TBL結(jié)合PBL教學(xué)法在胃腸外科教學(xué)查房中的應(yīng)用

朱躍坤

胃腸外科是非常重要的臨床科室之一，涉及知識(shí)全面、專業(yè)性強(qiáng)，不僅要求實(shí)習(xí)生能夠掌握胃腸外科疾病的解剖、病理等知識(shí)，也要具備思維辨別能力，善于發(fā)現(xiàn)及分析問(wèn)題[1]。教學(xué)查房是連接醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是在臨床帶教老師的組織下，以學(xué)生為主導(dǎo)、以真實(shí)案例為教學(xué)內(nèi)容的臨床教學(xué)活動(dòng)[2-3]。因此采用科學(xué)、有效的教學(xué)查房模式，對(duì)提高實(shí)習(xí)生的綜合能力及處理問(wèn)題的能力有積極促進(jìn)意義。常規(guī)教學(xué)由帶教老師傳授，實(shí)習(xí)生接受及學(xué)習(xí)，整體學(xué)習(xí)過(guò)程枯燥，整體效果不佳[4]。近年來(lái)，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式得到顯著改進(jìn)，各種新的教學(xué)模式層出不窮，其中以團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的教學(xué)法（team-based learning，TBL）、以問(wèn)題為主導(dǎo)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）在臨床教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用，但單一教學(xué)法均有一定局限[5-6]。因此為了強(qiáng)化教學(xué)效果，臨床建議聯(lián)合多種教學(xué)方法，基于此，研究以2021 年1 月—2023 年1 月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科實(shí)習(xí)生60 名為研究對(duì)象，分析 TBL 結(jié)合PBL 教學(xué)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2021 年1 月—2023 年1 月，于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科實(shí)習(xí)生60 名，按隨機(jī)雙盲法分為2 組，即對(duì)照組（n=30），男17 名，女13 名；年齡20～28，平均（24.96±1.01）歲；觀察組（n=30），男15 名，女15 名；年齡20～28 歲。平均（25.08±1.08）歲；2 組實(shí)習(xí)生的年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入對(duì)象均于本院胃腸外科實(shí)習(xí)；（2）預(yù)計(jì)實(shí)習(xí)時(shí)間≥6 個(gè)月；（3）知曉研究目的，簽署了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)修護(hù)士；（2）因懷孕、事假而中止實(shí)習(xí)者；（3）退出研究者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)，由經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)性知識(shí)高的帶教老師負(fù)責(zé)理論授課、技能培訓(xùn)，并帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生查房，要求實(shí)習(xí)生復(fù)習(xí)查房?jī)?nèi)容、病歷等，在教師組織下，以學(xué)生為主體，實(shí)施病史匯報(bào)、查體、輔助結(jié)果判斷、診斷、治療等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用TBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法：（1）分組。先將30 名實(shí)習(xí)生分為5 個(gè)小組，每6 人為1 組，選出小組組長(zhǎng)，每個(gè)小組單獨(dú)建立微信群，在群內(nèi)發(fā)送相關(guān)病例。（2）設(shè)計(jì)問(wèn)題。在查房前，于群內(nèi)推送查房的病例，包括初步診斷、鑒別診斷、治療、并發(fā)癥預(yù)防、生理、病理等相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。比如消化性潰瘍外科治療，所涉及的知識(shí)包括胃十二指腸解剖知識(shí)、胃腸道生理功能、惡變過(guò)程等。列出教學(xué)查房主要討論的問(wèn)題，圍繞大綱及病例，提出需要完善哪些檢查，圍術(shù)期管理需要注意什么？（3）自主學(xué)習(xí)。以每個(gè)小組為單位，由小組成員運(yùn)用以前的基礎(chǔ)知識(shí)、課堂知識(shí)進(jìn)行討論，總結(jié)查房時(shí)遇到的問(wèn)題及解決策略。同時(shí)可通過(guò)教材、文獻(xiàn)檢索等工具查閱相關(guān)理論知識(shí)，也可以向教師咨詢，總結(jié)小組討論知識(shí)。（4）解決問(wèn)題。每個(gè)小組可選出1名學(xué)生代表發(fā)言，其他小組可提出疑問(wèn)，教師適時(shí)糾正。提出發(fā)言中存在的明顯錯(cuò)誤及偏頗，對(duì)疑點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題適當(dāng)歸納。（5）病史匯報(bào)及檢查。由小組輪流在患者床邊匯報(bào)病史，包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、輔助檢查等；特殊情況可在科室教室內(nèi)匯報(bào)；管床醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明，由帶教老師引導(dǎo)學(xué)生掌握準(zhǔn)確的病史匯報(bào)要點(diǎn)。同時(shí)由小組組長(zhǎng)帶領(lǐng)成員負(fù)責(zé)病例查體，包括體格檢查、專科檢查等，及時(shí)由帶教老師指出錯(cuò)誤行為，及時(shí)改正。（6）匯報(bào)及答疑。結(jié)合查房情況，由小組成員解決初次提出的問(wèn)題，結(jié)合病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像解剖等基礎(chǔ)理論對(duì)問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)性分析及推理。教師結(jié)合實(shí)際病例解決學(xué)生遇到的問(wèn)題，提出改進(jìn)方案。（7）效果評(píng)價(jià)。由帶教老師對(duì)小組討論內(nèi)容及發(fā)言結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，各個(gè)小組各自總結(jié)及反思本次表現(xiàn)，并對(duì)本次教學(xué)查房進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 組均接受8 周的教學(xué)時(shí)長(zhǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）理論知識(shí)：在實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行統(tǒng)一考試，包括課程內(nèi)容的要點(diǎn)與難點(diǎn)及臨床病例分析內(nèi)容，總分100 分，分值越高，理論知識(shí)越豐富。（2）實(shí)踐能力：由帶教老師評(píng)價(jià)每位實(shí)習(xí)生在外科查房時(shí)所表現(xiàn)的相關(guān)行為，包括自主學(xué)習(xí)、醫(yī)患溝通、分析問(wèn)題等技能，總分為分100 分，分值越高，實(shí)踐能力越高；理論及實(shí)踐考試內(nèi)容均由胃腸外科統(tǒng)一制定，實(shí)踐考核在醫(yī)學(xué)模擬中心的模擬病房?jī)?nèi)完成。（3）自我導(dǎo)向能力：采用自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，于入實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)及人際關(guān)系5 個(gè)維度，共有60 項(xiàng)條目，每條目以1～5 分表示，分值越高，自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力越高[7]；量表的Cronbach'a 系數(shù)為0.857，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.824，信效度高。（4）比較2 組實(shí)習(xí)生的危機(jī)處置能力，在醫(yī)學(xué)模擬中心的模擬病房?jī)?nèi)完成病例處置，包括識(shí)別危機(jī)征象、醫(yī)療措施干預(yù)、團(tuán)隊(duì)分工合作、救治完成時(shí)間4 個(gè)維度，每個(gè)維度以10 分制計(jì)算，評(píng)分越高，危機(jī)處置能力越高。（5）教學(xué)效果評(píng)價(jià)：由實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)本次教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)態(tài)度等，總分40 分，分為非常滿意（評(píng)分36～40分）、滿意（評(píng)分30～35分）、較不滿意（24～29分）及不滿意（＜24 分）。量表的Cronbach'a 系數(shù)為0.802，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.792，信效度高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組理論知識(shí)成績(jī)比較

