卒中醫(yī)療質量改進臨床研究進展

姜曉晴，李子孝，3，4，王擁軍，3，4

2019卒中全球疾病負擔（global burden of disease，GBD）研究顯示[1]，卒中仍然是全球第二大死因。2019年，全球卒中發(fā)病達1220萬人，患病達1.01億人，共造成655萬人死亡。1990—2019年，卒中發(fā)病、患病、死亡及傷殘調整生命年（disability-adjusted life years，DALY）絕對數(shù)持續(xù)增長[1]。從整體上看，盡管卒中年齡標準化率（發(fā)病率、患病率、死亡率、DALY）呈下降趨勢，但70歲以下人群卒中發(fā)病率和患病率呈明顯增長態(tài)勢，提示卒中全球疾病負擔仍然較重。我國卒中年齡標準化發(fā)病率和患病率超過全球總體水平，卒中已成為我國居民第三位死亡原因和造成全年齡組DALY的首位原因，未來我國卒中防治面臨重大挑戰(zhàn)[2]。

卒中醫(yī)療質量改進項目采用多種干預措施，針對卒中救治的各個環(huán)節(jié)進行質量改進干預，促進基于循證證據(jù)的臨床指南向臨床實踐轉化應用，從而達到提高卒中救治質量、改善患者預后的目的。這一過程強調從臨床研究設計的層面出發(fā)，設計并實施流程改進方法，通過臨床研究結果評價醫(yī)療質量改進效果，為提升指南推薦關鍵醫(yī)療績效指標的遵循并最終改善卒中患者的結局提供循證依據(jù)。本文就近年來卒中醫(yī)療質量改進領域的重大研究進展進行綜述，以期為我國卒中醫(yī)療質量改進提供借鑒和啟示。

1 卒中醫(yī)療質量改進：實踐到理念

1.1 學習型健康系統(tǒng) 2007年，Etheredge[3]首次提出學習型健康系統(tǒng)（learning health system，LHS）的概念，美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine，IOM）隨后提出以“循證醫(yī)學”和“基于實踐的證據(jù)”為基礎建設LHS，以縮小指南推薦的循證證據(jù)與臨床實踐之間的差距，從而持續(xù)改善醫(yī)療質量和患者結局。之后，LHS逐漸被應用于卒中醫(yī)療質量管理領域，逐步形成了包括臨床證據(jù)、臨床指南、質量指標、信息流、質量改進項目、患者臨床結局、醫(yī)療質量評估等在內的多環(huán)節(jié)螺旋式閉環(huán)管理體系[4]。LHS整合審查-反饋機制，即通過收集和分析數(shù)據(jù)來解決問題，然后反饋到系統(tǒng)中，指導下一步決策制定，這與質量改進領域的計劃—執(zhí)行—學習—處理模式（plan-dostudy-act，PDSA）環(huán)是一致的[5]。

1.2 多層面質量改進項目 卒中醫(yī)療質量改進方法包括線上與線下研討會、專業(yè)教育、團隊會商、事務提醒、審查-反饋、PDSA環(huán)、質量度量等，多項質量改進干預措施的聯(lián)合應用構成了多層面質量改進項目。Siarkowski等[6]針對96項研究進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)與應用單一質量改進措施相比，聯(lián)合應用院前預警、快速分流、迅速啟動卒中醫(yī)療團隊、直接轉運患者行影像學檢查、快速判讀腦部影像、快速實驗室檢測、預備并迅速應用靜脈溶栓藥物等干預措施可有效縮短急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者的入院至溶栓給藥（door-to-needle，DTN）時間。在加拿大阿爾伯塔省17家醫(yī)院進行的多中心研究顯示，應用線上聯(lián)合線下研討會、跨學科醫(yī)療團隊建立、數(shù)據(jù)監(jiān)察與反饋等質量干預措施可縮短DTN時間，改善患者的功能結局[7]。在中國20家醫(yī)院進行的一項質量改進研究發(fā)現(xiàn)，實施急診團隊院前通知、神經科醫(yī)生全天候診、急診醫(yī)療人員全程陪同、快速制定治療決策、靜脈溶栓患者院內全通道優(yōu)先通過等聯(lián)合干預措施可將溶栓率從55%有效提高至65%[8]。因此，依托LHS的基本理念，應用多層面質量改進項目開展研究，是卒中醫(yī)療質量改進領域的重要方向。

