臨床藥理學(xué)PBL案例教學(xué)的實(shí)踐與思考

吳鋼 陳麗

臨床藥理學(xué)是藥理學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，也是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，是醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的結(jié)合點(diǎn)，是以藥理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以人體為研究對(duì)象，研究藥物的一門具有廣泛學(xué)科交叉特點(diǎn)的橋梁學(xué)科[1]，臨床用藥評(píng)價(jià)是該學(xué)科的基準(zhǔn)，其主要內(nèi)容聚焦于藥學(xué)服務(wù)和新藥創(chuàng)制兩大核心任務(wù)，通過教學(xué)與學(xué)習(xí)，旨在提高安全合理用藥的水平?；趩栴}的學(xué)習(xí)也稱作問題式學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式是國(guó)際眾多醫(yī)藥院校認(rèn)可并應(yīng)用的教學(xué)模式，PBL 案例教學(xué)比較適合應(yīng)用于實(shí)踐操作性較強(qiáng)的課程，而臨床藥理學(xué)正是一門實(shí)踐操作性較強(qiáng)的課程[2]，PBL 案例教學(xué)可以極大發(fā)揮學(xué)生的主體作用，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性。目前我國(guó)醫(yī)藥院校在臨床藥理學(xué)課堂中使用PBL 案例教學(xué)還是比較少的[3]，因此廣西科技大學(xué)“基于工作過程導(dǎo)向”開展教育教學(xué)改革，擬開展臨床藥理學(xué)PBL案例教學(xué)，探索高效、有效的教學(xué)模式，從而提升臨床藥理學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

1 PBL 教學(xué)法

PBL 是一種以學(xué)生為中心的教育模式，它強(qiáng)調(diào)“學(xué)生是主體，教師是關(guān)鍵”的教學(xué)理念，并在國(guó)際眾多高校中廣泛流行[4]。

PBL 教學(xué)法是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的重要方向之一，通常采用小組討論的形式，圍繞醫(yī)學(xué)專題或具體病例問題展開討論，讓學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、思考和解決問題[5]。一般教學(xué)流程為：帶教老師設(shè)計(jì)病例（或?qū)ｎ}）和問題→帶教老師課前一兩周向?qū)W生提供病例和問題→學(xué)生課下查找資料→學(xué)生課堂分組討論→各小組回答帶教老師提問→學(xué)生小組自評(píng)和互評(píng)→帶教老師點(diǎn)評(píng)和總結(jié)[6-7]。

2 PBL 案例教學(xué)的作用

2.1 PBL 案例教學(xué)可提高教師的綜合能力

PBL 是以學(xué)生為主體、開放式的教學(xué)模式，要求教師熟練掌握本學(xué)科知識(shí)和跨學(xué)科知識(shí)，具備嚴(yán)密的邏輯思維能力、靈活運(yùn)用知識(shí)的能力、提出問題和解決問題的能力等，才能在課前結(jié)合教學(xué)重點(diǎn)而收集符合教學(xué)目的、適宜學(xué)生能力、具時(shí)效性的典型案例[8]，進(jìn)行良好的教學(xué)設(shè)計(jì)，課中引導(dǎo)學(xué)生在預(yù)設(shè)的情景中深入思考，控制課堂教學(xué)節(jié)奏和教學(xué)走向，并且在一次一次的教學(xué)反饋中優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)，精煉PBL 案例，從而逐步提高教師的綜合能力[9]。

如以設(shè)計(jì)得西泮的PBL 教學(xué)案例為例，一般地西泮2.5 mg 用于抗焦慮，5 mg 用于催眠，10 mg 用于抗驚厥和抗癲癇，教師可把理論知識(shí)點(diǎn)具體化和形象化，以學(xué)生為本，從學(xué)生認(rèn)知水平和學(xué)生角度出發(fā)，設(shè)計(jì)問題1：2.5 mg 地西泮具有催眠作用嗎？設(shè)計(jì)問題2：10 mg地西泮具有催眠作用嗎？以地西泮的PBL 教學(xué)案例為例，地西泮2.5 mg 主要用于抗焦慮，5 mg 用于催眠，而10 mg 則用于抗驚厥和抗癲癇。為了將理論知識(shí)點(diǎn)具體化和形象化，并真正以學(xué)生為本，教師可以設(shè)計(jì)2 個(gè)問題。問題1：2.5 mg 的地西泮主要用于治療什么？問題2：10 mg 的地西泮主要用于治療什么？

通過這樣的設(shè)計(jì)，教師可以幫助學(xué)生更好地理解地西泮的劑量與作用之間的關(guān)系，以及不同劑量下的治療效果。同時(shí)，這也鼓勵(lì)了學(xué)生主動(dòng)思考和探索，培養(yǎng)了他們解決實(shí)際問題的能力。

