麻醉在經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

張林，張寧

臨沂市人民醫(yī)院麻醉科，山東臨沂 276000

1 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）圍手術(shù)期并發(fā)癥

低氧血癥、高碳酸血癥、低血壓、鎮(zhèn)靜不足、呼吸暫停、心律失常、膽心反射、心臟驟停、反流誤吸、喉痙攣、喉頭水腫、口腔黏膜損傷是ERCP 患者圍手術(shù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥。體質(zhì)量指數(shù)、性別、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)≥3 級(jí)、年齡是ERCP 患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。從氣道管理角度看，ERCP 麻醉分為非插管全麻和插管全麻；根據(jù)鎮(zhèn)靜實(shí)施的主體不同，又可將ERCP麻醉分為患者自控鎮(zhèn)靜（patient-controlled sedation，PCS）、非麻醉醫(yī)師進(jìn)行的丙泊酚鎮(zhèn)靜（non-anesthesiologist-administered propofol sedation，NAAP）及麻醉醫(yī)師指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜（anesthetist-directed sedation，ADS）3 種。

1.1 低氧血癥

低氧血癥是非插管全麻期間最常見(jiàn)的不良事件，長(zhǎng)時(shí)間低氧血癥是心臟驟停、大腦不可逆損傷的主要原因。鎮(zhèn)靜藥物的呼吸抑制及患者的俯臥位體位是導(dǎo)致低氧血癥的主要原因；上呼吸道阻塞、舌后墜、反流誤吸是低氧血癥發(fā)生的次要原因。相較于咪達(dá)唑侖，丙泊酚的鎮(zhèn)靜和恢復(fù)效果更好，但基于丙泊酚的深度鎮(zhèn)靜易發(fā)生呼吸抑制。瑞馬唑侖、氯胺酮、右美托米啶、羥考酮等具有低呼吸抑制的特點(diǎn)，可降低圍手術(shù)期低氧血癥的發(fā)生率，逐漸應(yīng)用于ERCP。

聲門(mén)上氣道裝置等輔助通氣措施常用于減少低氧血癥的發(fā)生。經(jīng)鼻高流量濕化氧療通過(guò)產(chǎn)生呼吸末正壓通氣、增加功能殘氣量，降低低氧血癥的發(fā)生率[1]。呼吸末CO2監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸，降低低氧血癥的嚴(yán)重程度[2]。肥胖、馬蘭帕蒂分級(jí)≥3級(jí)是上呼吸道阻塞的危險(xiǎn)因素。鼻咽通氣管法可緩解上呼吸道阻塞并降低低氧血癥的發(fā)生率[3]。呼吸興奮劑無(wú)法減輕ERCP 期間的呼吸抑制[4]。對(duì)于上述措施無(wú)法逆轉(zhuǎn)的低氧血癥應(yīng)及時(shí)行氣管插管，氣管插管可降低俯臥位插管困難，還可提高內(nèi)鏡中心效率，降低術(shù)后喉部不適[5]。

1.2 高碳酸血癥

通氣不足、內(nèi)鏡期間CO2充氣是高碳酸血癥發(fā)生的主要原因。高碳酸血癥可導(dǎo)致患者頭痛、譫妄、顱內(nèi)高壓癥、腦水腫、昏迷等并發(fā)癥。非插管全麻患者均存在不同程度的高碳酸血癥，且隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，高碳酸血癥越嚴(yán)重[6-7]。呼吸抑制作用較弱的藥物、聲門(mén)上氣道裝置是當(dāng)前降低圍手術(shù)期高碳酸血癥的主要方法。瑞馬唑侖、氯胺酮、右美托咪定等的呼吸抑制作用較弱；內(nèi)鏡面罩、經(jīng)鼻咽通氣道高頻噴射通氣有助于維持更高的通氣水平[6-8]。非插管全麻期間，盡管無(wú)法完全避免高碳酸血癥的發(fā)生，但絕大多數(shù)患者手術(shù)結(jié)束時(shí)的CO2分壓均在輕中度范圍內(nèi)，輕中度高碳酸血癥不會(huì)導(dǎo)致不良后果[6-7]。重度肥胖、心肺功能差、手術(shù)類(lèi)型復(fù)雜、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者易發(fā)生重度高碳酸血癥，患者可從氣管插管全麻中獲益。

