類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰濕證診療研究進(jìn)展

摘要：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)的自身免疫性疾病，嚴(yán)重時(shí)可能影響到肢體的功能，對(duì)患者的身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的威脅，需及時(shí)予以治療。常規(guī)西藥治療雖然有一定的效果，卻無(wú)法達(dá)到滿意的效果，且不良反應(yīng)比較多。隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，中醫(yī)治療該病已經(jīng)取得顯著效果。中醫(yī)將其歸入“痹癥”“痹病”“歷節(jié)”等范疇，與痰濕有密切關(guān)系，以健脾祛濕、化痰通絡(luò)為治則。本文主要綜述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰濕證的病因病機(jī)、臨床特征及辨證論治。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；痰濕證；健脾祛濕；化痰通絡(luò)；晨僵

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理特征，初始癥狀為晨僵、腫脹、疼痛等，隨著病情持續(xù)進(jìn)展，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，影響正常功能。此外，部分患者還可出現(xiàn)發(fā)熱、無(wú)力等全身性癥狀，導(dǎo)致無(wú)法正常生活和工作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對(duì)該病的病因仍然處于探索階段，多認(rèn)為與患者免疫系統(tǒng)、遺傳、微生物感染等密切相關(guān)，當(dāng)前無(wú)法徹底被治愈，可通過(guò)非甾體抗炎藥、抗類風(fēng)濕藥減輕疼痛、延緩疾病進(jìn)展，但存在諸多不良反應(yīng)，患者服藥依從性較差。本文主要綜述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰濕證的病因病機(jī)、臨床特征及辨證論治。

1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰濕證病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”“痹病”“歷節(jié)”等范疇，發(fā)病與外邪入侵密切相關(guān)，風(fēng)寒濕邪侵入人體，痹阻氣血經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢、氣滯而成痰，血阻而為瘀，筋骨失養(yǎng)，發(fā)為痹癥[1]?！端貑?wèn).痹論》曰“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”張仲景更加注重濕邪致痹的重要性，提出“濕家”“盛人”“飲家”，即濕重體質(zhì)最易患痹病而出現(xiàn)痹痛表現(xiàn)。故痰濕為外邪入侵之產(chǎn)物，進(jìn)一步損傷機(jī)體，加重水液代謝失調(diào)，而脾失健運(yùn)使衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪更易乘虛而入，內(nèi)外合而為病。與此同時(shí)，自身飲食不和、損傷脾土，濕盛生痰，久而成痹，由此說(shuō)明痰濕在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展中的重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，383例老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中營(yíng)養(yǎng)正常者僅占18.80%，50.65%存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明脾胃功能狀態(tài)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)系密切，脾胃功能受損可引起蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，進(jìn)而出現(xiàn)代謝異常[2]。另有研究指出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者痰證評(píng)分、BMI指數(shù)以及腰圍與疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)，痰濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度正相關(guān)，提示類痰濕程度越重，疾病活動(dòng)度越高[3]。

1.2 西醫(yī)病因病機(jī)

1.2.1 脂質(zhì)代謝異常

痰濕與脂質(zhì)代謝紊亂有一定的關(guān)系，可引起全身慢性炎癥反應(yīng)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇高于健康體檢者，高密度脂蛋白膽固醇低于健康體檢者，骨密度與甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇呈負(fù)相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇呈正相關(guān)，提示患者脂質(zhì)代謝存在一定的紊亂[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，60例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)血脂代謝異常者占73.3%，ESR與TC、LDL-C呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，CRP與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者易伴發(fā)血脂代謝異常，且血脂水平與炎癥指標(biāo)存在相關(guān)性[6]。脂質(zhì)代謝相關(guān)炎癥反應(yīng)參與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展過(guò)程，主要機(jī)制是部分外源性脂質(zhì)、長(zhǎng)鏈飽和脂肪酸促進(jìn)了炎癥發(fā)展，上述脂質(zhì)在局部關(guān)節(jié)滑膜液體中，增加了其中的炎癥介質(zhì)、活化免疫細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)而加重滑膜炎癥。

1.2.2 糖代謝異常

有研究顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、血糖均高于健康受試者[7]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者β細(xì)胞功能和胰島素抵抗引起的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致糖代謝異常，葡萄糖代謝異常和糖酵解的中間產(chǎn)物在成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞表型中發(fā)揮重要作用，活化的成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞中葡萄糖代謝增加，導(dǎo)致早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生。痰濕證患者主要病狀是拮抗胰島素對(duì)糖代謝的作用，促進(jìn)糖酵解進(jìn)程，誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)，這也說(shuō)明脾失健運(yùn)、釀濕生痰在疾病中的作用，提示糖代謝異常、糖酵解可能是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰濕證的生物學(xué)基礎(chǔ)。