在PBL 教學(xué)設(shè)計(jì)中，部分學(xué)生可能會(huì)認(rèn)為2.5 mg 的地西泮不具有催眠作用，而10 mg 的地西泮則具有催眠作用。教師可以利用學(xué)生的回答，引導(dǎo)學(xué)生深入思考藥物的量效關(guān)系。通過討論和講解，讓學(xué)生明白在一定的劑量范圍內(nèi)，藥物的劑量和其產(chǎn)生的效應(yīng)是成正比的，并且藥物效應(yīng)是具有連貫性的。地西泮的臨床用量通常是在一定的劑量范圍內(nèi)，呈現(xiàn)出劑量與效應(yīng)的正比關(guān)系。因此，小劑量產(chǎn)生小效應(yīng)，大劑量則產(chǎn)生大效應(yīng)，不能簡(jiǎn)單地說地西泮2.5 mg 只具有抗焦慮作用，5 mg 只具有催眠作用，10 mg 只具有抗驚厥和抗癲癇作用。相反，應(yīng)該根據(jù)臨床實(shí)踐指出，地西泮2.5 mg 在臨床上多用于抗焦慮治療，5 mg 多用于催眠，以此類推。這樣的表述更準(zhǔn)確地反映了藥物的臨床應(yīng)用情況，有助于學(xué)生更好地理解和記憶?？偠灾?，2.5 mg 地西泮也具有比較弱的催眠作用，但滿足大多數(shù)人的抗焦慮治療需要，催眠時(shí)大多需要用到5 mg 劑量，而10 mg 地西泮則不單單具有抗驚厥和抗癲癇作用，也具有比較強(qiáng)的催眠作用。如果達(dá)到最大效應(yīng)時(shí)，則劑量和效應(yīng)不再成正比，劑量加大而效應(yīng)不會(huì)繼續(xù)加強(qiáng)，這個(gè)現(xiàn)象和人的生理極限有關(guān)，人不可能具有無限大功能的，所以藥物最大效應(yīng)即是人的極限生理效應(yīng)，比如人1 天分泌的唾液為1～2 L，藥物不可能激發(fā)人每天分泌唾液像長(zhǎng)江水那樣滔滔不絕，即分泌量不可能超過人唾液分泌的生理極限。再延伸分析，極少數(shù)人使用2.5 mg 地西泮也有良好催眠作用，這種情況屬于個(gè)體差異；人使用的藥物劑量達(dá)到一定程度，即會(huì)出現(xiàn)藥物的毒副作用，因此臨床用藥不僅要考慮重視藥物的有效性，更要重視藥物的安全性，才能科學(xué)、合理使用藥物。這個(gè)案例綜合應(yīng)用了量效關(guān)系、藥物效應(yīng)的連貫性、藥物最大效應(yīng)、個(gè)體差異、藥物毒副作用等知識(shí)點(diǎn)，討論了量效關(guān)系與臨床用藥的關(guān)聯(lián)之處，并以藥物效應(yīng)的連貫性和人體的生理極限性形象解釋藥物對(duì)人體的作用特點(diǎn)，幫助學(xué)生深入理解藥物的基本知識(shí)點(diǎn)和基本常識(shí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容相互聯(lián)系，知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通，貼近臨床，做到理論與實(shí)際相結(jié)合。

2.2 PBL 案例教學(xué)可提高學(xué)生的綜合能力

傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授學(xué)科知識(shí)為主，而PBL 教學(xué)法是一個(gè)跨學(xué)科的開放式的學(xué)習(xí)方式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體的主動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)生可以自主表達(dá)觀點(diǎn)，在討論中加深理解理論[10-11]，由此鍛煉了學(xué)生多種能力，如自主學(xué)習(xí)能力、知識(shí)的分析總結(jié)能力，理解能力，邏輯推理能力、口頭表達(dá)能力等綜合能力，這些能力也將在今后的臨床醫(yī)學(xué)工作中發(fā)揮良好作用。

如以1 例精神分裂癥為預(yù)設(shè)背景，進(jìn)行PBL 教學(xué)。第1 步，確定3 個(gè)學(xué)習(xí)目標(biāo)：（1）精神分裂癥的早期癥狀、臨床特征、診斷、鑒別癥狀治療和預(yù)后。（2）抗精神病藥物作用機(jī)制、常見副反應(yīng)和處理。（3）精神分裂癥的全病程管理。教師在線上發(fā)布PBL 案例，提出問題，列出學(xué)習(xí)進(jìn)程表和時(shí)間分配。第2 步，學(xué)生接收任務(wù)，根據(jù)安排課外查閱文獻(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)資料、粗讀篩選，精讀歸納與整理，提出問題并歸類。第3 步，學(xué)生線上或線下分組對(duì)案例進(jìn)行分析討論，以幻燈片（powerpoint，PPT）形式形成小組方案。第4 步，線下課堂，各小組展示PPT，講解小組方案，并回答帶教老師的提問。第5 步，達(dá)成學(xué)生小組自評(píng)和互評(píng)。第6 步，帶教老師點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。

