感染科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考與建議

鐘江利 趙凌葦 劉霞 易宇 陳應(yīng)華 羅亞文

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的必由之路[1]。近年來，我國住培工作取得了一定的成績(jī)，并且已在全國廣泛開展[2]。然而，面對(duì)日趨復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，越來越需要臨床與科研能力俱佳的復(fù)合型人才[3]，而目前存在的諸多問題，住培醫(yī)師基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的薄弱、住培目標(biāo)不明確以及住院醫(yī)師的綜合能力不足等都是當(dāng)前全國范圍內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中普遍存在的問題。感染科是屬于內(nèi)科的一門分支學(xué)科，主要收治各種感染性疾病的患者，是研究各種致病微生物在人體中發(fā)生、發(fā)展、傳播以及病原學(xué)診斷、治療和預(yù)防的一門臨床三級(jí)學(xué)科[4]。感染科作為醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)科室之一，也在不斷進(jìn)步與探索中。結(jié)合前期的住培帶教，提出以下幾點(diǎn)問題及建議，為今后進(jìn)一步提高感染科住培醫(yī)生的臨床培養(yǎng)質(zhì)量提供參考。

1 感染科住培工作現(xiàn)狀

1.1 儲(chǔ)備力量薄弱

近年來，感染科受到廣泛重視，幾乎所有臨床科室的病床都有可能被刪減，唯獨(dú)感染科的病床一再增加，與此同時(shí)伴隨出現(xiàn)的是相關(guān)專業(yè)人才儲(chǔ)備的明顯不足。增加人才儲(chǔ)備不僅僅只為了彌補(bǔ)當(dāng)下的缺口，更是為了應(yīng)對(duì)隨時(shí)都可能復(fù)發(fā)的傳染病或者其他新發(fā)的疾病，更需要加大對(duì)專業(yè)人才的培養(yǎng)。很多醫(yī)院往往由于病源、病種、基礎(chǔ)設(shè)施及師資力量的限制，感染科學(xué)習(xí)僅限于肝病等部分病種，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)要求。感染科疾病的患者大部分是具有傳染性需要隔離治療的患者。肝炎、麻疹、水痘、艾滋病等無一不是透著傳染的信息，這些疾病有著明確的病原體、傳染性、流行性等特點(diǎn)。本科畢業(yè)生由于對(duì)感染科疾病認(rèn)識(shí)的不足，產(chǎn)生過度的緊張、恐懼，甚至有人因?yàn)榭謶侄a(chǎn)生逃避。在輪轉(zhuǎn)期間抱著得過且過的心理，不僅沒能掌握感染科常見疾病的處理，甚至對(duì)感染科疾病最基本的防護(hù)也是一知半解。應(yīng)積極采取一定的措施讓住培醫(yī)師了解到每種傳染病都有其特定的傳播途徑及其預(yù)防措施，認(rèn)識(shí)到“傳染病”并不是“絕癥”。要讓住培醫(yī)師從內(nèi)心去接受這門學(xué)科。

1.2 重視程度不夠

感染科在醫(yī)學(xué)界作為一門獨(dú)立學(xué)科已有若干年時(shí)間。但由于既往病種局限，在所屬醫(yī)院占據(jù)的力量相對(duì)較小，對(duì)住培工作的重視也不夠。我國的住培基地覆蓋面較廣，住培基地間規(guī)模、診療水平有一定的差距，盡管國內(nèi)對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基地標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)內(nèi)容做了統(tǒng)一規(guī)定，但做到這個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)還有一定的距離，部分住培醫(yī)院在進(jìn)行其住培工作時(shí)把較多的住培醫(yī)師安排到某幾個(gè)特定的科室進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，忽視了感染科的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。另外，部分住培醫(yī)師由于對(duì)感染科疾病的畏懼，學(xué)習(xí)積極性不高，在輪轉(zhuǎn)過程中缺乏主動(dòng)性和責(zé)任心，不能按時(shí)地完成帶教老師安排的相關(guān)工作，甚至在出科考核中不合格。帶教老師的臨床工作強(qiáng)度大，工作緊張，面對(duì)這樣的學(xué)生，也會(huì)喪失帶教積極性，自然很難提升培訓(xùn)的質(zhì)量。

