CTA結(jié)合臨床特征預(yù)測中高海拔地區(qū)伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者腦梗死風(fēng)險研究

楊林，張永海，謝錄玲，謝春，郎小梅，王潤強

目的 基于頭頸部CTA結(jié)合臨床特征，探討中高海拔地區(qū)伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的危險因素，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，評價其預(yù)測效能。

方法 采用回顧性分析，連續(xù)納入2018年1月—2021年9月青海省第五人民醫(yī)院收治的TIA患者（居住海拔2000～3000 m），所有患者均經(jīng)頭頸部CTA證實存在動脈粥樣硬化斑塊。隨訪1年，根據(jù)是否發(fā)生腦梗死分為未梗死組與梗死組。首先對兩組患者的臨床資料和頭頸部CTA檢查結(jié)果進(jìn)行單因素分析，篩選出有意義的變量，再通過多因素logistic回歸分析腦梗死的獨立影響因素，構(gòu)建TIA后1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險預(yù)測模型以繪制ROC曲線。

結(jié)果 初步納入患者111例。隨訪中出現(xiàn)9例失訪，1例于外院放置頸動脈支架，1例發(fā)生硬膜下血腫，均不符合最終的納入標(biāo)準(zhǔn)。最終納入100例患者，其中梗死組26例，未梗死組74例。單因素分析顯示梗死組ABCD2評分高于未梗死組[4.00（3.75～5.00)分 vs. 3.00（2.00～4.00）分，P=0.004]；梗死組高血壓分級＞1級（69.23% vs. 41.89%，P=0.022）、具不穩(wěn)定斑塊（88.46% vs. 67.57%，P=0.039）、血管中重度狹窄（53.85% vs. 12.16%，P＜0.001）和不穩(wěn)定斑塊累及血管數(shù)＞1支（69.23% vs. 31.08%，P=0.001）的患者比例高于未梗死組，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。logistic回歸分析顯示，高血壓分級＞1級、ABCD2評分偏高及血管中重度狹窄是TIA后1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的獨立危險因素，其風(fēng)險預(yù)測模型為：P=1/[1+exp（-4.782+1.407×高血壓分級+0.574×ABCD2評分+2.734×血管狹窄程度）]。該模型預(yù)測腦梗死的AUC為0.848（95%CI 0.763～0.933），敏感度為92.31%，特異度為70.27%。

結(jié)論 高血壓分級＞1級、ABCD2評分偏高及血管中重度狹窄是中高海拔地區(qū)伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的危險因素，三者聯(lián)合構(gòu)建的預(yù)測模型對腦梗死有良好的預(yù)測價值。

