心血管外科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓實施的探討

顧強 王詠 李蒙 肖穎彬

心血管外科是外科學中起步較晚的學科，又是20世紀發(fā)展最快的一門外科學分支。心血管外科在傳統(tǒng)外科技術的基礎上，運用尖端治療技術來治療心血管疾病。我國90%以上的三甲醫(yī)院都設有心血管外科，然而，不同地區(qū)的心血管外科學科發(fā)展面臨的主要問題是?？漆t(yī)生的專業(yè)知識和技能水平參差不齊，導致不同地區(qū)的治療水平存在差異，進而影響患者的治療效果[1-2]。對于心血管外科醫(yī)師來說，因其專業(yè)素質要求高、成長周期慢，很多基礎醫(yī)療單位呈現(xiàn)出“青黃不接、供不應求”的問題[2-3]。針對這一現(xiàn)狀，如何通過開展心血管外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，在保證培訓質量的前提下，進行科學的課程規(guī)劃、精巧的課程設計及針對性的臨床技能培訓，以達到盡可能地縮短培訓時間，培養(yǎng)出合格均衡的心血管外科醫(yī)師成為臨床住培模式探討亟待解決的問題。?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度是臨床醫(yī)學生畢業(yè)后培訓制度的重要組成部分。對住院醫(yī)師、?？漆t(yī)生的培訓已經成為教學醫(yī)院的重要任務。心血管外科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓作為外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的重要組成部分有著自己的獨特性，建立有針對性的心血管外科“專培生”培訓制度對培養(yǎng)合格的心血管外科?？漆t(yī)生有重要意義[4]。陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院作為重慶地區(qū)“心血管外科專培基地”，根據(jù)醫(yī)院的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的要求，借鑒國內外最新的臨床醫(yī)學教學方法，創(chuàng)新性地建立了系統(tǒng)性的?？婆嘤柲Ｊ剑盏搅溯^好的培訓效果。每年都為周邊基層醫(yī)療單位培養(yǎng)大量合格的心血管外科專業(yè)醫(yī)師。文章就心血管外科“專培生”的管理、培訓及考核等方面的實踐經驗進行總結，希望對專培體系的持續(xù)改進提出合理的建議。

1 教學醫(yī)院需完善專培考核標準和帶教規(guī)范，需重視培訓的標準化

教學醫(yī)院對“專培生”的培訓水平的高低直接影響“專培生”所在地區(qū)的醫(yī)療水平。目前我國能夠大規(guī)模開展心臟外科手術的醫(yī)院不多，每年需要接受心臟外科手術治療的患者卻很多。許多心血管病患者都需要到省級醫(yī)院接受心臟手術。與此同時，心臟手術后常規(guī)的檢查、后續(xù)康復等治療仍需要依靠當?shù)氐幕鶎俞t(yī)院。例如：瓣膜手術終身服用抗凝藥物的管理，術后心衰的治療等醫(yī)療工作需要當?shù)蒯t(yī)院的直接參與，過分依賴上級醫(yī)院會給患者帶來諸多不便。由此可見，基層醫(yī)院的心血管外科醫(yī)生的醫(yī)療水平直接影響到手術患者的后續(xù)治療效果。因此，能為基層醫(yī)院培養(yǎng)優(yōu)秀、全面的心血管外科醫(yī)生，既能提高基層的心血管手術水平、方便當?shù)氐幕颊?，也能減輕上級手術醫(yī)院的醫(yī)療壓力[2]。規(guī)范的心血管外科培訓體系可以形成有效的醫(yī)療梯隊，培育出多層次的心血管外科人才[4]。

為達到考核的標準化，培訓中心制定了“專培生”的心血管外科出科標準：出科時“專培生”能獨立收治心血管外科常見病、能熟練書寫心血管外科各類醫(yī)療文書、可以在術前討論時提出可行性的手術方案、可獨立與患者進行良好溝通、可在三級以下手術中熟練擔任一助、可在導師協(xié)助下熟練完成各類心血管外科特有的基本操作，有較高的人文醫(yī)學理論和技能等能力?！耙钥即倥唷?，將各項考核目標融入培訓過程中，同時也作為導師帶教能力考核內容，以此來促進教學相長[5]。

