合作嘗試法聯(lián)合仿真模擬人在婦產(chǎn)科見習(xí)中的應(yīng)用研究

李瑞珍 李月燃 程春霞 馮晴 王楠 劉心利

在醫(yī)學(xué)教育中，臨床見習(xí)是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)生需要進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)，結(jié)合臨床實際病例才能真正深刻理解教科書的內(nèi)容。但隨著社會環(huán)境的變化尤其網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的影響，患者容易受網(wǎng)絡(luò)言語及個別不良事件的影響，排斥見習(xí)生一旁觀看，尤其在婦產(chǎn)科，男學(xué)生給女性患者做婦科檢查被認(rèn)為侵犯隱私，這使得臨床見習(xí)教學(xué)變得越來越難，為此，教育工作者們不斷探索、嘗試新型的教育教學(xué)模式。研究將合作嘗試教學(xué)法和仿真模擬醫(yī)學(xué)教育相結(jié)合，以產(chǎn)科最常見分娩并發(fā)癥-產(chǎn)后出血為例進(jìn)行教學(xué)評估，一方面，將仿真模擬教學(xué)真正運(yùn)用到醫(yī)學(xué)教育，另一方面，評估合作嘗試教學(xué)法聯(lián)合仿真模擬人的教學(xué)效果，以期通過此聯(lián)合教學(xué)方法，提高醫(yī)學(xué)生的臨床崗位勝任能力，使其成為滿足社會需要的醫(yī)學(xué)人才。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022 年10 月，選擇在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科見習(xí)的131 名五年制學(xué)生為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全程參與婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)及臨床見習(xí)；（2）如期參與婦產(chǎn)科學(xué)期末考試、見習(xí)技能考核、問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在考核缺項及有心理疾病者。將131 名學(xué)生隨機(jī)分組，研究組66 名采用合作嘗試教學(xué)法聯(lián)合仿真模擬人進(jìn)行教學(xué)，對照組65 名采用以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL），2 組學(xué)生一般資料見表1，2 組學(xué)生一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

表1 研究組與對照組學(xué)生一般資料比較

1.2 方法

2 組為同一授課教師，授課時長相同，均為180 min，對照組采用CBL 教學(xué)法：提供產(chǎn)后出血的真實病例，從高危因素、早期識別、診斷、鑒別診斷、臨床處理等方面逐步提出問題，讓學(xué)生進(jìn)行小組討論，從病例中尋找答案并鞏固知識點，梳理臨床思路，達(dá)到理論上能夠解決臨床問題的能力。研究組采用合作嘗試教學(xué)法聯(lián)合仿真模擬人進(jìn)行教學(xué)[1]：（1）采用合作嘗試教學(xué)法，課前將產(chǎn)后出血的典型病例發(fā)給學(xué)生，提出自學(xué)目標(biāo)、自學(xué)要點，待解決的問題，讓學(xué)生以小組為單位查閱資料，鞏固理論課所學(xué)的知識，再利用網(wǎng)絡(luò)平臺，進(jìn)行師生、生生線上交流和反饋，對課程內(nèi)容要熟練掌握，以便于在課堂中能夠更好地進(jìn)行團(tuán)隊演練。（2）老師根據(jù)病例設(shè)置角色，學(xué)生需要提前進(jìn)行角色扮演（其中家屬由老師扮演），熟悉各個角色（接生助產(chǎn)士，巡回護(hù)士，一、二、三線醫(yī)師）的工作任務(wù)。（3）課堂中，團(tuán)隊演練使用維多利亞高端孕產(chǎn)婦模擬人，模擬人會說話、會有反應(yīng)，能夠更加真實的模擬臨床環(huán)境，使學(xué)生能夠更好地融入角色進(jìn)行醫(yī)患溝通和團(tuán)隊協(xié)作，演練過程中適當(dāng)?shù)丶尤肽_本中未涉及的突發(fā)事件，有利于提升學(xué)生的應(yīng)變能力，演練結(jié)束后老師進(jìn)行點評和糾錯，學(xué)生重復(fù)演練并鞏固。（4）最后學(xué)生將自己的學(xué)習(xí)心得和體會利用翻轉(zhuǎn)課堂進(jìn)行幻燈片（powerpoint，PPT）匯報。對2 組學(xué)生教學(xué)效果進(jìn)行評價，評價完成后，2 組學(xué)生互換教學(xué)方法。