TIA是腦梗死發(fā)生的重要預(yù)測因子。研究顯示，23%的腦梗死患者在發(fā)病前會出現(xiàn)TIA，TIA后2、7、90 d內(nèi)腦梗死發(fā)生風(fēng)險分別為3%～10%、5%～12.8%、10.5%～17.0%[1-3]。TIA與腦梗死危險因素相似，如吸煙、飲酒、高血壓、高血脂、糖尿病、頭頸部動脈粥樣硬化等，其中頭頸部動脈粥樣硬化是腦梗死最常見的危險因素之一。因此，在臨床中應(yīng)特別注意伴有頭頸部動脈粥樣硬化TIA患者的腦梗死風(fēng)險。高原地理環(huán)境特殊，居民的TIA發(fā)病率高于平原，但生活在中高海拔地區(qū)居民因受到缺氧引發(fā)的生理適應(yīng)保護(hù)，腦梗死發(fā)病率低于平原地區(qū)的居民[4-5]。中高海拔地區(qū)居民的血管危險因素、TIA/腦梗死患者動脈粥樣硬化特征與平原不同，其高風(fēng)險斑塊特征的患病率更低[6-7]。因此，本研究推測中高海拔地區(qū)伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者發(fā)生腦梗死的獨立危險因素可能與平原不同。目前臨床普遍應(yīng)用ABCD2評分量化TIA患者腦梗死風(fēng)險，但其預(yù)測效能僅為中等[8]。已有多項研究試圖將ABCD2評分與其他實驗室或影像學(xué)指標(biāo)結(jié)合以提高其預(yù)測能力，但因?qū)嶒灲Y(jié)果的多樣性或操作的復(fù)雜性未能被普及[9]。為此，本研究應(yīng)用頭頸部CTA結(jié)合臨床特征探討中高海拔地區(qū)伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的危險因素，并構(gòu)建相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)測模型，為臨床早期預(yù)防及干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2018年1月—2021年9月青海省第五人民醫(yī)院收治的TIA患者進(jìn)行回顧性研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，發(fā)病72 h內(nèi)就診；②年齡＞40歲，居住青海省（海拔2000～3000 m）5年以上，且隨訪期間未長時間（＞7 d）離開居住地；③入院首次頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）無急性腦梗死病灶；④經(jīng)頭頸部CTA檢查，結(jié)果提示目標(biāo)血管（包括主動脈弓上緣、頭臂干、鎖骨下動脈起始段、頸總動脈、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1—M3段、前交通動脈、大腦前動脈A1—A3段、后交通動脈、大腦后動脈P1—P3段、椎-基底動脈）動脈粥樣硬化斑塊形成；⑤有1年隨訪結(jié)果，且本次TIA后1年內(nèi)未進(jìn)行頭頸血管支架治療；⑥病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往出血性或缺血性卒中病史、頭頸部血管畸形；②合并腦積水、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤；③冠狀動脈支架置入或心臟起搏器安裝術(shù)后；④腦外傷、手術(shù)史；⑤嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟功能障礙等；⑥合并肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等感染性疾??；⑦CTA影像結(jié)果欠佳。

1.2 相關(guān)資料收集 收集患者以下臨床資料：①人口學(xué)資料（性別、年齡、當(dāng)前吸煙、當(dāng)前飲酒）；②腦梗死家族史；③既往史（心房顫動、糖尿病、高脂血癥、高血壓及高血壓分級）；④臨床TIA早期腦梗死預(yù)測工具（ABCD2評分）；⑤實驗室指標(biāo)（紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)、血小板壓積、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Hcy）。

頭頸部CTA判讀指標(biāo)：（最嚴(yán)重）血管狹窄程度、斑塊性質(zhì)、不穩(wěn)定斑塊累及血管數(shù)。

絕大部分患者一般資料由首次住院病歷資料獲得，少數(shù)資料不完善者由隨訪詢問獲得。心房顫動由心電圖檢查確診，高血壓、糖尿病、高血脂病史指既往已確診或住院期間確診；腦梗死家族史僅包括直系親屬。ABCD2評分由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用Johnston等[11]提出的7分法進(jìn)行評分，高血壓分級根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[12]進(jìn)行分級。所有實驗室指標(biāo)均由入院48 h內(nèi)的肘正中靜脈血獲得。

1.3 方法 CTA檢查方法均按照以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：采用GE 256排CT，患者取仰臥位，主動脈弓設(shè)為感興趣區(qū)。通過雙筒高壓注射器，自上肢靜脈注入20～30 mL生理鹽水；隨后注入碘海醇1.5 mL/kg，采用閾值觸發(fā)技術(shù)（150 Hu），觸發(fā)后延遲3 s掃描；最后注入30～40 mL生理鹽水，注入速度均為5.0 mL/s。掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流150～400 mA（smart mA技術(shù)）、探測器寬度80 mm、螺距0.992∶1、矩陣512×512、重建層厚0.625 mm，ASiR-V 60%。CTA掃描范圍為主動脈弓上緣至顱頂。由兩名影像科醫(yī)師根據(jù)患者首次住院CTA結(jié)果對頸動脈、顱內(nèi)動脈粥樣硬化情況進(jìn)行再評估。