為完成既定目標，專培中心在院級層面的“住培辦公室”領導下，將考核標準轉化成心血管外科?？婆嘤柇h(huán)節(jié)的六個組，包括：心血管外科基本知識、心血管外科專業(yè)知識、心血管外科基本技能、心血管外科專業(yè)技能、臨床科研和人文醫(yī)學訓練[2]。“專培生”完成每個組塊后可以得到相應的學分，修完合格學分后才可以完成培訓；如果未完成，繼續(xù)延長培訓時間，直至到達考核標準。專培中心在不同組塊中設定考核組長，由副高級職稱醫(yī)師及以上人員擔任?？己私M長同時也是“專培生”的導師，這樣的設置可以同步了解“專培生”的培訓進度，及時查漏補缺。通過使用導師制和分級帶教的方式，讓科室的醫(yī)師都參與到住培工作中去，同時也讓“專培生”真正融入科室運轉中，沒有停留在以往的“走馬觀花”的老培訓模式中。本科室的一線住院醫(yī)是一級帶教老師，重點負責培訓基本知識和基本技能，參與到“專培生”接診患者、對患者初步診治、手術治療及術后管理的全部醫(yī)療過程；主治二線醫(yī)作為二級帶教老師，主要負責培訓專業(yè)知識和專業(yè)技能，協(xié)助醫(yī)療組長參與考核并監(jiān)督“專培生”的臨床醫(yī)療行為。醫(yī)療組長擔任“專培生”的導師，負責醫(yī)學人文和臨床科研訓練培訓，作為小組病例討論的召集人和心血管外科亞專業(yè)前沿進展的培訓人，給全科“專培生”提供科室專業(yè)知識最新進展的講座。通過“培訓-考核-反饋-改進”的標準培訓模式，“專培生”可以接受規(guī)范標準的臨床培訓，即：規(guī)范心血管外科基礎理論；重塑心血管外科特殊的臨床思維；在心血管外科診療體系下正確進行診斷疾病和邏輯判斷；規(guī)范臨床操作步驟；規(guī)范手術操作[6]。

2 完善“專培生”培訓的教學組織架構，規(guī)范“大外科”培訓順序

心血管外科學是一門綜合學科，包括解剖學、生理學、病理學、組胚學、麻醉學等專業(yè)知識，涉及范圍廣；培訓中心的“專培生”大多來自本校及西南地區(qū)醫(yī)學院畢業(yè)的醫(yī)學生，“專培生”學歷不同，有“博碩本”三個層次。不同學歷層次的“專培生”的臨床經歷、以前從事的專項科室及工作時間參差不齊。每名“專培生”的業(yè)務水平各不相同，臨床經驗豐富的“專培生”在培訓中往往有自大自滿的表現(xiàn)；臨床資歷淺的“專培生”往往臨床理論知識好，實際操作不規(guī)范，在剛開始的培訓中缺乏自信、畏首畏尾。學歷高的“專培生”往往“眼高手低”，與帶教老師有心理距離感，對臨床技術有自己的看法，常存在理論脫離實踐的毛病。這些問題造成培訓的內容和進度沒法統(tǒng)一化，需要制定個體化的培訓方案。醫(yī)學實踐性決定了科研學歷的高低不能等同于臨床技能的高低。因此，中心通過與醫(yī)院住培基地協(xié)調，規(guī)范“大外科”培訓順序，要求“專培生”必須在心血管外科之外的“大外科”接受外科輪訓至少半年以上，在系統(tǒng)學習外科相關業(yè)務知識后才進行心血管?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，只有在充分接受醫(yī)院外科的“三基”訓練后才能較快地融入心血管?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓節(jié)奏中。