1.3 觀察指標(biāo)

通過理論測試、Mini-CEX、學(xué)生評教表、課后調(diào)查問卷表等對教學(xué)效果進(jìn)行評價。

1.3.1 理論測試

主要測試學(xué)生對基本理論知識的掌握情況（60 分）和通過病例分析進(jìn)行知識應(yīng)用、分析的能力（40 分）。

1.3.2 臨床實踐能力評估

使用Mini-CEX 量表進(jìn)行評估。Mini-CEX 是指在教學(xué)過程中對學(xué)生知識掌握和能力發(fā)展的一套兼具教學(xué)與評估的臨床模擬工具，包括在問診、體格檢查、臨床判斷、人文關(guān)懷、組織能力以及整體表現(xiàn)等多維度的評估，是衡量醫(yī)學(xué)生臨床能力的有效且可靠的工具，已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中[2-4]。繼20 世紀(jì)90 年代美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會（American Board of Internal Medicine，ABIM）開發(fā)了Mini-CEX 之后，它已廣泛用于世界各地的本科和研究生醫(yī)學(xué)教育項目[5]。

1.3.3 學(xué)生評教表

學(xué)生從師德（20 分）、教學(xué)基本功（20 分）、教學(xué)內(nèi)容（18 分）、教學(xué)方法（20 分）、教學(xué)管理（7 分）、教學(xué)效果（15 分）等6 個方面對授課教師進(jìn)行評價[6]，滿分100 分。

1.3.4 課后調(diào)查問卷表

主要從課堂氣氛的活躍性、教學(xué)形式的直觀形象性、是否激發(fā)學(xué)習(xí)課堂內(nèi)容的興趣、是否有助于理解和記憶、能否調(diào)動學(xué)習(xí)積極性5 個方面進(jìn)行調(diào)查，每項半定量為A、B、C、D、E 共5 個考核等級，綜合B級及以上為滿意[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組學(xué)生理論測試成績比較

研究組各項筆試成績均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 研究組與對照組學(xué)生理論測試成績比較（分，±s）

表2 研究組與對照組學(xué)生理論測試成績比較（分，±s）

2.2 2 組學(xué)生Mini-CEX 結(jié)果比較

研究組學(xué)生在Mini-CEX 各項評分中的表現(xiàn)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 研究組和對照組Mini-CEX 評分結(jié)果比較（分，±s）

表3 研究組和對照組Mini-CEX 評分結(jié)果比較（分，±s）

2.3 學(xué)生評教表結(jié)果比較

所有學(xué)生對教師的師德評分均為滿分（20 分），研究組評分在教學(xué)基本功、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果等方面均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），而在教學(xué)管理方面的評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 研究組與對照組學(xué)生評教表評分結(jié)果比較（分，±s）

表4 研究組與對照組學(xué)生評教表評分結(jié)果比較（分，±s）

2.4 2 組學(xué)生課后問卷調(diào)查

研究組對各調(diào)查項目的滿意度均高于對照組，尤其表現(xiàn)在課堂氣氛的活躍性和教學(xué)形式的直觀形象性兩個方面，見表5。

表5 研究組與對照組學(xué)生對教學(xué)活動的評價結(jié)果及滿意度對比[名（%）]

3 討論

在醫(yī)學(xué)教育上，臨床見習(xí)是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，以學(xué)生為中心的“主動學(xué)習(xí)、融通教學(xué)”是臨床見習(xí)教學(xué)中的常用方法[7-8]。婦產(chǎn)科是一門理論與實踐緊密結(jié)合的臨床學(xué)科，需要學(xué)生具備發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力與操作技能，這需要醫(yī)學(xué)生更多地參與臨床實踐，但隨著社會的發(fā)展，患者自我保護(hù)意識越來越強(qiáng)，不少患者甚至排斥見習(xí)生一旁觀看，這使得臨床見習(xí)教學(xué)變得越來越難，使得目前正在推行的“主動、融通”式教學(xué)模式更加難以推行[8-9]。產(chǎn)科臨床工作與母兒生命息息相關(guān)，稍有不慎則可能同時危及母兒生命，因此，對醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力要求更高。