評估指標(biāo)包括：①血管狹窄程度=（1-最窄部分的腔內(nèi)徑/近端正常管腔直徑）×100%；頸動脈，0為無明顯狹窄，1%～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為血管閉塞[13]；顱內(nèi)動脈，0為無明顯狹窄，1%～29%為輕度狹窄，30%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為血管閉塞[14]；記錄頭頸部CTA血管狹窄程度。②斑塊性質(zhì)：臨床上常將斑塊性質(zhì)分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。斑塊穩(wěn)定性與斑塊組成成分有關(guān)。鈣化斑塊屬于穩(wěn)定斑塊；非鈣化斑塊和混合斑塊與腦梗死關(guān)系密切，屬于不穩(wěn)定斑塊。本研究中若目標(biāo)血管內(nèi)含不穩(wěn)定斑塊，則納入不穩(wěn)定斑塊組，若目標(biāo)血管僅含穩(wěn)定斑塊，則納入穩(wěn)定斑塊組。③記錄不穩(wěn)定斑塊累及的血管數(shù)目。

1.4 隨訪 通過住院、門診病歷或電話隨訪患者首次入院后1年內(nèi)腦梗死發(fā)生情況。將1年內(nèi)經(jīng)影像學(xué)檢查證實存在腦梗死的患者納入梗死組，1年后經(jīng)影像學(xué)證實未發(fā)生過腦梗死的患者納入未梗死組。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。計量資料符合正態(tài)分布的以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。以是否發(fā)生腦梗死作為因變量（賦值：無=0，是=1），將單因素分析中有意義的因素作為自變量納入多因素logistic回歸分析獨立危險因素，并繪制ROC曲線，分別檢測各項獨立危險因素及其聯(lián)合對1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值，斑塊性質(zhì)賦值：穩(wěn)定斑塊=0，不穩(wěn)定斑塊=1；頭頸部CTA血管狹窄程度賦值：≤輕度狹窄=0，中重度狹窄=1；不穩(wěn)定斑塊累及血管數(shù)目賦值：≤1支=0，＞1支=1。預(yù)測模型中，高血壓分級賦值：≤1級=0，＞1級=1；血管狹窄程度賦值：≤輕度狹窄=0，中重度狹窄=1。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

初步納入患者111名。隨訪中出現(xiàn)9例失訪，1例已于院外放置頸動脈支架，1例發(fā)生硬膜下血腫，不符合最終的納入標(biāo)準(zhǔn)。最終納入100例患者，年齡（63.28±10.28）歲，男性72例（72%），其中未梗死組74例，梗死組26例。未梗死組男性57例，年齡（63.51±9.78）歲，當(dāng)前吸煙26例，當(dāng)前飲酒12例；梗死組男性15例，年齡（62.62±11.90）歲，當(dāng)前吸煙5例，當(dāng)前飲酒4例。

2.1 TIA患者未梗死組與梗死組臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、當(dāng)前吸煙、當(dāng)前飲酒、腦梗死家族史、心房顫動病史、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、實驗室指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但未梗死組ABCD2評分和高血壓分級＞1級的患者比例低于梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 TIA患者未梗死組與梗死組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between non-infarction group and infarction group in TIA patients

2.2 TIA患者未梗死組與梗死組頭頸部CTA聯(lián)合影像資料比較 未梗死組具不穩(wěn)定斑塊、血管中重度狹窄及不穩(wěn)定斑塊累及血管數(shù)＞1支的患者比例低于梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 TIA患者未梗死組與梗死組頭頸部CTA動脈粥樣硬化特征比較Table 2 Comparison of atherosclerotic characteristics of head and neck CTA between non-infarction group and infarction group in TIA patients

2.3 TIA患者未梗死組與梗死組多因素logistic回歸分析結(jié)果 logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓分級＞1級（OR4.084，95%CI1.180～14.137，P=0.026）、ABCD2評分偏高（OR1.775，95%CI1.107～2.847，P=0.017）、血管中重度狹窄（OR15.389，95%CI4.036～58.686，P＜0.001）是TIA后1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的獨立危險因素（表3）。中高海拔地區(qū)伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險預(yù)測模型：P=1/[1+exp（-4.782+1.407×高血壓分級+0.574×ABCD2評分+2.734×血管狹窄程度）]。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗提示模型整體擬合良好（χ2=6.782，P=0.452）。

