎng)過度規(guī)制，缺乏第三方評(píng)估制度，市場(chǎng)發(fā)展缺乏政策支持，老年人參與度低。對(duì)此提出有為政府要以有效市場(chǎng)為基礎(chǔ)與有效市場(chǎng)要以有為政府為前提的兩條優(yōu)化路徑。

關(guān)鍵詞：有效市場(chǎng)；政府購買；居家養(yǎng)老服務(wù)

中圖分類號(hào)：F812.45文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-6432（2024）08-0070-06

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2024.08.016

1?引言

我國受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念影響，養(yǎng)老責(zé)任主要由家庭承擔(dān)，但隨著我國家庭規(guī)?？s小，老齡化程度加深，居家養(yǎng)老模式面臨著種種困難。脆弱性理論視角下，政府應(yīng)通過加大公共物品供給分擔(dān)弱勢(shì)主體的壓力。政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)通過培育市場(chǎng)，將有效市場(chǎng)與有為政府結(jié)合，做到市場(chǎng)與政府共擔(dān)家庭養(yǎng)老責(zé)任，更好地應(yīng)對(duì)人口結(jié)構(gòu)變化與構(gòu)建高水平社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。

2?問題的提出

黨的十九屆五中全會(huì)提出：“要堅(jiān)持和完善社會(huì)主義基本經(jīng)濟(jì)制度，充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，推動(dòng)有效市場(chǎng)和有為政府更好結(jié)合?！秉h的二十大提出：“構(gòu)建高水平社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制，推動(dòng)有效市場(chǎng)與有為政府有機(jī)結(jié)合。”有效市場(chǎng)和有為政府之間已經(jīng)不再是靜態(tài)的耦合，而是在不斷的發(fā)展中實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的平衡。政府購買公共服務(wù)是其中的一種實(shí)踐，通過政府注入資本購買社會(huì)組織或企業(yè)提供的公共服務(wù)，帶動(dòng)市場(chǎng)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)兩者有機(jī)結(jié)合。我國于2015年出臺(tái)了《政府購買服務(wù)暫行辦法》，這標(biāo)志著我國政府購買服務(wù)規(guī)范化的探索開始；經(jīng)過五年的探索，2020年又出臺(tái)了《政府購買服務(wù)管理辦法》，進(jìn)一步規(guī)范政府購買服務(wù)。與此同時(shí)，政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)也處于探索與實(shí)踐中，但在頂層設(shè)計(jì)層面仍未有專門針對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)購買的具體管理辦法。

西部地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)全面放開的時(shí)間短，養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)尚不成熟，但由于老齡化社會(huì)化下養(yǎng)老服務(wù)供給短缺，通過政府購買培育有效市場(chǎng)。

目前，對(duì)西部地區(qū)的政府購買居家養(yǎng)老的大部分文獻(xiàn)都聚焦于具體的運(yùn)作情況，而忽略背后的政府與市場(chǎng)的關(guān)系。文章基于脆弱性理論的視角，通過分析L市的政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的探索與實(shí)踐，探究如何通過政府購買將有效市場(chǎng)與有為政府有機(jī)結(jié)合，并且通過政府提供公共物品，提升老年人及市場(chǎng)的回復(fù)力。

3?文獻(xiàn)綜述

學(xué)界對(duì)于政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的研究主要集中于購買模式的比較與分類、實(shí)踐運(yùn)作分析與績(jī)效評(píng)估三方面。如王浦劬等（2010）結(jié)合多個(gè)地區(qū)的案例在實(shí)踐中將我國政府購買公共服務(wù)的購買方式分為三種：合同制、直接資助制與項(xiàng)目申請(qǐng)制。

在實(shí)踐運(yùn)作上，學(xué)者認(rèn)為目前政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)在運(yùn)作結(jié)構(gòu)、運(yùn)作規(guī)范、運(yùn)作質(zhì)量上都有所欠缺，應(yīng)該加強(qiáng)制度化建設(shè)與資金投入[1-2]。