學(xué)生在接收任務(wù)后，查找資料、小組討論和發(fā)言評(píng)價(jià)時(shí)，為了準(zhǔn)確表達(dá)，需要打破學(xué)科界限，跨學(xué)科、多學(xué)科查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，以求正確評(píng)價(jià)病癥，正確給出用藥方案。由此建立起學(xué)生的一個(gè)知識(shí)應(yīng)用流程，學(xué)生掌握實(shí)際臨床工作中的診病、選藥思路，培養(yǎng)了學(xué)生的綜合能力[12-13]。

3 PBL 案例教學(xué)的評(píng)價(jià)體系建立

PBL 案例教學(xué)的評(píng)價(jià)采用過程性考核評(píng)價(jià)方法[14]，主要是對(duì)學(xué)習(xí)達(dá)成度的一個(gè)評(píng)價(jià)。為了開展評(píng)價(jià)，教師可以采用量表評(píng)價(jià)法，例如對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)方式、參與程度、合作意識(shí)、探究活動(dòng)和綜合能力這6 個(gè)方面。每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為4 檔：優(yōu)（5 分）、良（4 分）、中（3 分）、差（2 分）。這樣的評(píng)價(jià)方式能夠全面地反映學(xué)生的學(xué)習(xí)表現(xiàn)和進(jìn)步，從而為教師提供有針對(duì)性的反饋和建議。這個(gè)學(xué)生評(píng)價(jià)表，可用于小組自評(píng)、小組互評(píng)、帶教老師點(diǎn)評(píng)，這3 個(gè)評(píng)價(jià)使用統(tǒng)一的評(píng)價(jià)項(xiàng)目和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，減少評(píng)價(jià)的隨意性，使評(píng)價(jià)更加客觀、公正，也讓學(xué)生明白帶教老師的期望、自主學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)要求，以及需要注意的學(xué)習(xí)細(xì)節(jié)[15]。

4 PBL 案例教學(xué)存在的問題及解決措施

4.1 教師需要掌握多學(xué)科的相關(guān)醫(yī)藥知識(shí)

帶教老師必須具有扎實(shí)的藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，具備豐富的臨床藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[16]，熟悉臨床常用藥物，才能在教學(xué)設(shè)計(jì)和引導(dǎo)學(xué)生時(shí)使用多學(xué)科醫(yī)藥知識(shí)分析臨床藥理知識(shí)點(diǎn)。然而，我國(guó)在臨床藥理學(xué)師資方面相對(duì)缺乏。在國(guó)內(nèi)的多數(shù)醫(yī)藥高校中，臨床藥理學(xué)的教學(xué)通常由藥理學(xué)教師承擔(dān)。這些藥理學(xué)教師通常對(duì)藥學(xué)方面的知識(shí)有較深的了解，如藥物的分類、機(jī)制、作用和不良反應(yīng)等。然而，他們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)方面可能存在一定的欠缺[17]。

帶教老師可以通過醫(yī)院醫(yī)案調(diào)研、集體備課、自我學(xué)習(xí)等措施來彌補(bǔ)自身的知識(shí)短板。帶教老師還可以輕易地在嗶哩嗶哩（bilibili）、優(yōu)酷、騰訊視頻等國(guó)內(nèi)視頻網(wǎng)站找到關(guān)于某個(gè)疾病的專題講座等資源進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，也可以在一些公開課平臺(tái)如國(guó)家高等教育智慧教育平臺(tái)、大規(guī)模在線開放課程（massive open online courses，MOOC）、學(xué)堂在線、愛課程、超星智慧校園網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)、網(wǎng)易公開課等進(jìn)行自我學(xué)習(xí)提高。

在自我提高的同時(shí)，帶教老師還應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生如何整合所學(xué)的醫(yī)藥知識(shí)，并鼓勵(lì)他們利用網(wǎng)絡(luò)、圖書館等資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和自我提升。

4.2 學(xué)生需要學(xué)習(xí)和串聯(lián)多學(xué)科醫(yī)藥知識(shí)