1.3 卒中醫(yī)療質量改進經典項目

1.3.1 跟著指南走——卒中項目 跟著指南走——卒中項目（get with the guidelinestroke，GWTG-Stroke）是由美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）提出的卒中醫(yī)療質量改進計劃和國家卒中登記項目[9]。該項目使用患者管理工具（patient management tool，PMT）對質量改進指標進行在線交互式評估，通過提高醫(yī)院對指南建議的依從性進而改善卒中護理和二級預防[10]。

GWTG-Stroke項目的實施在一定程度上改善了卒中醫(yī)療質量與患者臨床結局。在卒中醫(yī)療質量層面，多項研究顯示參與該項目的醫(yī)院對于指南推薦的質量改進方法的依從性提高[9，11-12]。Howard等[13]發(fā)現(xiàn)該項目患者更有可能接受指南推薦的5項干預方法，包括使用組織型纖溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，tPA）、危險因素教育與警示、吞咽功能評估、血脂評估以及神經科醫(yī)生評估。在患者臨床結局層面，該項目患者住院時間縮短，住院死亡率下降[12]，參與項目醫(yī)院的出院患者比例、30 d與1年死亡率等指標均優(yōu)于未參與項目的醫(yī)院[14]。GWTG-Stroke登記項目為卒中醫(yī)療質量改進領域臨床研究的開展提供了基礎支撐。

1.3.2 Target：Stroke質量改進項目 靜脈注射tPA是缺血性卒中超急性期具有充分循證證據(jù)支持的可改善患者功能預后的再灌注治療藥物，其療效具有高度時間依賴性，在治療時間窗口內盡早給藥會帶來更大益處[15-16]。為改善靜脈溶栓治療的醫(yī)療質量，AHA/ASA在美國范圍開展Target：Stroke質量改進項目[17]，該項目共分為Ⅰ期（2010—2013年）和Ⅱ期（2014—2018年）。

Target：Stroke項目的Ⅰ期目標是采用最佳實踐策略進行醫(yī)療質量干預，使DTN時間≤60 min的患者比例達到50%。項目采取的質量干預措施主要包括：急診院前預警、一次呼叫啟動卒中團隊、快速獲取和判讀腦部影像、使用卒中工具包、預混tPA、實施團隊化方案、快速數(shù)據(jù)反饋[17]。至2013年第三季度，DTN時間≤60 min的患者比例從29.6%增加至53.3%[18]。Ⅰ期目標達成后，Target：Stroke項目Ⅱ期目標被確定為使DTN時間≤60 min的患者比例達到75%，同時使DTN時間≤45 min的患者比例達到50%。在Ⅰ期項目基礎上，Ⅱ期項目增加了以下質量干預措施：將患者直接轉移到CT/MRI掃描儀進行神經檢查和腦部成像、使用新版綜合實施方案手冊、準備教育材料、可定制臨床決策支持工具和基準化績效反饋[19]。

Target：Stroke項目自2003年4月持續(xù)至2018年9月。項目研究結果顯示，干預前、Ⅰ期、Ⅱ期項目中發(fā)病3 h內接受靜脈溶栓治療的AIS患者的平均DTN時間分別為78 min、66 min、50 min。Ⅱ期項目結束時，75.4%患者達到60 min DTN目標，51.7%患者達到45 min DTN目標。Ⅱ期醫(yī)療質量干預措施提高了tPA使用率，改善了患者臨床結局，如降低住院死亡率、減少tPA治療并發(fā)癥、提高出院率等[19]。Target：Stroke項目提示確立質量改進目標、實施聯(lián)合質量干預措施可提高靜脈溶栓治療的及時性。目前Target：Stroke項目Ⅲ期提出進一步縮短DTN時間，同時制定了入院至取栓時間目標，為持續(xù)改善缺血性卒中救治質量再添助力。