從績(jī)效評(píng)估而言，有學(xué)者基于顧客視角進(jìn)行研究，認(rèn)為應(yīng)關(guān)注老年人的參與度問題[3]。也有學(xué)者從影響績(jī)效的因素進(jìn)行探究，認(rèn)為應(yīng)提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)與政府管理能力。

從地區(qū)而言，更側(cè)重于研究東部地區(qū)政府購買的實(shí)踐，尤其聚焦于長(zhǎng)三角的個(gè)案，如寧波海曙區(qū)、南京鼓樓區(qū)等[4]。對(duì)于西部地區(qū)尤其是西部邊疆民族地區(qū)的研究較少。

對(duì)于政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)中政府與市場(chǎng)互動(dòng)的討論。

一方面主要是對(duì)政府與承接方之間關(guān)系的討論，如美國學(xué)者Dehoog（1990）認(rèn)為，合同外包中政府與承接方存在三種關(guān)系，分別是競(jìng)爭(zhēng)、談判和合作。合同外包的模式被認(rèn)為最為接近我國“政府購買服務(wù)”的內(nèi)涵。我國學(xué)者句華（2017）建立象限，將兩者關(guān)系按照橫軸的平等程度與縱軸的競(jìng)爭(zhēng)程度劃分為四種，分別是伙伴、代理人、管家及盟友。

另一方面討論了政府購買中政府的作用，強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)是學(xué)界普遍的觀點(diǎn)：Bowman（2010）構(gòu)建了包含技術(shù)制度、道德倫理以及領(lǐng)導(dǎo)能力三個(gè)維度在內(nèi)的政府能力三角形模型，旨在說明政府能力在政府購買中的重要性。付誠（2010）認(rèn)為，養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)失靈的原因主要在于政府與市場(chǎng)存在“非合作困境”，提出建立有管制的市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)供給體系。周湘蓮（2011）從公共產(chǎn)品供給視角指出強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的重要性，并指出目前存在政府職能尚未完全轉(zhuǎn)變所導(dǎo)致的職責(zé)不明晰問題。詹國彬（2013）從需方與供方缺陷的視角，強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任。有學(xué)者認(rèn)為，強(qiáng)化政府責(zé)任并不意味著政府需要“大包大攬”，政府的過度規(guī)制也會(huì)破壞市場(chǎng)的秩序。還有學(xué)者認(rèn)為，目前政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)方面存在管理越位與缺位并存的現(xiàn)象。如何處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系是建成高水平社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制的關(guān)鍵因素，也是推動(dòng)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的動(dòng)力源泉。

4?理論框架：老年人及市場(chǎng)的脆弱性

4.1?理論基礎(chǔ)：“脆弱性”理論

“脆弱性”這一概念最早于20世紀(jì)70年代由美國學(xué)者提出，起初主要應(yīng)用于自然科學(xué)領(lǐng)域，隨后拓展至社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域。脆弱性理論由美國學(xué)者瑪薩·芬曼（Martha?Fineman）于2008年基于依賴性理論提出。脆弱性理論從政府責(zé)任出發(fā)，要求政府為弱勢(shì)群體承擔(dān)更多提供公共物品的責(zé)任。批判了平等保護(hù)主義假定所有人身處同樣的境遇承擔(dān)與享有同樣的義務(wù)與權(quán)利的形式平等而忽略了實(shí)際上個(gè)體身處不同處境下，由于自身年齡、性別等所遭受的不平等。芬曼對(duì)人類脆弱性的描述可以歸納為三個(gè)方面，即普遍性（universal）、持續(xù)性（constancy）和特殊性（particular）。同時(shí)，她還將人類脆弱性的差異歸納為“表象性差異”（embodied?difference）和“內(nèi)嵌性差異”（embedded?difference）兩個(gè)層面[5]。