2 組入科時(shí)的理論成績(jī)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)習(xí)結(jié)束后實(shí)習(xí)生的理論成績(jī)均得到提高，且觀察組理論成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組理論知識(shí)成績(jī)比較（分，±s）

表1 觀察組與對(duì)照組理論知識(shí)成績(jī)比較（分，±s）

2.2 2 組實(shí)踐能力比較

2 組入科時(shí)的實(shí)踐能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)習(xí)結(jié)束后實(shí)習(xí)生的實(shí)踐能力均得到提高，且觀察組實(shí)踐能力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組實(shí)踐能力比較（分，±s）

表2 觀察組與對(duì)照組實(shí)踐能力比較（分，±s）

2.3 2 組自我導(dǎo)向能力比較

觀察組學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)及人際關(guān)系學(xué)習(xí)能力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組自我導(dǎo)向能力比較（分，±s）

表3 觀察組與對(duì)照組自我導(dǎo)向能力比較（分，±s）

2.4 比較2 組實(shí)習(xí)生的危機(jī)處置能力

觀察組實(shí)習(xí)生的識(shí)別危機(jī)征象、醫(yī)療措施干預(yù)、團(tuán)隊(duì)分工合作、救治完成時(shí)間均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組實(shí)習(xí)生的危機(jī)處置能力比較（分，±s）

表4 觀察組與對(duì)照組實(shí)習(xí)生的危機(jī)處置能力比較（分，±s）

2.5 2 組教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較

觀察組對(duì)本次教學(xué)評(píng)價(jià)的滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 觀察組與對(duì)照組教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較[名（%）]

3 討論

醫(yī)學(xué)生在校期間，學(xué)習(xí)課時(shí)較少，主要是以理論知識(shí)為主。而胃腸外科理論知識(shí)專業(yè)性強(qiáng)，概念抽象，臨床病例復(fù)雜，會(huì)明顯增加實(shí)習(xí)生的帶教難度，臨床教師無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)將課本理論知識(shí)更好地融入臨床實(shí)踐當(dāng)中[8]。查房教學(xué)是將理論知識(shí)融入實(shí)踐的主要措施，此時(shí)在查房教學(xué)中選擇合理、有效教學(xué)方法顯得尤其重要。