1.3.3 “金橋工程”質量改進項目 “金橋工程”是我國開展的“腦血管病急性期診療技術規(guī)范化應用和醫(yī)療質量評價與持續(xù)改進技術研究”，該研究是一項開放標簽的多中心整群隨機對照試驗，納入了中國40家公立醫(yī)院共4800例AIS患者[20]。經隨機化分配后，對照組進行常規(guī)醫(yī)療干預，干預組實施多層面質量改進干預措施，包括基于循證醫(yī)學的臨床路徑、書面化診治方案、專職質量協(xié)調員及績效指標的審查與反饋系統(tǒng)。“金橋工程”研究結果顯示，干預組中的醫(yī)護人員對循證醫(yī)療績效指標的依從性高于對照組，干預組綜合測量（患者實際接受的干預措施數(shù)量/全部可適用的干預措施數(shù)量）結果顯著高于對照組（88.2%vs. 84.8%）?！敖饦蚬こ獭毖芯刻崾緦τ诮釉\數(shù)量龐大、醫(yī)療資源有限的公立醫(yī)院，實施多層面質量改進干預措施可一定程度改善卒中醫(yī)療質量。

1.3.4 BRIDGE-Stroke 質量改進項目 Machline-Carrion等[21]在拉丁美洲開展的巴西干預以增加卒中實踐中的證據(jù)使用（the Brazilian intervention to increase evidence usage in practice-stroke，BRIDGE-Stroke）多層面質量改進項目，探究了AIS與TIA患者醫(yī)療質量改進效果。BRIDGE-Stroke作為一項整群隨機對照試驗，納入了巴西、阿根廷、秘魯?shù)?5家醫(yī)院共2336例AIS與TIA患者。研究干預組采取的質量改進措施包括病例管理、腕帶識別潛在患者、治療方案流程圖、干預措施清單、教育材料以及周期性審查與反饋報告。BRIDGE-Stroke研究結果顯示，干預組和對照組分別有49.2%和25.2%的患者接受了所有符合條件的治療，亞組分析結果進一步發(fā)現(xiàn)在研究納入醫(yī)院是否具有卒中單元方面兩組存在一定差異，提示該研究采取的質量改進干預措施對于已設立卒中單元且其醫(yī)護人員依從性較好的醫(yī)院具有一定的適用價值。

2 數(shù)字醫(yī)療：卒中管理新模式

2.1 移動醫(yī)療轉變卒中臨床研究設計 移動醫(yī)療（mobile health，mHealth）將App和移動相關設備作為干預手段，通過數(shù)據(jù)采集、信息反饋、風險提醒、科普教育等方式完善卒中醫(yī)療管理。

傳統(tǒng)臨床隨機對照試驗具有招募難、成本高、耗時久等特點，而采用mHealth手段如電子健康記錄、App和可穿戴健康設備可轉變臨床試驗的設計與實施方式，例如實時收集數(shù)據(jù)可縮短事件確定時間，用低成本招募更多受試者[22]。分散化隨機對照試驗為通過mHealth開展的隨機對照試驗，該試驗以受試者為導向，將部分試驗程序電子化，如使用遠程與中心監(jiān)測進行試驗管理，線上進行患者識別、隨機化分配、臨床結局評估等[23]。mHealth輔助下的分散化隨機對照試驗使臨床研究的招募、溝通、數(shù)據(jù)采集和患者監(jiān)測更加便捷，為卒中領域臨床研究設計開辟了新途徑。

2.2 移動醫(yī)療促進卒中危險因素防控 在初級保健水平改善卒中醫(yī)療質量是一項全球性挑戰(zhàn)。目前，mHealth在卒中危險因素防控領域已得到一定范圍的應用。Liu等[24]通過系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，使用包含自我監(jiān)測、文本/視頻信息宣教、短信提醒功能的App可促進卒中患者控制血糖水平和吸煙情況。其他相關研究發(fā)現(xiàn)mHealth干預對卒中患者血壓、TG、TC、低密度脂蛋白等指標具有改善作用[25-27]。卒中風險計算器目前得到了世界卒中組織和世界神經病學聯(lián)合會的批準[28]，可用于預測20歲以上人群的5年及10年卒中發(fā)生風險。在功能方面，卒中風險計算器納入了年齡、性別、種族、收縮壓、飲食、吸煙史等預測因子對一般人群進行風險提示，同時可對危險人群進行卒中教育與生活方式指導[29]。卒中風險計算器等App的開發(fā)是數(shù)字醫(yī)療輔助制定全人群卒中預防策略的創(chuàng)新性探索。