表3 TIA患者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的多因素logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of cerebral infarction in TIA patients within 1 year

2.4 高血壓分級＞1級、ABCD2評分偏高、血管中重度狹窄及三者聯(lián)合預(yù)測中高海拔地區(qū)伴頭頸部動脈粥樣硬化TIA患者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的效能分析 ROC結(jié)果顯示，高血壓分級＞1級、ABCD2評分偏高、血管中重度狹窄對中高海拔TIA后1年內(nèi)發(fā)生腦梗死均有一定的預(yù)測價值，但三者聯(lián)合應(yīng)用的預(yù)測價值更高、預(yù)測能力良好。單獨應(yīng)用高血壓分級＞1級、ABCD2評分偏高（最佳截斷值為3.5分）、血管中重度狹窄以及三者聯(lián)合預(yù)測的AUC分別為0.637（95%CI0.514～0.759）、0.683（95%CI0.571～0.796）、0.708（95%CI0.581～0.835）、0.848（95%CI0.763～0.933），敏感度分別為69.23%、76.92%、53.85%、92.31%，特異度分別為58.11%、56.76%、87.84%、70.27%（圖1）。

圖1 高血壓分級＞1級、ABCD2評分偏高、血管中重度狹窄預(yù)測腦梗死風(fēng)險的ROC曲線Figure 1 ROC curve of hypertension grade＞1, high ABCD2 score, moderate to severe stenosis of vascular predicted the risk of cerebral infarction

3 討論

中高海拔地區(qū)地理環(huán)境特殊。久居中高海拔地區(qū)的人群可通過不斷習(xí)服甚至是基因水平上的改變適應(yīng)環(huán)境，同時其特殊的飲食習(xí)慣可能導(dǎo)致某些疾病的影響因素或特征有別于平原。研究證實，中高海拔地區(qū)居民的血管危險因素、動脈粥樣硬化特征及腦梗死發(fā)生率與平原居民不同[5-7]。目前尚未見有關(guān)中高海拔地區(qū)伴頭頸部動脈粥樣硬化TIA患者發(fā)生腦梗死的危險因素的研究報道。因此，探討中高海拔地區(qū)伴頭頸部動脈粥樣硬化TIA患者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的危險因素，并建立風(fēng)險預(yù)測模型，對中高海拔地區(qū)居民的腦梗死預(yù)防具有重要意義。

ABCD2評分量表在很長一段時間內(nèi)推薦用于TIA患者分診，但本研究單獨應(yīng)用ABCD2評分預(yù)測腦梗死的效能僅為中等，最佳截斷值為3.5分，與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[8，15]。究其原因，可能是由于ABCD2評分預(yù)測腦梗死主要是基于臨床癥狀和病史，而忽略了患者潛在疾病因素如血管病變程度的影響。既往一項meta分析顯示，在20%的ABCD2評分≤3分的TIA后卒中患者中，＞50%的患者合并頸動脈狹窄或心房顫動[16]。本研究ABCD2評分≤3分的梗死患者中，5例（5/6）合并血管中重度狹窄，而ABCD2評分＞3分的未梗死患者中，僅4例（4/32）合并血管中重度狹窄。

高血壓是TIA和腦梗死發(fā)生的獨立危險因素，同時也與TIA患者無癥狀腔隙性腦梗死獨立相關(guān)[17-19]。高原高血壓靶器官損傷發(fā)生率高于平原，可導(dǎo)致卒中風(fēng)險增高[20-21]。平原地區(qū)有研究顯示，高血壓是TIA后發(fā)生腦梗死的獨立危險因素[22-23]。高原高血壓發(fā)病機制及患病率與平原不同。多數(shù)研究表明高原高血壓患病率高于平原，且治療和控制率較低[24]。本研究中，未梗死組與梗死組高血壓患病率雖無差異，但高血壓分級的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，高血壓分級＞1級是預(yù)測TIA后1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的獨立危險因素。需要注意的是，高血壓分級低并不一定代表著發(fā)生腦梗死的危險性低，同樣需考慮其他因素的影響。本研究高血壓分級≤1級的患者中，6例（6/8）合并血管中重度狹窄，而高血壓分級＞1級的未梗死患者中，僅2例（2/30）合并血管中重度狹窄。