1.3 帶教形式單一

感染科疾病類型錯(cuò)綜復(fù)雜，20 世紀(jì)80 年代以前感染性疾病科以傳染病為主，20 世紀(jì)80 年代后，發(fā)生了從傳染病到感染病的轉(zhuǎn)變[5]。感染病學(xué)涉及全身各個(gè)器官系統(tǒng)，具有明確的學(xué)科特點(diǎn)[6]。既往大多數(shù)醫(yī)院感染科病種單一，醫(yī)生主要收治的是病毒性肝炎患者，隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變，目前感染科主要面對(duì)的是各種原因的肝病、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染的綜合治療及其各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤、不明原因的發(fā)熱以及各種新發(fā)傳染病的診治。另外，疾病的診斷過程更加繁瑣，治療更加困難。這樣的轉(zhuǎn)變導(dǎo)致部分醫(yī)生對(duì)感染科專業(yè)知識(shí)的掌握不夠充分，導(dǎo)致了感染科醫(yī)生容易產(chǎn)生焦慮、恐慌的心理[7]。同時(shí)也讓感染科的住培帶教增添了難度。如果依舊采用小講座、教學(xué)查房、技能培訓(xùn)等傳統(tǒng)形式，即教師講、學(xué)生聽的模式，讓學(xué)生對(duì)重要內(nèi)容死記硬背應(yīng)對(duì)考試，然而學(xué)生自己沒有形成獨(dú)立的思考能力和良好的臨床思維能力，遇到問題無法獨(dú)立解決。顯然，這種帶教模式已跟不上學(xué)科的發(fā)展。

1.4 考核方法片面

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和熟練的臨床技能的，能獨(dú)立承擔(dān)常見疾病診治工作的臨床醫(yī)生。隨著國家住培制度的不斷完善，國家的醫(yī)療水平有了很大的提高[8]。2015 年9 月14 日，原國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)了《關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實(shí)施辦法（試行）的通知》[9]，該文件闡釋了出科考核分為過程考核和出科考核兩大部分，包括臨床思維與能力、科研素質(zhì)、人文素質(zhì)等內(nèi)容。2017 年開始實(shí)行全國統(tǒng)一的住培結(jié)業(yè)考核，結(jié)業(yè)考核分為臨床實(shí)踐能力考核和專業(yè)理論考核兩部分，結(jié)業(yè)考核成績(jī)是檢驗(yàn)住培效果的關(guān)鍵指標(biāo)之一[10]。這些足以證明考核在住培工作中有著舉足輕重的作用。通過出科考核，篩選出成績(jī)不合格的住院醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，從而達(dá)到個(gè)體化教學(xué)的目的。當(dāng)今的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)可以說是專業(yè)人才的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院重視專業(yè)人才的培養(yǎng)與考核，才能提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。住培是培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)學(xué)人才的重要手段[11]。我國目前對(duì)于住培績(jī)效一直沒有一套比較完善的、可以廣泛適用的考核體系，有的注重于書面成績(jī)，有的則注重技能培訓(xùn)，有的兼顧了兩者，卻又沒能兼顧臨床思維、科研能力的綜合培養(yǎng)。再者，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地廣泛，但由于各基地的規(guī)模，醫(yī)療資源以及診療水平都存在一定差距，也對(duì)住培醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量有一定的影響。感染科教學(xué)起步較晚，其考核一直重視理論及技能操作，對(duì)于臨床溝通能力、科研能力、人文素養(yǎng)方面的考核基本沒有涉及。

2 感染科住培工作的建議

2.1 開展感染科疾病宣講

住培學(xué)員是醫(yī)師隊(duì)伍的后備力量、新鮮血液。由于感染科的疾病具有傳染性，學(xué)生心生畏懼，導(dǎo)致學(xué)習(xí)的積極性下降，科室應(yīng)通過幻燈片、小視頻的方式在線上線下進(jìn)行宣講，尤其是對(duì)于即將進(jìn)入感染科的實(shí)習(xí)醫(yī)師及住培醫(yī)師，讓他們對(duì)感染科疾病樹立正確的認(rèn)知。主要的內(nèi)容包含兩部分，第一部分是感染科日常工作，除了常見?？萍膊〉脑\治、教學(xué)及科研工作，還包括公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置，如霍亂、鼠疫等，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到感染科醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的重要性。第二部分是感染性疾病的介紹，分為傳染病和非傳染性感染性疾病，目前感染科接診患者以肝病和發(fā)熱為主，其次有艾滋病、腎綜合征出血熱、感染性腹瀉、水痘、破傷風(fēng)等。并簡(jiǎn)單介紹具有代表性的傳染病，使學(xué)生了解傳染病是可防可控可治的，例如慢性乙型肝炎，主要通過血液、母嬰、性接觸等傳播，目前只要患者規(guī)律用藥，定期復(fù)診，乙肝是可以控制的。流行性出血熱（腎綜合征出血熱），是由鼠類排泄物污染食物通過消化道或排泄物形成氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播，人和人之間的傳播十分罕見。再如艾滋病，主要經(jīng)性接觸、血液及母嬰傳播，性接觸為主要傳播途徑，接受正規(guī)的抗病毒治療，并定期復(fù)查、按時(shí)服藥、定期到疾控中心復(fù)診，艾滋病也是可以控制的。只有將感染科疾病知識(shí)在住培醫(yī)師范圍內(nèi)普及，消除他們對(duì)感染科疾病的恐懼，才能讓越來越多的住培醫(yī)師實(shí)實(shí)在在參與到感染科住培中，從而學(xué)到專業(yè)知識(shí)。