1.3 低血壓

低氧血癥和高碳酸血癥常見(jiàn)于非插管全麻ERCP 患者，而低血壓則更常見(jiàn)于插管全麻ERCP 患者[9]。肌松藥、揮發(fā)性麻醉藥物的擴(kuò)血管作用是導(dǎo)致低血壓發(fā)生率更高的主要原因；俯臥位下靜脈回流減少是導(dǎo)致其發(fā)生的次要原因。在圍手術(shù)期，低血壓與術(shù)后腦卒中、術(shù)后病死率、術(shù)后譫妄、急性腎損傷等密切相關(guān)，且圍手術(shù)期低血壓是導(dǎo)致ERCP患者不良預(yù)后的主要原因[9]。ERCP 患者多為老年人，老年患者的臟器功能衰退，更易發(fā)生圍手術(shù)期低血壓。選取循環(huán)抑制作用小的藥物、應(yīng)用血管活性藥物和圍手術(shù)期補(bǔ)液是治療圍手術(shù)期低血壓的主要手段。瑞馬唑侖、氯胺酮、依托咪酯在這方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。Park 等[10]研究發(fā)現(xiàn)乳酸林格氏液可降低患者ERCP 后胰腺炎的發(fā)生率。

1.4 鎮(zhèn)靜不足

鎮(zhèn)靜不足通常見(jiàn)于PCS 和NAAP。鎮(zhèn)靜不足可導(dǎo)致體動(dòng)、牙齒損傷、高血壓、心率過(guò)快等不良事件，應(yīng)盡量避免類(lèi)似事件的發(fā)生。鎮(zhèn)靜藥物的藥理特性、麻醉管理者的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)刺激過(guò)大等多方面因素可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜不足。內(nèi)鏡進(jìn)入食道、十二指腸大乳頭切開(kāi)、球囊擴(kuò)張時(shí)手術(shù)刺激顯著增加，最易發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足，麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)調(diào)整麻醉深度。圍手術(shù)期應(yīng)用Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜量表、警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分和腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)可有效評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜水平；但腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)更有優(yōu)勢(shì)，可避免鎮(zhèn)靜不足或過(guò)深帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥[11-12]。

1.5 其他并發(fā)癥

呼吸暫停常見(jiàn)于麻醉誘導(dǎo)完成后，給予手術(shù)刺激或面罩吸氧后絕大多數(shù)患者隨即恢復(fù)自主呼吸?？鼓憠A藥物常用于內(nèi)窺鏡期間解痙攣，其心率加快可增加圍手術(shù)期心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握是否應(yīng)給予解痙藥及給予解痙藥的劑量和時(shí)機(jī)。膽心反射可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、心律失常，甚至是心臟驟停等并發(fā)癥；急診手術(shù)、心律失常、無(wú)ERCP 史、術(shù)前未應(yīng)用阿托品、術(shù)中未應(yīng)用膽堿能神經(jīng)阻滯藥654-2、高齡是發(fā)生膽心反射的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。心臟驟停是ERCP 期間最嚴(yán)重的并發(fā)癥，盡管俯臥位下心肺復(fù)蘇（反向心肺復(fù)蘇術(shù)）被認(rèn)為是有效的，但考慮其較低的有效按壓率和急救人員操作不熟練等因素，采用正向心肺復(fù)蘇術(shù)也許更合理。反流誤吸時(shí)有發(fā)生，處于放射室外的麻醉醫(yī)師常無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通常是在血氧飽和度下降后才被發(fā)現(xiàn)。常規(guī)禁食禁飲下，膽汁反流更為常見(jiàn)，膽汁誤吸導(dǎo)致的后果更為嚴(yán)重。氣管插管全麻患者無(wú)需擔(dān)心反流誤吸，因此更具優(yōu)勢(shì)。

2 ERCP 的麻醉方式及其特點(diǎn)

根據(jù)鎮(zhèn)靜深度的不同，可將ERCP 麻醉分為抗焦慮鎮(zhèn)靜、清醒鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和氣管插管全麻4種水平。