心血管外科的臨床工作往往比較繁重，“專培生”剛進科時對新的工作和學習節(jié)奏往往都不太適應，表現(xiàn)為管理患者流程不熟悉、病歷書寫格式不規(guī)范、各項臨床指標檢查程序不清楚、對完善哪些術前檢查不清楚、對患者術后處理程序不了解、對患者的出院交代一知半解等問題[2]。為縮短這個適應期，科室教學小組分工合作，分別從日常管理和教學管理方面入手改進教學方式。在“專培生”報道前一天的師生見面會上，教學團隊成員由教學主任先告知科室概況、師資力量、專培目標、工作要求、具體制度和出科標準，讓“專培生”對培訓過程總體規(guī)劃并根據(jù)自身能力不同制定適合自己的培訓計劃，與導師溝通后隨時調整培訓進度。教學秘書負責“專培生”的日?？记?，每日早晚進行簽到?！皩Ｅ嗌背５呐R床工作外，還定期參加科室里的專題講座，參與教學查房、典型病例討論、術前討論、疑難病例全院討論和死亡病例討論等教學活動。教學主任合理安排每周的培訓課程:周一心血管外科常見病講課和心血管外科的前沿醫(yī)學論文閱讀匯報會；周二心血管外科的技能培訓課；周三心血管外科的疑難病例討論；周五醫(yī)患關系危機資源管理課；周日國內外心血管外科專家在線講座。通過合理的理論和實踐課，“專培生”培養(yǎng)了臨床思維，錘煉了臨床技能，擴展了?？埔曇?，明確了職業(yè)方向[7]。

3 實行導師及帶教老師共同負責制度，注重心血管外科住院醫(yī)師培訓師資隊伍的建設

科室住培質量的關鍵在于帶教老師，帶教老師的管理主要依靠帶教團隊的導師及與住培基地的協(xié)同管理[8]。培訓基地帶教老師的準入條件是必須通過重慶市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓師資培訓班的考核。帶教老師上崗前要經過?？婆嘤枴⒁浞至私庑难軐？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的重要性，熟知醫(yī)院《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》制定的培養(yǎng)標準[9]?？剖医⒎謱哟蔚慕虒W梯隊，導師由具有豐富臨床工作經驗及臨床教學經驗的副高級職稱以上的醫(yī)師擔任，經過多年的臨床和教學訓練[10]。導師們具有較高的溝通能力和教學工作經驗，為臨床教學工作設定了標準，通過帶團隊的方式負責2～3 名帶教老師及所屬的5～6 名“專培生”的帶教工作[7]。其次，帶教老師的教學活動與醫(yī)院和大學的“教學標兵”“明星教師”活動相結合，促進帶教老師的個人教學方法的進步。再次充分利用教學小組的優(yōu)勢，通過集體帶教前備課交流及時反饋“專培生”意見，并針對性地調整教學方式，提升帶教效果。通過制定《醫(yī)院住院醫(yī)師帶教質量評價表》，在聽取“專培生”反饋的意見基礎上，實時指導和監(jiān)督帶教老師的帶教活動，在實踐過程中，及時修改運行的教學質量評估體系，使該體系更好地適應于新的教學方式和教學內容，做到與時俱進，師生共同進步。為調動帶教老師積極性，每年將帶教老師在住培工作中成績作為評優(yōu)及職稱晉升的依據(jù)之一，獲醫(yī)院、學校的“優(yōu)秀帶教老師”“優(yōu)秀住培導師”的教師，可以獲得加分鼓勵。通過以上獎勵措施，激發(fā)帶教團隊在住培工作的熱情，提升了臨床專培教學水平。最重要的是建立了《醫(yī)院?？漆t(yī)師帶教資格遴選與退出標準》，通過醫(yī)院、科室、“專培生”三個層次定期對帶教老師的師德、帶教意識、帶教方法、帶教水平等各個方面進行量化考核，確保了專培師資質量的同質化，更促進了心血管外科?？漆t(yī)師培訓師資隊伍的建設[10]。