Yan等[30]在中國河北省農村進行了一項開放標簽的整群隨機對照試驗——系統(tǒng)集成技術賦能的護理模式改善中國農村卒中患者健康（System-integrated technology-enabled model of care to improve the health of stroke patients in rural China，SINEMA）研究，納入了50個村莊共1299例卒中患者。在該研究干預組中，鄉(xiāng)村醫(yī)生接受培訓，利用SINEMA App對卒中患者進行每月隨訪，患者也可通過該App每日接收提醒、指導服藥和運動鍛煉的語音信息。SINEMA研究結果發(fā)現(xiàn)，12個月后干預組患者的收縮壓顯著降低，并且其他6項健康指標（舒張壓、健康相關生命質量、體力活動水平、服用他汀類藥物的持續(xù)性、服用降壓藥物的持續(xù)性、起立行走試驗的表現(xiàn)）均得以改善，患者卒中復發(fā)、住院、殘疾、死亡率顯著下降。SINEMA研究提示基于衛(wèi)生系統(tǒng)和個人水平進行mHealth干預，可改善中國農村地區(qū)卒中患者的血壓控制情況，促進卒中危險因素防控。

2.3 遠程醫(yī)療助力卒中急性期管理與卒中后康復 卒中遠程醫(yī)療為美國AHA的Ⅰ類推薦[31]，已在世界范圍內得到一定程度的推廣。這種遠程提供卒中會診與醫(yī)療服務的方法對改進卒中急性期治療、完善卒中后康復策略具有重要意義。

在卒中急性期治療層面，遠程醫(yī)療可用于遠程閱片和臨床評估，進而選擇適合接受靜脈溶栓或血管內治療的患者。該方法不僅有助于消除地區(qū)間靜脈溶栓治療差距，還可促進醫(yī)療資源的整合與分配，目前美國接受rt-PA治療的患者中約25%被轉移到其他醫(yī)療中心進行溶栓后醫(yī)療護理[32]。此外，卒中患者可以在當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院接受治療的同時接受神經科專家的遠程會診，其中符合血管內治療條件的患者可被轉移到具備血管內治療能力的綜合卒中中心，這就是所謂的“逐級轉運模式”[33]。

在卒中后康復層面，借助機器人、虛擬現(xiàn)實、商業(yè)游戲設備及通信工具（例如視頻會議與App）提供的遠程醫(yī)療有望改善卒中患者的功能結局，如患者的上肢功能、步行速度、平衡與運動能力[34]。遠程醫(yī)療可在患者家中或社區(qū)環(huán)境中開展，醫(yī)務人員可借助遠程醫(yī)療工具監(jiān)測卒中患者的健康狀況，減少不良事件的發(fā)生。在治療效果方面，有中等水平的證據(jù)表明遠程康復治療比常規(guī)醫(yī)療護理更有效或二者效果相當[35]。在使用率方面，一項借助遠程康復評估言語功能的研究發(fā)現(xiàn)，老年患者使用平板電腦和智能手機進行遠程醫(yī)療的參與度與年輕患者相當，而農村地區(qū)的患者由于就診不便，相比于城市居民對遠程醫(yī)療的使用率更高[36]。遠程康復的應用提高了患者卒中后康復的自主性與參與度，使治療方案融入到家庭和社區(qū)環(huán)境，成為了卒中后康復治療的新型模式。

3 血管內治療：卒中救治流程質量管理的關鍵環(huán)節(jié)

血管內治療已成為大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）所致AIS的標準治療方法[37]。出現(xiàn)癥狀至再灌注時間是與AIS患者臨床結局相關的重要指標，再灌注時間每延遲30 min，患者功能獨立的概率下降約15%。因此，急需制定血管內治療救治流程質量改進策略，縮短院外與院內工作流程時間，以切實改善AIS患者的功能結局[38-39]。

3.1 院前轉運模式需因地制宜 大多數(shù)非城市地區(qū)不具備可開展血管內治療的醫(yī)院，該地區(qū)中疑似伴有LVO的卒中患者的最佳院前轉運策略目前尚不明確。非隨機對照研究結果表明，與從當?shù)刈渲兄行亩无D移至血管內治療中心的患者相比，最初即轉運至血管內治療中心進行介入治療的患者有更好的結局[40]。美國某些地區(qū)建議距離血管內治療中心30～60 min運輸時間內的疑似LVO患者繞過最近的當?shù)刈渲兄行?，以避免院間轉運帶來的時間延誤[41]。