2.1 PCS

PCS 系統(tǒng)包括便攜式計(jì)算機(jī)和手柄，患者通過(guò)按壓手柄控制輸注設(shè)定好的鎮(zhèn)靜藥物，從而達(dá)到自我控制鎮(zhèn)靜深度的目的。深度鎮(zhèn)靜患者無(wú)法繼續(xù)加深麻醉，因此PCS 系統(tǒng)鎮(zhèn)靜過(guò)度的風(fēng)險(xiǎn)較小，這有利于降低過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。與NAAP相比，PCS 中的丙泊酚用量和呼吸循環(huán)不良事件更少，但鎮(zhèn)靜深度相對(duì)較淺、手術(shù)耐受程度低、鎮(zhèn)靜失敗率高[14]。PCS 總體失敗率約為20%，手術(shù)類(lèi)型復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、高齡患者對(duì)PCS 系統(tǒng)操作不熟練、ASA 分級(jí)≥4 級(jí)、女性患者是PCS 失敗的潛在原因[11-14]。與NAAP 相比，PCS 的麻醉成本更低，NAAP 恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致人力成本增加是總體費(fèi)用更高的主要原因[15]。丙泊酚和阿芬太尼是最常用的PCS 藥物組合[11-15]。PCS 方式國(guó)外有所應(yīng)用，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。因其鎮(zhèn)靜失敗率較高，患者常處于抗焦慮鎮(zhèn)靜或清醒鎮(zhèn)靜水平，其僅能作為一種基礎(chǔ)麻醉方式，現(xiàn)已逐漸退出歷史舞臺(tái)。

2.2 NAAP

在我國(guó)，內(nèi)鏡手術(shù)鎮(zhèn)靜只能由麻醉醫(yī)師實(shí)施；但在國(guó)外，NAAP 是被允許使用的。Grossmann 等[15]研究發(fā)現(xiàn)NAAP 有助于降低人力成本并節(jié)約醫(yī)療資源，這或許是使非麻醉醫(yī)師參與到內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜管理的動(dòng)機(jī)。盡管NAAP 在胃腸鏡手術(shù)中已在國(guó)外被認(rèn)可，但這并不代表非麻醉醫(yī)師同樣適合為ERCP 等高級(jí)內(nèi)鏡手術(shù)提供鎮(zhèn)靜。相比于NAAP，ADS 有著更高的手術(shù)成功率及更低的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[16-17]。ADS 與手術(shù)時(shí)間短、麻醉后恢復(fù)快、患者和內(nèi)鏡醫(yī)師的滿(mǎn)意度高有關(guān)[18]?？紤]到ERCP 手術(shù)的復(fù)雜性和特殊性，非麻醉醫(yī)師并不適合參與ERCP 等高級(jí)內(nèi)鏡手術(shù)的鎮(zhèn)靜。隨著時(shí)間的推移，非麻醉醫(yī)師逐漸退出ERCP 麻醉管理[17]。

2.3 ADS

在ERCP 中，麻醉醫(yī)師提供監(jiān)護(hù)下麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）和氣管插管全麻（general anesthesia，GA）兩種麻醉方式，是否保留自主呼吸和進(jìn)行氣道管理是二者的主要區(qū)別。氣管導(dǎo)管和喉罩是最常用的氣管管理措施。相較于氣管導(dǎo)管通氣，患者對(duì)喉罩的應(yīng)激反應(yīng)更小[19]。與揮發(fā)性麻醉相比，靜脈丙泊酚麻醉有著更短的拔管時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間和低血壓發(fā)生率[20]。是否進(jìn)行氣道管理導(dǎo)致MAC 在內(nèi)鏡中心周轉(zhuǎn)率、呼吸機(jī)相關(guān)不良事件、插管損傷、肌松藥不良反應(yīng)、麻醉成本方面占據(jù)優(yōu)勢(shì)；但同時(shí)也面臨更高的反流誤吸、通氣不足、低氧血癥、高碳酸血癥、鎮(zhèn)靜不足等風(fēng)險(xiǎn)。

3 MAC 和GA 在臨床中的應(yīng)用

PCS 的先天“劣勢(shì)”導(dǎo)致其在ERCP 中應(yīng)用較少，NAAP 有更高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，因此ERCP 應(yīng)以MAC 和GA 為主。二者在圍手術(shù)期并發(fā)癥、內(nèi)鏡中心周轉(zhuǎn)率、麻醉費(fèi)用、患者預(yù)后等方面的差異導(dǎo)致麻醉醫(yī)師對(duì)兩種方式的偏愛(ài)不同。