4 創(chuàng)立“流程化”培訓模式

心血管外科“專培生”學習過程往往涉及“手術組”“體外循環(huán)組”“術后監(jiān)護組”等不同學習環(huán)節(jié)。因此，“流程化”培訓在心血管?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓中很有必要。科室以一名心血管外科患者入院手術到出院需要接受的所有醫(yī)療流程作為“專培生”必須學習的內容來建立培訓模塊?！傲鞒袒迸嘤柨梢韵到y(tǒng)的學習心臟外科所有涉及的所有醫(yī)學知識，不僅彌補了因多學科知識匱乏導致的醫(yī)學知識體系的儲備不足，而且促進了不同學科專業(yè)之間的交融，更深層次地了解心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后，從而強化學習系統(tǒng)性的心血管病學知識，培養(yǎng)科學的臨床思維模式。避免出現(xiàn)只會開刀的“開刀匠”，或者只會寫病歷的“外科寫手”，有利于心血管外科學“專培生”的綜合素質培養(yǎng)。讓“專培生”全程參與“手術組”“體外循環(huán)組”“術后監(jiān)護組”的日常工作流程，參與危重患者的圍術期管理、搶救，熟悉心臟外科監(jiān)護室相關儀器設備的使用，使其臨床技能得到逐步提升[7]。另外針對外科“專培生”對手術最感興趣這一特點，中心協(xié)調醫(yī)院住培基地，結合虛擬現(xiàn)實技術（virtual reality，VR）、三維立體打印技術（3 dimensions，3D）、手術網絡直播，手術模擬操作系統(tǒng)等技術手段對“專培生”進行專業(yè)技能培訓，從洗手、消毒、鋪單等基本操作開始，培養(yǎng)其嚴格的無菌觀念和愛傷意識[3，7，17]。手術操作培訓分層分關考核，由易入難，由簡至繁，帶教老師負責培訓，導師負責考核打分。對于不同的單位和科室來源的“專培生”，因為手術習慣的問題，手術操作上已有一定的固化，帶教老師注意糾正一些不良習慣，使科室內手術動作的標準化、統(tǒng)一化，真正達到標準化規(guī)范化培訓的目的。