與脆弱性相對(duì)的是回復(fù)力（reliance），這是一種針對(duì)脆弱性的重要但不充分的救濟(jì)，指的是個(gè)人在受到侵害后復(fù)原的能力。

一般來說，個(gè)人所具有的回復(fù)能力在很大程度上取決于他所擁有或掌控的資源和資產(chǎn)的總量。人類的回復(fù)能力并非與生俱來，而是在我們生命的過程中以及在一系列個(gè)人無法掌控的社會(huì)結(jié)構(gòu)和機(jī)制中逐步累積的。

4.2?分析框架：脆弱的個(gè)體與脆弱的市場(chǎng)

脆弱性理論為人們理解政府對(duì)居家養(yǎng)老的責(zé)任分擔(dān)提供了理論視角：老年人的脆弱性除了自身能力下降甚至缺失之外，還嵌于外部環(huán)境的脆弱性之中。所有人對(duì)社會(huì)機(jī)構(gòu)都有不同程度的依賴性，當(dāng)老年人的家庭無法為其提供養(yǎng)老服務(wù)或提供的服務(wù)有限時(shí)，老年人獲得服務(wù)資源的渠道只有依靠市場(chǎng)，這些資源使老年人得以應(yīng)對(duì)或減輕脆弱性。而西部地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，由于西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，本身經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)不及東部地區(qū)活躍，老年人及其家庭收入有限，無法購買過多或者較專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)，客單有限，導(dǎo)致企業(yè)盈利有限。

為了縮減運(yùn)營(yíng)成本可能會(huì)降低工資，導(dǎo)致專業(yè)護(hù)理人員及企業(yè)的專業(yè)性也下降，這種情況下，會(huì)降低個(gè)體家庭購買的服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致老年人及其家庭不信任從而不再購買，企業(yè)的客源流失。這實(shí)際上是個(gè)不良循環(huán)。脆弱性的兩種差異共同導(dǎo)致脆弱個(gè)體與市場(chǎng)失靈，需要政府力量通過政府購買培育市場(chǎng)，形成市場(chǎng)與個(gè)體間的良性互動(dòng)，回應(yīng)個(gè)體需求，提高養(yǎng)老服務(wù)資源的可及性，以提升個(gè)體與市場(chǎng)的回復(fù)力（如圖1所示）。

5?有效市場(chǎng)與有為政府結(jié)合：政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐

居家養(yǎng)老服務(wù)作為一項(xiàng)公共物品，對(duì)于緩解家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)、應(yīng)對(duì)人口結(jié)構(gòu)變化有著重要意義，在老年人、家庭與市場(chǎng)都因自身脆弱性無法獲得資源時(shí)，政府的參與可以使得弱勢(shì)主體重新獲得資源，增強(qiáng)其回復(fù)力。

5.1?L市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展歷程與現(xiàn)狀

2015年L市率先出臺(tái)了《L市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施方案》，在該文件中，定義了政府居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵，并且確定了五類可享受該服務(wù)的老年人，明確了補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2016年正式開始實(shí)行居家養(yǎng)老上門服務(wù)，由市級(jí)民政局通過招標(biāo)選定一家公司進(jìn)行全市的服務(wù)，服務(wù)開展期限為一年。但考慮到為期一年的時(shí)間過短，不足以完全鋪開服務(wù)，因此在2018年開始將服務(wù)期改為三年，并正式引入安康通對(duì)全市開展服務(wù)，同時(shí)扶持本地的企業(yè)或社會(huì)組織對(duì)日間照料中心進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，為站點(diǎn)周邊的老年人提供護(hù)理服務(wù)。2021年將政府購買的權(quán)限下沉至各個(gè)城區(qū)，由各個(gè)城區(qū)進(jìn)行招標(biāo)購買服務(wù)并對(duì)服務(wù)進(jìn)行考核與監(jiān)督，服務(wù)提供方也由一家變?yōu)槭?，分別負(fù)責(zé)一個(gè)或多個(gè)城區(qū)的服務(wù)，并且將日間照料中心社會(huì)化運(yùn)營(yíng)與居家養(yǎng)老上門服務(wù)結(jié)合，服務(wù)提供方負(fù)責(zé)日間照料中心運(yùn)營(yíng)的同時(shí)對(duì)站點(diǎn)附近的老年人開展服務(wù)。