3.1 偏愛(ài)GA 的原因

更少的低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸暫停、鎮(zhèn)靜不足、手術(shù)中斷不良事件及無(wú)需擔(dān)心反流誤吸是麻醉醫(yī)師偏愛(ài)GA 的主要原因。相比于MAC，GA的低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸暫停不良事件發(fā)生率更低[21-22]。肌松藥可提高患者的鎮(zhèn)靜水平，避免體動(dòng)、咬傷、牙齒損傷等不良事件的發(fā)生；還可松弛奧狄氏括約肌、降低胃腸道蠕動(dòng)，從而提高手術(shù)成功率[23]。MAC 所導(dǎo)致的更頻繁的手術(shù)中斷、呼吸暫停、低氧血癥事件不一定有著更高的內(nèi)鏡中心周轉(zhuǎn)率。盡管無(wú)MAC 和GA 在誤吸風(fēng)險(xiǎn)方面的對(duì)比研究，但氣管插管患者即使發(fā)生反流也不會(huì)誤吸；而非插管患者反流誤吸可導(dǎo)致吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。

3.2 偏愛(ài)MAC 的原因

患者更好的預(yù)后、更低的費(fèi)用、更高的內(nèi)鏡中心周轉(zhuǎn)率、更少的低血壓事件是麻醉醫(yī)師偏愛(ài)MAC 的主要原因。相較于GA，MAC 患者的30d 和90d 病死率、術(shù)后急性腎損傷和術(shù)后肺炎的發(fā)生率更低[9]。MAC 的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，低血壓事件更少，低血壓是導(dǎo)致GA 預(yù)后較差的主要原因[9]。MAC 在恢復(fù)時(shí)間方面的優(yōu)勢(shì)可抵消處理低氧血癥、鎮(zhèn)靜不足浪費(fèi)的時(shí)間，最終表現(xiàn)出更高的內(nèi)鏡中心周轉(zhuǎn)率。盡管無(wú)研究對(duì)比GA 和MAC 麻醉的成本差異，但氣管插管全麻需要更多的麻醉藥物、耗材、人員配置、更長(zhǎng)的術(shù)后住院時(shí)間都是可預(yù)見(jiàn)的，這導(dǎo)致總體費(fèi)用更高。MAC 下大多數(shù)呼吸暫停都是一過(guò)性的，輔助鼻高流量濕化氧療、呼吸末CO2監(jiān)測(cè)、高頻噴射通氣、鼻咽通氣管等措施可有效降低低氧血癥的發(fā)生率，且短暫缺氧與患者不良結(jié)局之間無(wú)相關(guān)性[9]。此外插管損傷、機(jī)械通氣帶來(lái)的呼吸機(jī)相關(guān)不良事件、肌松藥不良反應(yīng)也是麻醉醫(yī)師偏愛(ài)MAC 的原因。

4 小結(jié)與展望

因PCS 和NAAP 的相對(duì)“劣勢(shì)”，目前ERCP主要以MAC 和GA 為主。盡管在某些方面尚有爭(zhēng)論，但目前的主流觀點(diǎn)是MAC 在患者預(yù)后、內(nèi)鏡中心周轉(zhuǎn)率、低血壓發(fā)生率、麻醉費(fèi)用方面占據(jù)優(yōu)勢(shì)；GA有更低的低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸暫停、鎮(zhèn)靜不足、手術(shù)中斷、反流誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，胃腸道出血、反流風(fēng)險(xiǎn)高（胃腸道潴留）、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（胰腺假性囊腫）、手術(shù)類(lèi)型復(fù)雜（大塊結(jié)石）、呼吸衰竭、通氣不足風(fēng)險(xiǎn)高（嚴(yán)重肥胖）的患者行氣管插管全麻可從中獲益；術(shù)后惡心、嘔吐高危患者、手術(shù)時(shí)間短、近期心肌梗死、低射血分?jǐn)?shù)、低血壓、哮喘病史、老年患者更適合行MAC。此外，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到麻醉醫(yī)師在圍手術(shù)期的作用。盡管MAC 更易發(fā)生呼吸暫停、低氧血癥，但麻醉醫(yī)師及時(shí)地處理或應(yīng)用聲門(mén)上氣道等輔助通氣措施完全可保證患者通氣安全；GA 期間積極應(yīng)用血管活性藥物也完全可將圍術(shù)期低血壓發(fā)生率降至和MAC 同一水平，圍手術(shù)期麻醉醫(yī)師的作用可消除兩種麻醉方式之間的絕大部分差異。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。