既往傳統(tǒng)教學(xué)是以帶教老師為主，根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行知識(shí)講授，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生查房及相關(guān)知識(shí)總結(jié)、匯報(bào)等。而傳統(tǒng)教學(xué)最大弊端就是灌輸性教學(xué)，教學(xué)目標(biāo)及要求難以明確，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性，導(dǎo)致整體教學(xué)效果不佳[9]。因此研究采用TBL 結(jié)合PBL 法，其中TBL 教學(xué)法是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，教師講授與學(xué)生討論相結(jié)合的方法，將學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，可提高醫(yī)學(xué)生解決問(wèn)題的能力[10-11]。PBL 教學(xué)法是將問(wèn)題作為先導(dǎo)，先提出問(wèn)題，在教師引導(dǎo)下由學(xué)生查閱資料、分析及討論，可提高學(xué)生的思維能力[12]。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)結(jié)束后，觀察組的理論成績(jī)、實(shí)踐能力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明采用TBL 結(jié)合PBL 法可提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐操作能力，豐富醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的理論知識(shí)。原因分析：PBL 教學(xué)法將醫(yī)學(xué)生查房時(shí)遇到的問(wèn)題作為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，先由教師提出查房時(shí)會(huì)遇到的問(wèn)題，在建立假設(shè)-自學(xué)解疑-論證假設(shè)及總結(jié)歸納，由教師引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)去查找問(wèn)題，解決問(wèn)題，可提高學(xué)生對(duì)問(wèn)題的理解力及記憶力，以此能豐富醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)及實(shí)踐能力[13-14]。但PBL 教學(xué)法需要學(xué)生們具備自主學(xué)習(xí)的能力及自覺(jué)性，否則難以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果及教學(xué)目標(biāo)。而且當(dāng)前醫(yī)學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法具有一定依賴性，缺乏主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。因此聯(lián)合采用TBL 教學(xué)法，將團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)，其教學(xué)方法相對(duì)客觀，醫(yī)學(xué)生能互相討論、交流、合作及監(jiān)督，進(jìn)而能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，故能進(jìn)一步提高教學(xué)效果，滿足醫(yī)學(xué)生的教學(xué)需求[15]。

隨著胃腸外科的深入發(fā)展，對(duì)專科醫(yī)師的要求不斷提高，既要求具備專業(yè)的理論知識(shí)及實(shí)踐能力，也要有科學(xué)、完整的診療思維，具備高度的危機(jī)處置能力。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組實(shí)習(xí)生的識(shí)別危機(jī)征象、醫(yī)療措施干預(yù)、團(tuán)隊(duì)分工合作、救治完成時(shí)間均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明TBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法可提高實(shí)習(xí)生的危機(jī)處置能力，主要是兩種教學(xué)法均重視實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性及自我思維分辨能力，以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)，調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的實(shí)踐能力，使其能將理論知識(shí)轉(zhuǎn)為臨床操作技能，進(jìn)而能提高急診救治能力。

由于胃腸外科教學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)、理論知識(shí)豐富的學(xué)科，涉及疾病較多，治療方法復(fù)雜，故而在教學(xué)過(guò)程中，可能較為枯燥、復(fù)雜，從而會(huì)降低其主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，導(dǎo)致整體教學(xué)效果不佳[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)及人際關(guān)系學(xué)習(xí)能力均高于對(duì)照組，對(duì)本次教學(xué)評(píng)價(jià)的滿意率96.67%高于對(duì)照組的滿意率73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用TBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法可調(diào)查醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性，明顯提升醫(yī)學(xué)生對(duì)本次教學(xué)的滿意率。分析原因：傳統(tǒng)教學(xué)法主要關(guān)注醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)的掌握程度，學(xué)生學(xué)習(xí)較為被動(dòng)。采用PBL 教學(xué)法將臨床問(wèn)題作為引導(dǎo)，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下自行明確問(wèn)題、解決問(wèn)題，打破理論與臨床的界限，可使醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)為實(shí)踐操作能力，故能提高醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力[17]；同時(shí)結(jié)合TBL 教學(xué)法，通過(guò)將醫(yī)學(xué)生組建成小組，小組成員進(jìn)行研究、討論，不僅能增加醫(yī)學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，也能豐富教學(xué)查房的內(nèi)容，在小組長(zhǎng)的督促下，使小組成員能主動(dòng)學(xué)習(xí)，滿足醫(yī)學(xué)生的教學(xué)需求，明顯提高教學(xué)滿意度[18]。在采用TBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法時(shí)，要求帶教老師掌握更為豐富、專業(yè)的課程知識(shí)，并要熟知與本課程相關(guān)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。在問(wèn)題設(shè)計(jì)時(shí)，帶教老師需要根據(jù)教學(xué)大綱及自己的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備提出相應(yīng)的引導(dǎo)性問(wèn)題，此時(shí)帶教老師要充分備課，并不斷拓寬自己的知識(shí)儲(chǔ)備[19-20]。因此采用TBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法，不僅能提高本次教學(xué)效果，提升醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量的滿意度，更能對(duì)帶教老師起到再培養(yǎng)效果，故能提高帶教老師的教學(xué)水平及專業(yè)技能。

綜上所述，TBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法用于胃腸外科教學(xué)查房中，能提高實(shí)習(xí)生的操作實(shí)踐技能，取得較好的理論成績(jī)，并能調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，明顯提升教學(xué)滿意度，應(yīng)用價(jià)值高。