5 專培教學實行多種教學方式相結合；出科考試采用目標結構化臨床考核模式

醫(yī)學教育方法日新月異，針對不同類別的“專培生”的教學方法也不能一成不變，本科室根據(jù)臨床工作中遇到的典型病例，根據(jù)“專培生”學歷、資歷、能力的不同，“量體裁衣”的精心設計不同的教學方式。通過個體化針對性教學，可快速提高他們的專業(yè)理論水平，培養(yǎng)他們可持續(xù)性發(fā)展的能力。中心在教學實踐中采用了不同的教學方式，如基于問題式教學法（problembased learning，PBL）[11-12]、案例教學法（case-based learning，CBL）[13]、模擬醫(yī)學教學法（simulation based medical education，SBME）[14]、Seminar 教學法[15]、團隊教學法（team-based learning，TBL）、標準化病人（standardized patients，SP）[16-17]的使用等等，通過結合不同的教學方式，確保每一堂帶教課、每一次病例討論都能使所有參與者得到充分鍛煉，從而掌握扎實的臨床知識。PBL 教學法中心通常用在新收患者的病情診斷討論課上，通過“提問，假設，收集資料，論證，歸納總結”五個主動學習的過程，讓“專培生”以一個實際的臨床問題或患者主訴為切入點提出問題，帶教老師通過擴展問題的深度和廣度，激發(fā)“專培生”的需求和興趣，調動學習積極性，引導“專培生”翻閱理論知識，查詢資料，提出解決方案與帶教老師交流，反復討論直至解決問題或明確診斷及發(fā)病原因為止[12]；CBL 教學法中，帶教老師常常放在疑難病例討論的過程中，以臨床上的案例為教學基礎，進行翻轉課堂，以“專培生”為討論主體，帶教教師引導學生，探索、分析和解決臨床疑難病例；SP 一般由帶教老師扮演，模擬心血管外科典型患者的臨床癥狀，讓 “專培生”的經歷問診過程，總結臨床信息，判斷疾病類型，加深學生對心血管外科常見病的理解和掌握，通常用在教學查房的病例介紹環(huán)節(jié)[16]；TBL 教學法結合了傳統(tǒng)講座式授課和PBL 教學法自主學習的優(yōu)點，融合小組學習的高效性和講座授課的系統(tǒng)性，帶教老師通過指定心血管外科專業(yè)知識的學習范圍，在組內和組間通過相互討論加深印象，通常用在基礎較差、臨床經驗少的“專培生”教學?？梢灾赜谂囵B(yǎng)“專培生”學習的主動性，可以有效地縮短醫(yī)學生到醫(yī)師的轉化過程。SBME 教學法是通過模擬技術來模擬臨床患者問診體檢和模擬臨床場景的技術操作的培訓模式，“專培生”可以在模擬人或模擬器官上進行手術操作和手術練習，通過模擬器的練習，“專培生”專業(yè)手術技能可較好、較快地提升，進而縮短手術技巧的學習曲線[17]。中心在實際教學過程中根據(jù)教學內容和教學目標的不同，靈活運用，取得了較好的教學效果。

考核方式的準確性可以為教學方法的改革提供較好的反饋。本科出科考試采用國際常用的目標結構化臨床考核模式（objective structured clinical examination，OSCE）[18]，通過模擬臨床場景來測試“專培生”的臨床應變能力，對“專培生”的“知識、技能、態(tài)度”一并考核?？碱}設計以心血管外科典型疾病作為考題庫，選取7 種常見疾病作為標準化病人的模擬腳本，包括：（1）縮窄性心包炎；（2）先天性心臟病 房間隔缺損；（3）法洛四聯(lián)癥；（4）二尖瓣狹窄；（5）主動脈瓣狹窄；（6）冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；（7）主動脈夾層動脈瘤。設置6 個考試站點：（1）病史采集站；（2）體格檢查站；（3）病史書寫站；（4）影像資料判讀站；（5）外科操作站；（6）答辯站。采用抽簽的方式決定學生考試的先后順序。每個站點安排2 名帶教老師作為考官，答辯站選取教學主任作為考官，綜合考核“專培生”在心血管外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓中的取得的學習效果。每個站點都突出重點考試內容，指標詳細分解，嚴格按照重慶市住培結業(yè)考試的模式，讓學生學有所得，鞏固“專培生”對心血管外科知識的理解[18-20]。

綜上所述，心血管外科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓需要標準化、個體化、模塊化、流程化。在教學實踐時需要充分考慮多方面因素，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓彈性結合，既可以為心血管外科本專業(yè)外科“專培生”奠定專業(yè)基礎，也可以拓展其他專業(yè)“專培生”的眼界，提供心血管?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的機會。持續(xù)改進的心血管專科醫(yī)師規(guī)范化培訓模式可以為即將到來的“5+3+X”臨床?？漆t(yī)師培訓模式提供理論及實踐基礎[21]。心血管外科“專培生”綜合能力的訓練和培養(yǎng)水平影響著教學醫(yī)院所在地區(qū)心血管外科人才的建設[22]。通過心血管外科規(guī)范化培訓可以培養(yǎng)具有專業(yè)理論知識和專業(yè)技能的心血管外科醫(yī)師。通過對心血管外科規(guī)范化培訓建設不僅提高了教學醫(yī)院的醫(yī)療教學水平，同時也促進教學醫(yī)院心血管外科住培基地的改革和建設更上一個臺階。