圖1?脆弱性理論分析框架

5.2?政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐

芬曼對(duì)于脆弱性的關(guān)注并非局限于個(gè)體，更在于個(gè)體與政府及組織之間的互動(dòng)，強(qiáng)調(diào)建立具有回應(yīng)性的政府。脆弱的個(gè)體需要政府承擔(dān)提供公共物品的責(zé)任，脆弱的市場(chǎng)需要政府的良性引導(dǎo)。

5.2.1?個(gè)體的脆弱性

脆弱性的差異表現(xiàn)為表象性差異與內(nèi)嵌性差異，表象性差異指人類生命的不同發(fā)展階段所體現(xiàn)出的依賴性差異，主要是由于個(gè)體自身所導(dǎo)致的脆弱性。

根據(jù)第七次人口普查結(jié)果，L市60周歲以上老年人總數(shù)達(dá)71.48萬人，占常住人口總數(shù)的17.19%，超過全區(qū)平均水平；80周歲以上老年人有11.35萬人，人口老齡化程度加劇。截至2021年第三季度L市2021年第三季度民政事業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)告。，L市領(lǐng)取高齡津貼的人數(shù)達(dá)95857人，享受護(hù)理補(bǔ)貼的老年人數(shù)為7人，享受養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的老年人數(shù)為2497人。從普適性的群體特征而言，老年人由于年齡增長(zhǎng)，能力下降甚至部分缺失，對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求上升。從持續(xù)性而言，隨著壽命增長(zhǎng)，老年人在長(zhǎng)時(shí)間對(duì)養(yǎng)老服務(wù)保持需求并且隨時(shí)間增長(zhǎng)需求上升。從差異性而言，老年人的身體狀態(tài)、精神狀態(tài)等不同，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)也有著不同的需求。失能半失能老年人對(duì)于護(hù)理服務(wù)的依賴性更強(qiáng)。

5.2.2?脆弱個(gè)體與市場(chǎng)失靈

個(gè)體的脆弱性會(huì)造成市場(chǎng)脆弱化。這與內(nèi)嵌性差異有關(guān)，內(nèi)嵌性差異指由于個(gè)體處于經(jīng)濟(jì)和機(jī)構(gòu)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，人的脆弱性在個(gè)體層面具有不同的張力與潛伏性。而在老年人與養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)中，老年人受到外部養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)影響，無法獲得高質(zhì)量的服務(wù)的同時(shí)，因?yàn)樽陨硐M(fèi)者的身份，也會(huì)對(duì)市場(chǎng)產(chǎn)生反作用。老年人對(duì)市場(chǎng)的信任度低，影響對(duì)市場(chǎng)的消費(fèi)，導(dǎo)致市場(chǎng)失去活力，甚至市場(chǎng)失靈。

在居家養(yǎng)老服務(wù)全面鋪開之前，居家養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)十分脆弱，表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是市場(chǎng)中提供服務(wù)的企業(yè)或社會(huì)組織數(shù)量少，少數(shù)幾家提供養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)多為非營(yíng)利組織，且提供的服務(wù)形式單一，僅為家政類服務(wù)，無法提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)；二是從事專職養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的人員少，大部分服務(wù)提供者都是以兼職的形式參與。在安康通進(jìn)駐L市開展服務(wù)時(shí)，第一批招聘的員工基本無任何養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，來源于各行各業(yè)。居家養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的缺陷導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)的服務(wù)需求和供給之間存在矛盾。