1.2.3 消化道菌群紊亂

腸道菌群紊亂會(huì)導(dǎo)致腸道屏障和消化功能損傷，微生物可穿越腸道屏障進(jìn)入腸道組織甚至血液循環(huán)，促進(jìn)局部組織產(chǎn)生過(guò)度的先天性、適應(yīng)性免疫激活；同時(shí)，紊亂的腸道微生物群還可能活化炎癥細(xì)胞，促進(jìn)其向關(guān)節(jié)遷移，引發(fā)局部關(guān)節(jié)炎癥。脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)阻等病機(jī)與腸道的菌群紊亂引起的炎癥比較一致。有研究指出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者腸道內(nèi)的厚壁菌門(mén)/擬桿菌門(mén)較健康人群明顯下降，提示該病患者存在腸道菌群失調(diào)，并通過(guò)影響炎癥因子參與骨代謝異常病理過(guò)程[8]。還有研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者乳桿菌、雙歧桿菌與炎性指標(biāo)（CRP、ESR、IL-6、IL-8）、免疫指標(biāo)（IgA、IgE、IgM、IgG）表達(dá)水平均呈負(fù)相關(guān)，腸球菌、真桿菌與其表達(dá)水平均呈正相關(guān)[9]。

2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰濕證辨證論治

《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)寒濕三氣雜至 ，合而為痹 ”，說(shuō)明“濕”在痹病發(fā)展過(guò)程中的獨(dú)特作用，濕重體質(zhì)是痹病的發(fā)病基礎(chǔ)，外來(lái)水濕邪氣侵襲是痹病的主要病因。治療上方證互參，方證統(tǒng)一，如“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之……覆取微似汗”（《金匱要略.痙濕暍病脈證治第二》），微汗出為濕邪與風(fēng)寒邪氣俱去而不留；“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)（一作緩）者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”（《金匱要略.痙濕暍病脈證治第二》），利小便使?jié)駨南陆庥谐雎房扇?，護(hù)脾胃又可防止?jié)裥吧?，提示祛濕?duì)治療濕痹的重要性。研究發(fā)現(xiàn)，溫經(jīng)散寒補(bǔ)氣健脾治療寒濕痹阻兼脾胃虛弱型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的總有效率為86.67%，明顯高于對(duì)照組的46.67%，且炎癥指標(biāo)均低于對(duì)照組[10]。另有研究中發(fā)現(xiàn)，蒼柏清痹湯治療濕熱痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有效降低炎癥指標(biāo)表達(dá)水平，抑制關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕臨床癥狀及疼痛程度[11]。還有學(xué)者分析了648首治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)方藥，用藥總味數(shù)為357味，其高頻功效是補(bǔ)虛類、祛風(fēng)濕類、活血化瘀類、解表類、清熱類，提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰濕證辨證應(yīng)以脾虛失運(yùn)、痰濕內(nèi)盛相關(guān)，而健脾化濕類中藥在治療中發(fā)揮主要作用，祛風(fēng)濕、活血化瘀、清熱解毒類中藥也可緩解患者癥狀[12]。健脾祛濕化痰可調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，改善因腸道菌群失調(diào)造成的脂質(zhì)代謝異常，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)，發(fā)揮治療效果[13]。運(yùn)脾解毒通絡(luò)祛濕方可能通過(guò)調(diào)控PI類脂質(zhì)分子的代謝影響PI3K相關(guān)信號(hào)通路，從而調(diào)控炎癥因子的釋放、緩解病情[14]?；低ńj(luò)方治療痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并血脂異常效果顯著，可將治療效果提升至83.87%，高于常規(guī)治療的56.25%[15]。由此可見(jiàn)，健脾利濕化痰法是目前治療該病的主要手段。

3西醫(yī)治療

3.1 藥物治療

常用的為非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬、萘普生等，通過(guò)抑制環(huán)氧合酶（COX）活性減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，從而緩解疼痛和腫脹。然而，NSAIDs并不改變疾病進(jìn)展，長(zhǎng)期使用可能伴隨胃腸道不適、心血管風(fēng)險(xiǎn)。疾病修飾抗風(fēng)濕藥物（DMARDs），如甲氨蝶呤，是改變類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程的一線治療藥物。它們通過(guò)抑制免疫細(xì)胞的增殖和活化，減緩關(guān)節(jié)損傷進(jìn)程。生物制劑包括腫瘤壞死因子α（TNF-α）抑制劑，如英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗，針對(duì)特定的炎癥途徑發(fā)揮抗炎效果。這些生物制劑通常用于對(duì)傳統(tǒng)DMARDs反應(yīng)不佳的患者，能夠顯著改善癥狀并延緩關(guān)節(jié)損傷。

3.2 物理治療

物理治療在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中扮演著重要角色，旨在提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌肉力量、減輕疼痛和改善功能。常見(jiàn)的治療方法包括熱療、冷療、電刺激、超聲波治療、水療等，以減輕炎癥和疼痛，還可指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肌肉，支持關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，通過(guò)正確運(yùn)動(dòng)技巧和規(guī)范日常活動(dòng)方式減輕關(guān)節(jié)不必要的壓力。