2.2 加強(qiáng)感染科住陪醫(yī)生素質(zhì)培訓(xùn)

按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[12]細(xì)則規(guī)定，內(nèi)科住院醫(yī)師采取在內(nèi)科范圍內(nèi)各三級(jí)學(xué)科（專業(yè)）科室及其他相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)的形式進(jìn)行，其中感染科作為必選的輪轉(zhuǎn)科室，培訓(xùn)時(shí)間為2 個(gè)月[13]。感染科病房下分屬的學(xué)科主要有肝病科（主要負(fù)責(zé)各種肝病，如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、遺傳代謝性肝病及不明原因肝病的治療）、感染科（主要負(fù)責(zé)流行性出血熱、破傷風(fēng)、狂犬病及各種不明原因發(fā)熱等的治療）、感染免疫科（艾滋病綜合治療以及各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤等的治療）以及感染門診，部分醫(yī)院感染科還有結(jié)核病科（主要負(fù)責(zé)結(jié)核病的治療）。為有效應(yīng)對(duì)各種傳染病的處理，應(yīng)統(tǒng)一規(guī)劃感染科住培醫(yī)師的住培標(biāo)準(zhǔn)，采取多樣性的實(shí)踐教育，讓感染科住培醫(yī)師掌握上述常見感染科疾病的診療，同時(shí)，也要加強(qiáng)上述疾病的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，由帶教老師根據(jù)帶教時(shí)間每周培訓(xùn)2～3 次，另外，每名住培醫(yī)師可每周安排一次門診帶教，讓其對(duì)感染科疾病有一個(gè)更加完整的認(rèn)識(shí)。感染科住培醫(yī)師不僅要全面了解感染科所收病種的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、治療措施及預(yù)防舉措，也要具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)及過硬的?？萍寄堋Ｓ辛俗銐虻闹R(shí)儲(chǔ)備，才能提高對(duì)傳染性疾病的應(yīng)急反應(yīng)和救治能力[14]，成為一名合格的感染科住培醫(yī)師。

2.3 提升帶教老師的教學(xué)水平

感染性疾病病種廣泛，診斷及治療也相當(dāng)復(fù)雜。所以感染科的住培工作既需要住院醫(yī)師的刻苦學(xué)習(xí)、奮進(jìn)向上，更需要優(yōu)秀帶教老師的指導(dǎo)。帶教老師不僅要具有很強(qiáng)的?？颇芰?，也要有極佳的綜合臨床能力。所以在帶教過程中，帶教老師應(yīng)該有主治醫(yī)師水平及主治醫(yī)師水平以上的職稱，或者即使是職稱較低的住院醫(yī)師帶教，也應(yīng)有一位高年資醫(yī)生作為協(xié)管。其次，醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立專門的培訓(xùn)基地，為教師創(chuàng)造條件與機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)，提升教學(xué)能力[15]。讓帶教老師參加規(guī)范的師資培訓(xùn)并且每年考核合格。也可讓帶教老師到優(yōu)秀的培訓(xùn)基地去學(xué)習(xí)，或者聘請(qǐng)優(yōu)秀的帶教老師到本醫(yī)院進(jìn)行授課。也可日常舉行一些線上帶教老師交流會(huì)，讓各個(gè)住培基地的教師們相互學(xué)習(xí)，相互進(jìn)步。此外，為避免住培帶教老師日常忙于臨床工作與科研事務(wù)，放在住培醫(yī)生的時(shí)間精力有限，醫(yī)院可以把住培工作績(jī)效考核納入職稱晉升考核內(nèi)容之中[16]。建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)獎(jiǎng)懲制度，并且落實(shí)到位、考核排名靠前的科室給予一定級(jí)別的獎(jiǎng)勵(lì)，考核排名靠后的科室，則給予一定的約束及懲罰。帶教優(yōu)秀的老師可以頒發(fā)“帶教優(yōu)秀個(gè)人獎(jiǎng)”，作為一個(gè)晉升職稱的加分項(xiàng)目。