5.2.3?政府購買的探索

L市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐路徑是自上而下的探索：在初期培育市場(chǎng)階段，由市本級(jí)民政局作為購買方引進(jìn)東部地區(qū)經(jīng)驗(yàn)成熟、規(guī)模較大的養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)，該企業(yè)開展為期三年面向全市五類老年人的服務(wù)，服務(wù)體量較大，對(duì)隊(duì)伍的專業(yè)性要求較高，在前期，政府協(xié)助該企業(yè)進(jìn)行人員培訓(xùn)，并通過社區(qū)向五類老年人及其家屬宣傳相關(guān)服務(wù)。

同時(shí)，培育或引進(jìn)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺、規(guī)模較小的企業(yè)或社會(huì)組織對(duì)日間照料中心進(jìn)行社會(huì)化運(yùn)營(yíng)，并且向周邊老年人提供護(hù)理服務(wù)，服務(wù)體量較小，對(duì)隊(duì)伍專業(yè)性要求也較低。在經(jīng)過三年的發(fā)展后，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)與信任度，隊(duì)伍人員的專業(yè)性也得到了提升，進(jìn)入推動(dòng)市場(chǎng)成型的階段。

個(gè)體脆弱性是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過程，為了保證老年人能夠獲得高質(zhì)量的居家養(yǎng)老服務(wù)，政府必須保證服務(wù)資源的公平分配，需要對(duì)服務(wù)提供方進(jìn)行考核與監(jiān)督。

一方面，根據(jù)屬地管理原則，城區(qū)民政部門負(fù)責(zé)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管，街道辦事處、社區(qū)居委會(huì)對(duì)轄區(qū)范圍內(nèi)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心日?；顒?dòng)具體實(shí)施監(jiān)管。

另一方面，政府部門需公開政府購買服務(wù)補(bǔ)貼政策規(guī)定、申報(bào)程序、補(bǔ)貼對(duì)象等情況，協(xié)助做好服務(wù)過程中糾紛的調(diào)處。公布投訴電話，接受社會(huì)監(jiān)督，對(duì)政府購買服務(wù)補(bǔ)貼資金的申請(qǐng)和管理使用情況進(jìn)行定期或不定期的檢查與監(jiān)督。社區(qū)每季度按照不少于服務(wù)對(duì)象總數(shù)10%的比例進(jìn)行回訪，并做好回訪記錄表。

政府將購買權(quán)限下沉至各個(gè)城區(qū)，由各城區(qū)根據(jù)實(shí)際情況公開招標(biāo)一定數(shù)量的新企業(yè)或社會(huì)組織，擴(kuò)大承接方的數(shù)量。同時(shí)將日間照料中心社會(huì)化運(yùn)營(yíng)與居家養(yǎng)老上門服務(wù)相結(jié)合，整合服務(wù)內(nèi)容，一家承接方既是日間照料中心運(yùn)營(yíng)方，也為周邊五類提供上門服務(wù)，增加了承接方的服務(wù)體量。承接方在服務(wù)特定的五類老年人基礎(chǔ)上可以通過站點(diǎn)吸納的社會(huì)老年人開展自費(fèi)項(xiàng)目，擴(kuò)大盈利。

在新企業(yè)或社會(huì)組織進(jìn)入居家養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)時(shí)，政府以及經(jīng)驗(yàn)成熟的企業(yè)會(huì)對(duì)他們進(jìn)行賦能，包括對(duì)服務(wù)人員、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及智慧化管理進(jìn)行培訓(xùn)。各城區(qū)民政局設(shè)立了城區(qū)社會(huì)組織孵化基地，對(duì)有意向開展養(yǎng)老服務(wù)尤其是居家養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)組織賦能，幫助其進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)（如圖2所示）。