為研究在非城市地區(qū)，將疑似伴有LVO的卒中患者直接運送到血管內治療中心與最近的當?shù)刈渲兄行南啾仁欠裼幸妫琍érez de la Ossa等[42]開展了一項多中心的整群隨機臨床試驗——疑似大血管閉塞急性卒中患者直接轉運至血管內治療中心與轉運至最近卒中中心比較（direct transfer to an endovascular center compared to transfer to the closest stroke center in acute stroke patients with suspected large vessel occlusion，RACECAT）試驗。RACECAT試驗納入了西班牙加泰羅尼亞地區(qū)急診轉運的1401例疑似伴有LVO的急性卒中患者，研究前提為距離患者最近的卒中中心無法進行血管內治療。研究中干預組患者被直接轉運至血管內治療中心進行介入評估與治療，對照組患者先被轉運至當?shù)刈渲兄行倪M行初步評估，可疑/明確伴有LVO的患者被進一步運送至血管內治療中心。該研究結果顯示，兩組患者的mRS評分和90 d死亡率差異不具有統(tǒng)計學意義。RACECAT試驗比較了直接轉運和逐級轉運兩種轉運模式在非城市地區(qū)疑似伴有LVO急性卒中患者中的應用，其研究結果提示對偏遠地區(qū)的LVO患者的最佳運送模式可因地制宜，針對可實現(xiàn)的流程指標、既定的實踐模式和當?shù)刭Y源的可及性進行綜合考量。

3.2 院內急救流程需化繁為簡 入院至動脈穿刺（door-to-puncture，DTP）時間是目前被廣泛應用的血管內治療院內流程質量評價指標。美國神經介入外科學會標準與指南委員會提出將接受血管內治療的卒中患者DTP時間降至60 min以內，但部分臨床研究顯示目前實際情況距該目標的實現(xiàn)仍存在一定差距[43-44]。

為縮短DT P時間，目前相關研究提出一種新的策略：繞過CT室直接轉移到導管室（direct transfer to angiography suite，DTAS）。即患者到達導管室后，首先使用平板CT（flat-panel computed tomography，F(xiàn)PCT）排除顱內出血或已發(fā)生的大面積梗死，然后應用平板血管造影系統(tǒng)等相關血管造影檢查診斷LVO，從而指導制定下一步血管內治療決策[45-46]。

為研究DTAS對LVO急性卒中患者臨床結局的影響，Requena等[47]設計實施了一項前瞻性開放隨機對照臨床試驗——患者直接轉移到血管造影室與轉移到CT室的血管內治療模式對比試驗（evaluation of direct transfer to angiography suitevs. computed tomography suite in endovascular treatment：randomized clinical trial，ANGIOCAT）。該研究篩選出174例發(fā)病6 h內疑似LVO的急性卒中患者，隨機分配至DTAS組和常規(guī)流程組進行評估和血管內治療。最終結果顯示，DTAS方案降低了患者的90 d mRS評分（校正共同比值比2.2，95%CI1.2～4.1），DTAS組和常規(guī)治療組分別有74例患者（100%）和64名患者（87.7%）接受了血管內治療，DTAS組患者平均DTP時間顯著縮短至18 min，入院至再灌注時間縮短至57 min。ANGIOCAT研究表明使用DTAS策略可縮短血管內治療院內工作流程時間，提高LVO患者血管內治療率，最終改善患者的功能結局。目前國際多中心臨床試驗正在探索DTAS的推廣應用，以促進卒中血管內治療領域救治流程質量提升。

綜上所述，近年來卒中醫(yī)療質量改進領域取得重大進展，對我國卒中醫(yī)療質量改進工作開展提出了新的啟發(fā)與要求。依托于LHS開展多層面質量改進項目，為我國卒中醫(yī)療質量改進領域臨床研究設計提供新的思路；以質量改進目標為導向的干預策略有利于縮短再灌注治療時間，優(yōu)化診治流程；應用數(shù)字醫(yī)療技術提升卒中防控質量，促進慢性病綜合管理的創(chuàng)新性發(fā)展。持續(xù)深化我國卒中醫(yī)療質量監(jiān)測、改進體系的建設，穩(wěn)步增加創(chuàng)新技術研發(fā)與臨床研究開展，是減輕我國卒中疾病負擔、提高卒中診治與防控水平的適宜之路。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。