2.4 教學(xué)形式多樣化

近年來，住培教學(xué)方法在不斷完善，然而大部分住培帶教老師依然按照病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則等內(nèi)容去講解基礎(chǔ)知識(shí)，教學(xué)方法死板，與學(xué)生之間的互動(dòng)也很少。這種填鴨式學(xué)習(xí)讓學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性降低。講解的時(shí)候?qū)W生似乎懂了，然而當(dāng)遇到實(shí)際病例時(shí)卻不知所措。醫(yī)學(xué)是一個(gè)理論與實(shí)際缺一不可的學(xué)問，需要充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，讓其主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考并靈活運(yùn)用于實(shí)際。應(yīng)充分將問題導(dǎo)向式教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、案例式教學(xué)法（case-based learning，CBL）、多媒體課件結(jié)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)[17-19]等應(yīng)用于住培。CBL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以實(shí)際案例為基礎(chǔ)，通過學(xué)習(xí)病例，使住培醫(yī)生在學(xué)習(xí)的同時(shí)，深入理解，也貼近臨床。PBL 則是以問題為導(dǎo)向，針對(duì)一個(gè)案例，先提出問題，再引導(dǎo)思考，最后解決，這種教學(xué)方法可有效地培養(yǎng)住培醫(yī)師自主思考、發(fā)散思維的能力。多媒體課件結(jié)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)則是最大限度地利用空間、時(shí)間來學(xué)習(xí)。因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)錄制課程可以反復(fù)觀看，直播課程也可通過網(wǎng)絡(luò)觀看回放，住培醫(yī)師可在任何地點(diǎn)任意時(shí)間參與學(xué)習(xí)，帶教老師也可適當(dāng)調(diào)整自己的帶教時(shí)間，也可在教學(xué)中穿插一些醫(yī)學(xué)典故，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

2.5 完善考核指標(biāo)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是為了能夠促進(jìn)住院醫(yī)師的知識(shí)、技能的不斷提高使其具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維和優(yōu)秀的操作技能。培訓(xùn)質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的靈魂和生命，培訓(xùn)考核體系是質(zhì)量保證體系的重要組成部分。規(guī)范培訓(xùn)考核體系是提高培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。出科考核作為考核體系的中間環(huán)節(jié)，對(duì)整個(gè)培訓(xùn)過程起著反饋評(píng)估和質(zhì)量監(jiān)督的作用[20]。為了更好地促進(jìn)住培醫(yī)生的成長(zhǎng)，更好地為醫(yī)院提供合格的醫(yī)務(wù)人員，住培考核已經(jīng)成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的重點(diǎn)工作之一。首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)住培基地的監(jiān)督，定期對(duì)各個(gè)基地進(jìn)行指導(dǎo)與考核，縮小各個(gè)基地之間的住培質(zhì)量差距。其次的考核不應(yīng)僅限于書面考試和技能操作兩大內(nèi)容，還應(yīng)將臨床溝通能力、科研能力、人文素養(yǎng)等內(nèi)容納入考核指標(biāo)。筆試方面，以感染科大綱為基礎(chǔ)進(jìn)行拓展，適當(dāng)增加當(dāng)下新的考點(diǎn)知識(shí)。技能方面，以腰椎穿刺術(shù)、胸腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺為基礎(chǔ)，增加肝臟穿刺及股靜脈置管術(shù)為加分內(nèi)容。對(duì)科研能力及人文素質(zhì)等內(nèi)容的考核，可以采用典型病案分享、疑難病案討論、特殊病例匯報(bào)及文獻(xiàn)匯報(bào)等不同方式。再者，制定一定的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于考核優(yōu)秀的住培醫(yī)師，適當(dāng)予以物質(zhì)上或者經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于考核未通過的則給予一定的懲罰，并延長(zhǎng)培訓(xùn)時(shí)間直到其通過考核。通過這樣的模式，更能培養(yǎng)出臨床、科研、人文素質(zhì)全面發(fā)展的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者。

我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍在不斷地探索與進(jìn)步中，涉及住培政策、住培制度、師資力量、獎(jiǎng)懲制度以及全面考核的方方面面，需要教學(xué)醫(yī)院充分發(fā)揮帶教師資的教學(xué)水平，一步一步完善上述問題的方方面面，才能保證住院醫(yī)師的住培質(zhì)量。為提高感染科住院醫(yī)師住培的教育教學(xué)質(zhì)量，需要的不僅是努力而又好學(xué)的住培醫(yī)師，也需要優(yōu)秀而有責(zé)任的帶教老師，更需要醫(yī)院相關(guān)部門的認(rèn)可與支持。近年來再發(fā)傳染病有再燃的趨勢(shì)，對(duì)感染科醫(yī)師的要求更加嚴(yán)格，加強(qiáng)住培醫(yī)生在感染科的學(xué)習(xí)，也有助于我國公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。只有從住培醫(yī)師、帶教老師、教學(xué)方法、考核指標(biāo)等方面出發(fā)，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，才能全面提高感染科的住培質(zhì)量。