圖2?L市政府培育與推動(dòng)市場(chǎng)成型邏輯

5.2.4?政府與個(gè)體回復(fù)力

個(gè)體回復(fù)力受到所擁有的資源的影響，政府通過購買居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老服務(wù)資源的重新分配。脆弱性主體一方面具有較強(qiáng)的特殊性特征，每一個(gè)個(gè)體都有著自身特殊的脆弱之處；另一方面，其脆弱性又具有普遍性與群體特征。并且，不同群體之間存在著密不可分的聯(lián)系。這種脆弱性具有長(zhǎng)期持續(xù)的特點(diǎn)，并且隨著年齡增加，能力下降，個(gè)體脆弱性加劇。這三種特性使得弱勢(shì)主體僅憑自身力量很難從根本上改變脆弱特征，難以靠自身實(shí)現(xiàn)回復(fù)力。就居家養(yǎng)老服務(wù)而言，老年人、養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)等都具有各自的脆弱特征，這些特征又交織在一起。因此，相比于個(gè)體力量的有限性和局部性，只有政府能夠站在全局的立場(chǎng)，從宏觀的高度綜合把控，在協(xié)調(diào)各方利益的基礎(chǔ)上解決問題。

5.2.5?有效市場(chǎng)的成型

經(jīng)過六年時(shí)間的實(shí)踐，每個(gè)年度享受的服務(wù)人數(shù)從2020年的5000多人上升到了2022年的6000多人，服務(wù)人次2021年約為16萬人次，從2016年至今累計(jì)有近60萬人次的服務(wù)情況。目前全市累計(jì)扶持培育本地居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)組織10家（柳鋼仙源、愛父母、壯家女、紅蠟燭、久元養(yǎng)老、沃爾安、甄誠、萬美、艾家、純真堂），引入外地居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)組織2家（北京積善之家、上海安康通），大大提升了養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量建設(shè)與市場(chǎng)的活躍度。同時(shí)，推行“1+N”養(yǎng)老企業(yè)管理運(yùn)營(yíng)模式，即一家養(yǎng)老企業(yè)依托街道養(yǎng)老服務(wù)中心帶動(dòng)N個(gè)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心運(yùn)營(yíng)，以此連接居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三者之間的“斷點(diǎn)”，構(gòu)建全鏈條廣覆蓋的養(yǎng)老服務(wù)體系。

5.3?實(shí)踐中存在的問題

5.3.1?政府權(quán)力難以限制

第一，政府對(duì)于市場(chǎng)過度規(guī)制。政府處于較強(qiáng)勢(shì)的主導(dǎo)地位，購買方與承接方的地位并不平等，購買方既是參與者，也是規(guī)則的制定者，不平等買賣雙方難以形成良好的合作關(guān)系。在實(shí)際調(diào)研中，承接商對(duì)日間照料中心的社會(huì)化運(yùn)營(yíng)頗有怨言，一是因?yàn)長(zhǎng)市對(duì)于日間照料中心的運(yùn)營(yíng)有嚴(yán)格的規(guī)定，不允許供應(yīng)商在運(yùn)營(yíng)過程中產(chǎn)生任何的盈利，但供應(yīng)商需要負(fù)擔(dān)該場(chǎng)所的水電以及駐守站點(diǎn)的人工，加重了企業(yè)運(yùn)行的成本；二是目前L市對(duì)于站點(diǎn)運(yùn)營(yíng)的補(bǔ)貼有限，2021年僅給予每個(gè)站點(diǎn)12萬元的補(bǔ)貼，對(duì)于實(shí)際運(yùn)營(yíng)所花費(fèi)的成本可謂“杯水車薪”。這實(shí)際上與政府的設(shè)想有所出入，政府將兩個(gè)項(xiàng)目打包，是基于整合資源的角度出發(fā)，利用站點(diǎn)的運(yùn)營(yíng)拓寬居家養(yǎng)老服務(wù)的領(lǐng)域。但在運(yùn)營(yíng)過程中，由于缺乏自我造血的功能，只能被動(dòng)依賴政府的補(bǔ)貼，而產(chǎn)生虧損實(shí)際上不管對(duì)于政府或者對(duì)于供應(yīng)商而言都是不利的。