為了提高醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力，仿真模擬醫(yī)學(xué)教育已成功引入我國各大高校[9-11]，如產(chǎn)科領(lǐng)域的高端模擬人可模擬產(chǎn)后出血、子癇、肩難產(chǎn)、心搏驟停、羊水栓塞等危急重癥[12-13]，產(chǎn)婦可說話、眨眼，新生兒可啼哭、運(yùn)動、皮膚顏色可變化，這使得學(xué)生可進(jìn)行近乎真實的臨床操作。此類教學(xué)設(shè)備已廣泛運(yùn)用于各大高校，但存在著“被棄之不用”的現(xiàn)象，主要原因是教師目前無相應(yīng)的教學(xué)法及教學(xué)體系進(jìn)行應(yīng)用。

有學(xué)者在邱學(xué)華的嘗試教學(xué)法[14-15]基礎(chǔ)上結(jié)合合作教育法[2，16-17]提出了合作嘗試教學(xué)法的理念，此理念是一種以小組活動為本，以師生之間、生生之間的合作活動為基本動力，以小組團(tuán)體成績?yōu)樵u價標(biāo)準(zhǔn)，主張在嘗試教學(xué)過程中合作互助的教學(xué)法。合作嘗試教學(xué)法改變學(xué)生過去的被動學(xué)習(xí)為主動探索，能讓學(xué)生在不斷嘗試中自主學(xué)習(xí)[19]，打破傳統(tǒng)學(xué)習(xí)的各自為戰(zhàn)，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中體會分工、配合、協(xié)作，摒棄了教師在課堂活動中的主體地位，采取生生互動、師生互動的學(xué)習(xí)方式，符合教學(xué)規(guī)律。

為了更好地實施仿真模擬教學(xué)，探討合適可行的教學(xué)方法和教學(xué)體系，本研究在仿真模擬教學(xué)的基礎(chǔ)上聯(lián)合合作嘗試教學(xué)法，教學(xué)效果的評估選擇產(chǎn)后出血的模擬訓(xùn)練這一授課內(nèi)容[7]。研究組的筆試?yán)碚摮煽兏哂趯φ战M，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），說明合作嘗試教學(xué)法聯(lián)合仿真模擬人進(jìn)行教學(xué)，可使學(xué)生進(jìn)一步鞏固理論知識，加深了對理論知識的記憶，并通過分組合作及模擬實踐學(xué)習(xí)，提高了分析臨床問題的能力，能夠更加深刻的理解臨床病例的特點，因此準(zhǔn)確分析及解答。研究組的Mini-CEX 各項評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），說明此聯(lián)合教學(xué)模式可顯著提高學(xué)生的臨床實踐水平和團(tuán)隊協(xié)作能力，提升學(xué)生的人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力，以及培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，更好地在臨床見習(xí)過程中訓(xùn)練學(xué)生做到所學(xué)理論知識與臨床實踐之間的結(jié)合。學(xué)生評教表結(jié)果顯示研究組學(xué)生對授課教師的評價較高，尤其在教學(xué)基本功、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)效果等方面，2 組授課教師為同一教師，評價表的差異說明合作嘗試教學(xué)法聯(lián)合仿真模擬人的教學(xué)方式不僅可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，同時也提高了教師的授課水平，增加學(xué)生對授課教師的認(rèn)可度和滿意度，能夠更進(jìn)一步提高教學(xué)效果。課后調(diào)查顯示，研究組對各調(diào)查項目的滿意度均高于對照組，說明此聯(lián)合教學(xué)模式有效提高了臨床見習(xí)的滿意度和教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，合作嘗試教學(xué)法聯(lián)合仿真模擬人教學(xué)，可以提高學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力和學(xué)習(xí)主動性，使學(xué)生更好地將理論與實踐相結(jié)合，做到真正的“主動、融通”，提高了學(xué)生的臨床崗位勝任能力，使其成為滿足社會需要的醫(yī)學(xué)人才。同時，該教學(xué)方法還顯著提升了教師的授課水平，使其更符合醫(yī)學(xué)教育的實際需求。這種教學(xué)方法不僅有助于培養(yǎng)出更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，還有利于提升整個醫(yī)學(xué)教育行業(yè)的水平，值得應(yīng)用，以培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，為人類的健康事業(yè)做出更大的貢獻(xiàn)。