頭頸部動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊或血管狹窄程度的進(jìn)展可能會導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞和腦組織灌注不足，是預(yù)測腦梗死風(fēng)險的常用指標(biāo)。既往國內(nèi)平原地區(qū)有關(guān)腦梗死發(fā)生的血管因素分析中，不穩(wěn)定斑塊常被認(rèn)為是最主要的危險因素，而血管狹窄程度則被認(rèn)為與之關(guān)系相對較弱[25-27]。與平原地區(qū)的研究結(jié)果不同，本研究結(jié)果顯示，相比斑塊性質(zhì)，血管狹窄程度是更能預(yù)測中高海拔地區(qū)伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者發(fā)生腦梗死的危險因素。一項關(guān)于高原與平原TIA或腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊特征比較的研究表明，高原環(huán)境具有抗動脈粥樣硬化的作用，高原地區(qū)患者動脈高風(fēng)險斑塊的患病率低于平原地區(qū)患者[7]。因此，不穩(wěn)定斑塊可能并不是高原腦梗死發(fā)生最主要的危險因素。高原低氧環(huán)境可促進(jìn)機體紅細(xì)胞生成增多、血紅蛋白濃度升高、血小板黏附和聚集性增強，血流阻力增大，使血液呈高凝狀態(tài)，血氧飽和度降低[6]。由此推測，高原伴頭頸部動脈狹窄的TIA患者可能比平原患者更易發(fā)生狹窄部位遠(yuǎn)端腦血流動力學(xué)損害和原位血栓形成，加重腦組織缺氧，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。本研究中單獨應(yīng)用血管狹窄程度預(yù)測中高海拔地區(qū)伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的效能良好。

由以上分析可知，TIA后是否發(fā)生腦梗死涉及多種因素，應(yīng)用單一因素預(yù)測臨床結(jié)局往往缺乏特異性。聯(lián)合模型可根據(jù)患者個體特征匹配相應(yīng)臨床事件的發(fā)生概率進(jìn)行綜合分析，避免相關(guān)影響因素的丟失，可能有助于提高預(yù)測效能。因此，為更好地識別中高海拔地區(qū)腦梗死高危患者，本研究綜合考慮以上3種危險因素，構(gòu)建了聯(lián)合風(fēng)險預(yù)測模型。ROC結(jié)果顯示，該模型預(yù)測能力良好且較單一指標(biāo)具有更高的預(yù)測價值，能對不同風(fēng)險人群進(jìn)行更有效地區(qū)分。

綜上所述，中高海拔地區(qū)伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者梗死組與未梗死組相比，在臨床特征和動脈粥樣硬化影像學(xué)表現(xiàn)方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。高血壓分級＞1級、ABCD2評分偏高、血管中重度狹窄是TIA后1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的獨立危險因素，由此聯(lián)合構(gòu)建的模型具有良好的預(yù)測能力，AUC明顯高于各因素單獨應(yīng)用，有利于腦梗死高?；颊叩淖R別，以便臨床加強管理。且本預(yù)測模型包含的3項指標(biāo)在急診中均較易獲得，方便實用，可作為急診快速評估腦梗死風(fēng)險的一種新方法。此外，本研究也存在一定的局限性，首先，CTA對密度的分辨率較低，在區(qū)分顱內(nèi)細(xì)小動脈的斑塊穩(wěn)定性方面可能不夠準(zhǔn)確，對結(jié)果存在一定影響；其次，本研究為單中心研究，地域局限。今后需采用更先進(jìn)的影像技術(shù)如高分辨率磁共振血管壁成像在不同海拔地區(qū)前瞻性納入更多的病例進(jìn)行隨訪，提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。