在臨床藥理學(xué)的案例分析中，單靠一門學(xué)科知識(shí)是無法解決的。為了深入剖析和解決實(shí)際問題，帶教老師可以引導(dǎo)學(xué)生去查找和學(xué)習(xí)藥理學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)和微生物學(xué)等相關(guān)學(xué)科的知識(shí)[18]。為了能夠正確闡述案例的解決方案，學(xué)生需要有針對(duì)性地學(xué)習(xí)多學(xué)科醫(yī)藥知識(shí)，充實(shí)自己的知識(shí)儲(chǔ)備。學(xué)生需要組織語言，精煉表達(dá)，確保有理有據(jù)地展示和表達(dá)小組的方案。通過這樣的學(xué)習(xí)過程，學(xué)生不僅能夠掌握專業(yè)知識(shí)，還能提升自己的溝通能力和表達(dá)能力。

4.3 符合教學(xué)目的的PBL 案例比較少

我國(guó)的臨床藥理學(xué)的學(xué)科發(fā)展還不夠成熟，目前公開出版的PBL 案例用書比較少，再加上有的案例或不具時(shí)效性，或不符合教學(xué)目標(biāo)等原因，院校可選用的教學(xué)案例不多[19]。帶教老師大多通過收集篩選和自己編寫得到符合教學(xué)目標(biāo)的、典型的PBL 案例。

為了編寫出有效且高效的PBL 案例，首先需要制定PBL 案例的選用標(biāo)準(zhǔn)[20]。好的PBL 案例的第1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是案例是真實(shí)的，案例的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、人物、情景要真實(shí)表達(dá)；第2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是盡可能多地蘊(yùn)含學(xué)生需要掌握的概念、原理（機(jī)制）、交叉學(xué)科知識(shí)等，可能有效引導(dǎo)學(xué)生提高分析案例和解決問題的能力，并將交叉學(xué)科知識(shí)重構(gòu)，建立起一個(gè)屬于自己的、綜合的、學(xué)科交叉的知識(shí)體系。第3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是可以對(duì)學(xué)生的案例分析進(jìn)行有效的過程性評(píng)價(jià)，并有效反饋給學(xué)生，讓學(xué)生得到優(yōu)質(zhì)的反饋并補(bǔ)充、重構(gòu)自己的知識(shí)體系。

以篩選搶救休克病人案例為例，教師確定各選1 例過敏性休克和感染性休克，要引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)兩個(gè)不同休克的臨床表現(xiàn)，分析兩者在引起休克的原因（病理）、生理指標(biāo)變化、藥物治療等方面的異同點(diǎn)，并從藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)和藥物化學(xué)角度分析不同結(jié)構(gòu)的治療藥物的特點(diǎn)。案例分析能夠促使學(xué)生融入真實(shí)情景，置于預(yù)設(shè)的問題面前，引導(dǎo)學(xué)生融合相關(guān)學(xué)科知識(shí)，學(xué)以致用，掌握正確的處理措施，繼續(xù)引導(dǎo)學(xué)生拓展學(xué)習(xí)其他休克如失血性休克、心源性休克等的病理和藥物治療的異同點(diǎn)，并要求學(xué)生將不同的休克的異同點(diǎn)列表比較。

此外，由于臨床藥理學(xué)的授課學(xué)時(shí)相對(duì)較少，例如在廣西科技大學(xué)，該課程的學(xué)時(shí)僅為24 學(xué)時(shí)，因此授課內(nèi)容較為有限。為了確保教學(xué)的重點(diǎn)和有效性，教師只能選擇常見病和常用藥物作為主要教學(xué)內(nèi)容。對(duì)于PBL 案例的選用，教師需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行取舍，確保所選案例與教學(xué)重點(diǎn)相符合，同時(shí)能夠有效地促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)和思考。

5 總結(jié)

臨床藥理學(xué)課程的開設(shè)對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生至關(guān)重要。在學(xué)習(xí)完基礎(chǔ)藥理學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，這門課程能夠幫助學(xué)生進(jìn)一步完善臨床用藥知識(shí)，確保個(gè)體化、合理化用藥的規(guī)范性，進(jìn)而提高臨床用藥水平。臨床藥理學(xué)開展PBL 案例教學(xué)能更好地活躍課堂氣氛，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，從而提高學(xué)生的自學(xué)能力、檢索查閱知識(shí)能力、分析解決問題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等臨床綜合能力。

與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL 教學(xué)法有著明顯的優(yōu)勢(shì)，如具有開放性、交互性、探究性等特點(diǎn)，有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等），但同時(shí)存在一些不足，如學(xué)習(xí)能力較差的學(xué)生難以跟上學(xué)習(xí)進(jìn)度、教師團(tuán)隊(duì)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)不夠豐富和臨床實(shí)踐能力不夠強(qiáng)等。教師和學(xué)生只有充分了解PBL 教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，將其與傳統(tǒng)教學(xué)法有機(jī)結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，才能更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和臨床綜合能力，達(dá)成教學(xué)目標(biāo)，培養(yǎng)出適合社會(huì)需求、臨床需要的醫(yī)學(xué)人才。