3.3 手術(shù)治療

對(duì)藥物治療和物理治療反應(yīng)不佳的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，常見(jiàn)的有關(guān)節(jié)置換術(shù)、滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。關(guān)節(jié)置換術(shù)有膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換；滑膜切除術(shù)指移除發(fā)炎的滑膜組織，可減輕癥狀；關(guān)節(jié)融合術(shù)通過(guò)固定關(guān)節(jié)減輕疼痛，但會(huì)失去關(guān)節(jié)活動(dòng)性。臨床需綜合考慮患者年齡、疾病活動(dòng)度、關(guān)節(jié)損傷程度以及整體健康狀況選擇手術(shù)治療，且術(shù)前術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)手術(shù)效果至關(guān)重要，包括疼痛管理、早期活動(dòng)以及逐步增加功能鍛煉等。

4結(jié)束語(yǔ)

隨著中醫(yī)研究的不斷深入，結(jié)合“體質(zhì)”“運(yùn)氣”學(xué)說(shuō)等方面論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也取得了不錯(cuò)的效果。中醫(yī)學(xué)對(duì)體質(zhì)的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久?！秱s病論》雖未提及“體質(zhì)”二字，實(shí)則其所稱謂的各種“家”即為現(xiàn)今所說(shuō)的各種體質(zhì)，如“濕家”“盛人”“飲家”，其證候中往往有一身盡痛、身體痛、歷節(jié)痛諸痹病癥狀，而“濕家”“飲家”“盛人”皆屬于濕重體質(zhì)，由此可知，濕重體質(zhì)是痹病的發(fā)病基礎(chǔ)，治療中可“濕家”加蒼術(shù)，“汗家”加生白術(shù)、桂枝，“飲家”加澤瀉、云苓，“風(fēng)家”加桂枝。出生時(shí)的五運(yùn)六氣及后天大司天均對(duì)體質(zhì)形成有極為重要的作用，“天地合氣，命之曰人”。運(yùn)氣以“同者盛之，異者衰之”的方式影響體質(zhì)形成，因此體質(zhì)形成與先天五運(yùn)六氣、后天五運(yùn)六氣相關(guān)，與后天生活起居、環(huán)境、飲食等均有關(guān)系，這與西醫(yī)認(rèn)為的在遺傳因素基礎(chǔ)上，受環(huán)境及其他綜合因素影響是相通的。臨床隨患者就診時(shí)間不同，根據(jù)時(shí)年五運(yùn)六氣特點(diǎn)對(duì)基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，以取得良好的效果。今后應(yīng)繼續(xù)針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰濕證具體靶點(diǎn)、治療途徑展開(kāi)深入研究，優(yōu)化臨床診療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]林也，廖菁，戴宗順，等.基于“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)與病證動(dòng)物模型研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥雜志，2022，37（11）：6611-6615.

[2]盧林菊，王顏君，范紅芬，等.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，

2024，13（4）：23-27.

[3]李學(xué)義.痰濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度的相關(guān)性研究[D].沈陽(yáng)：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[4]趙勝男.諸暨地區(qū)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型特點(diǎn)及影響因素分析[D].杭州：浙江中醫(yī)藥大學(xué)，2022.

[5]阮圣霆，夏光云，汪珊.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血糖、血脂水平與骨密度的關(guān)系[J].臨床與病理雜志，2021，41（8）：1770-1775.

[6]尚利敏.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與血脂代謝異常的相關(guān)性研究[D].蚌埠：蚌埠醫(yī)學(xué)院，2019.

[7]王琛，湯小雨，韓樂(lè)，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者與血糖和脂質(zhì)代謝異常的相關(guān)性研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，

2019，35（2）：106-108，125.

[8]唐瑞霞，蘇晗，邢倩.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者腸道菌群變化及其骨代謝的相關(guān)性研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，

2022，11（12）：6-11，34.

[9]蔣磊，方興剛，蘭培敏，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者腸道菌群分布及與血清炎性指標(biāo)、免疫指標(biāo)水平的關(guān)系[J].疑難病雜志，2022，21（12）：1288-1292.

[10]王瑞升.溫經(jīng)散寒補(bǔ)氣健脾治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2023.

[11]朱爍.蒼柏清痹湯治療濕熱痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效觀察[D].哈爾濱：黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，2023.

[12]邢星宇.648首治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)方藥的規(guī)律研究[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2022.

[13]張馨文.基于腸道菌群探討清熱活血方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的機(jī)制研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2023.

[14]駱文青.運(yùn)脾解毒通絡(luò)祛濕方調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效機(jī)制研究[D].杭州：浙江中醫(yī)藥大學(xué)，2021.

[15]吳育東.化痰通絡(luò)方治療痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并血脂異常的臨床觀察[D].福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2021.