第二，缺乏第三方評(píng)估制度。缺乏完善的第三方評(píng)估制度，這其實(shí)加劇了前一個(gè)問題，政府的權(quán)力難以被限制。由于這三種模式的資金支付都與評(píng)估結(jié)果掛鉤，在缺乏獨(dú)立的第三方評(píng)估機(jī)制下，承接方處于被動(dòng)的位置。并且對(duì)于日間照料中心社會(huì)化運(yùn)營(yíng)上，政府的監(jiān)管側(cè)重于“錢給多少”，即根據(jù)機(jī)構(gòu)的評(píng)級(jí)進(jìn)行補(bǔ)貼，而忽略“錢怎么用”——補(bǔ)貼后的服務(wù)考核評(píng)估環(huán)節(jié)缺失。評(píng)估機(jī)制的不完善也成為目前L市養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化的阻礙，由于沒有統(tǒng)一的第三方評(píng)估機(jī)制對(duì)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)服務(wù)提供方都只根據(jù)自身內(nèi)部的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行服務(wù)，可能導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量參差不齊。

5.3.2?市場(chǎng)作用發(fā)揮受限

第一，市場(chǎng)發(fā)展缺乏政策支持。目前，政府對(duì)于居家養(yǎng)老服務(wù)的制度支持主要是現(xiàn)金補(bǔ)貼與提供場(chǎng)地，對(duì)于鼓勵(lì)更多企業(yè)進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的力度有限，在實(shí)際運(yùn)營(yíng)上也缺乏完善的制度支持，如在服務(wù)提供方從“一變成多”后，相關(guān)的結(jié)算制度并未隨之改變，因?yàn)椤叭藨舴蛛x”的制度，造成結(jié)算時(shí)供應(yīng)商需要為了一個(gè)服務(wù)對(duì)象對(duì)接其他13家供應(yīng)商，加劇了企業(yè)或社會(huì)組織的行政成本。此外，企業(yè)墊資的現(xiàn)象也經(jīng)常出現(xiàn)，各城區(qū)的結(jié)算都存在延遲。在購買權(quán)限下放城區(qū)后，各個(gè)城區(qū)的考核評(píng)估也沒有統(tǒng)一的制度，如柳南區(qū)是按照協(xié)議要求考核，但城中區(qū)卻是按照對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行考核；有些城區(qū)實(shí)行評(píng)星制，有些城區(qū)實(shí)行百分制，對(duì)于不同城區(qū)的考核承接方需要提供大量的材料，也增加了行政成本。結(jié)算存在延遲，大部分的供應(yīng)商需要墊資。

第二，老年人參與度低。缺乏老年人參與的途徑，政府預(yù)先設(shè)定了較單一的服務(wù)內(nèi)容，對(duì)于老年人的意見表達(dá)往往只集中于老年人被動(dòng)接受服務(wù)之后的回訪，而缺乏前期老年人表達(dá)需求的渠道。實(shí)踐中存在老年人接受服務(wù)的意愿較低的情況，表現(xiàn)在一方面日間照料中心的使用率低，另一方面老年人的簽約率也較低。

6?完善對(duì)策

脆弱性理論要求建立回應(yīng)性政府，平等地為弱勢(shì)主體輸送資源以培育其回復(fù)力。并且政府與機(jī)構(gòu)的關(guān)系是一種互相關(guān)聯(lián)的關(guān)系，政府有責(zé)任引導(dǎo)其行為，基于有效市場(chǎng)與有為政府相結(jié)合的理論，提出兩點(diǎn)建議，提升政府在政府購買過程中的積極作用，提升個(gè)體與市場(chǎng)的回復(fù)力。

6.1?有為政府要以有效市場(chǎng)為基礎(chǔ)

6.1.1?轉(zhuǎn)變政府職能

要使市場(chǎng)發(fā)揮有效作用，就要正確發(fā)揮政府作用，解決市場(chǎng)體系不完善、政府干預(yù)過多和監(jiān)管不到位問題，理順政府與市場(chǎng)的關(guān)系。但在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，政府對(duì)于居家養(yǎng)老服務(wù)存在介入過多的問題。轉(zhuǎn)變政府職能需要政府從公共服務(wù)的直接提供者轉(zhuǎn)向與其他參與主體共同提供服務(wù)的合作者、規(guī)劃者與監(jiān)督者。作為政府需要通過購買服務(wù)培育社會(huì)力量，盡可能避免過度介入服務(wù)運(yùn)營(yíng)中；作為規(guī)劃者，政府應(yīng)該保證服務(wù)的公共性與合理性；作為監(jiān)管者，應(yīng)該建立合理的公共服務(wù)政府機(jī)制和平臺(tái)，轉(zhuǎn)變政府職能并不意味著政府將所有責(zé)任轉(zhuǎn)移到承接者身上，而是應(yīng)該在宏觀層面把握購買居家養(yǎng)老服務(wù)的流程，在頂層設(shè)計(jì)上完善購買的環(huán)節(jié)。

6.1.2?完善第三方評(píng)估制度

第三方評(píng)估制度不僅是必要的評(píng)估機(jī)制，也是重要的外部制衡機(jī)制，建立第三方評(píng)估制度應(yīng)從引入專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)以及拓寬民眾參與評(píng)估渠道等方面進(jìn)行。

此外，第三方評(píng)估需要保證評(píng)估主體的獨(dú)立性、專業(yè)性以及權(quán)威性。這需要從頂層設(shè)計(jì)出臺(tái)相關(guān)的政策，確立第三方評(píng)估的合法性。

6.2?有效市場(chǎng)要以有為政府為前提

6.2.1?加大對(duì)市場(chǎng)發(fā)展的政策支持

首先，政府要保證資金的合理使用，建立財(cái)政保障機(jī)制，對(duì)于民間資本與社會(huì)組織參與給予更多的鼓勵(lì)與扶持。

其次，政府應(yīng)通過購買服務(wù)的方式整合行政資源與社會(huì)資源，促進(jìn)公共利益最大化，以此孵化更多具有規(guī)模和專業(yè)性的社會(huì)組織。

目前，養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)仍處于起步階段，盈利空間有限，導(dǎo)致許多民間資本與社會(huì)組織不愿進(jìn)入該領(lǐng)域，或進(jìn)入該領(lǐng)域后面臨較大的運(yùn)營(yíng)困難，因此現(xiàn)階段政府應(yīng)該給予養(yǎng)老服務(wù)的承接主體更多的支持。同時(shí)應(yīng)根據(jù)市場(chǎng)的變化及時(shí)完善相關(guān)政策，提高智慧化平臺(tái)的利用，減少因考核所帶來的企業(yè)行政成本，形成統(tǒng)一的考核體系。

6.2.2?強(qiáng)化老年人參與的制度支持

政府在購買居家養(yǎng)老服務(wù)時(shí)，應(yīng)該明確老年人作為公民與服務(wù)接受者的雙重地位，尊重老年人的表達(dá)與“顧客價(jià)值”的發(fā)揮。老年人的訴求表達(dá)需要借助基層政府，如街道、社區(qū)、居委會(huì)的力量。由于老年人對(duì)政府購買居家養(yǎng)老的了解渠道有限，需要依靠社區(qū)發(fā)現(xiàn)服務(wù)需求。因此在老年人需求表達(dá)上應(yīng)該實(shí)行“自下而上”的運(yùn)行邏輯，由社區(qū)收集與反饋老年人需求給上級(jí)政府部門，同時(shí)應(yīng)建立養(yǎng)老需求調(diào)查機(jī)制，明確老年人在實(shí)際生活中不能靠自身、家庭或社區(qū)解決而需要政府提供的服務(wù)，在普及基礎(chǔ)服務(wù)的同時(shí)可以滿足老年人的多樣化需求，讓老年人在基層層面有序參與到政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的過程中。

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