對醫(yī)科大學(xué)開展基礎(chǔ)-臨床整合課程的思考

張曉嬌 趙力

[摘要]?醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)-臨床整合課程的開展面臨許多困難，需要變革相應(yīng)教學(xué)內(nèi)容、模式及思路，更好地提高整合課程的教學(xué)質(zhì)量。措施包括：①在課程中融入臨床技能實踐內(nèi)容，在線進行展示及點評，并可模擬客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試形式，讓學(xué)生適應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求；②突破教師所屬單位的空間限制，將優(yōu)質(zhì)師資力量強強聯(lián)合，形成跨越地理區(qū)域限制的“虛擬教研室”；③注重提升教師“點石成金”的引導(dǎo)者理念，設(shè)計多種環(huán)節(jié)增加學(xué)生的參與度，引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣；④充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，使線上-線下混合教學(xué)模式更豐富；⑤變革相應(yīng)教學(xué)管理及評價體系，充分運用信息化技術(shù)，更注重形成性評價，為教學(xué)提供切實有效的支持與服務(wù)。

[關(guān)鍵詞]?醫(yī)學(xué)教育；教學(xué)改革；課程整合；臨床實踐技能

[中圖分類號]?G64??????[文獻標(biāo)識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.06.023

醫(yī)學(xué)整合課程最初起源于20世紀中期，目前已成為歐美醫(yī)學(xué)院校的主要教學(xué)模式[1-2]。近年來，國內(nèi)開展整合課程教學(xué)的醫(yī)學(xué)院校日益增多，基礎(chǔ)-臨床整合課程的實踐與探索成為大家探討的熱點問題，并逐漸成為國內(nèi)外普遍認同的發(fā)展趨勢[3-6]。

基礎(chǔ)-臨床整合課程的主要理念是從整體角度系統(tǒng)地解讀醫(yī)學(xué)科學(xué)的連貫性和融合性，從橫向及縱向多個角度整合醫(yī)學(xué)知識點，打破傳統(tǒng)學(xué)科的界限，幫助學(xué)生掌握學(xué)習(xí)思維方法，培養(yǎng)綜合思維能力、自主學(xué)習(xí)和臨床應(yīng)用能力及創(chuàng)新能力[7]。在課程實踐中形成以“小班上課為主流、模塊化課程為特點”的模式[8-9]。

近年來，因各種原因，醫(yī)科大學(xué)的授課形式在“線下-線上”模式之間非計劃性地切換，基礎(chǔ)-臨床整合課程的開展也同樣遇到了重重困難。現(xiàn)在，“線上-線下”結(jié)合的教學(xué)模式已成為當(dāng)前教學(xué)活動的常態(tài)或趨勢，也必將對未來教學(xué)活動產(chǎn)生深遠的影響[10]。因此，需要回顧這一教學(xué)模式對醫(yī)學(xué)教學(xué)的影響，筆者認為，需從以下幾個方面努力，以更好地改進、提升基礎(chǔ)-臨床整合課程的內(nèi)涵質(zhì)量。

1??融入臨床技能訓(xùn)練內(nèi)容，適應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求

現(xiàn)在的臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生，在臨床基本技能的訓(xùn)練方面，面臨諸多困難及壓力。一方面，由于現(xiàn)實環(huán)境的各種因素，在本科實習(xí)階段可獲得的臨床基本技能實踐的機會變少；另一方面，又面臨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核的壓力，提高各種臨床基本技能的需求增加。

基礎(chǔ)-整合課程的目的都是使醫(yī)學(xué)生理論與實踐能力的共同提高。因此，在整合教學(xué)的實施過程中，理論知識與實踐技能都需要得到重視。需參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱對臨床基本技能操作的考核要求，結(jié)合學(xué)生已學(xué)基礎(chǔ)知識內(nèi)容，尋找相關(guān)結(jié)合點。在整合課程中將其融入，既能降低日后臨床技能培訓(xùn)的壓力，又能使學(xué)生加深對基礎(chǔ)知識的理解。如在第2年級初開展整合課程時，學(xué)生剛學(xué)完解剖學(xué)，可參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格技能考試大綱，把外傷急救中的止血、包扎、固定、搬運，內(nèi)科常用穿刺，影像閱片等內(nèi)容設(shè)計到病例資料中，并通過解剖學(xué)知識的復(fù)習(xí)來提高對這些技能的認識程度。

基礎(chǔ)-臨床整合課程的中心思想是以學(xué)生為中心，加強其自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，提升學(xué)習(xí)的主觀能動性。在所廣泛采用的案例分析、分組討論、情景模擬等授課形式中，教師的作用是盡力為學(xué)生們構(gòu)建交互性的學(xué)習(xí)情境，讓學(xué)生能夠借助團隊學(xué)習(xí)、協(xié)作訓(xùn)練，將抽象的醫(yī)學(xué)理論知識應(yīng)用到具體的情境中，從而達到對知識點的深度理解與批判性思考。整合課程以往較多強調(diào)的是理論知識的歸納整合，對實踐技能的重視不足?！霸缗R床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)理念目標(biāo)是將學(xué)生的5年學(xué)習(xí)生活作為一個整體，將理論知識與臨床實踐有機整合，不僅體現(xiàn)在對臨床疾病診療思維上，還要體現(xiàn)在隨時可能應(yīng)用的急救基本技能上。

在教學(xué)設(shè)計上，如何在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺上把學(xué)生的積極性都調(diào)動起來，需要花心思創(chuàng)新，要以趣味性、參與性、競技性等特點，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性?？梢酝ㄟ^學(xué)生組隊進行搶答競賽、操作比拼、問題辯論及知識講解比賽等，將知識點融入其中，并通過虛擬仿真模擬課程，最大限度地彌補線上教學(xué)過程中實踐教學(xué)的短板。在教學(xué)內(nèi)容方面，讓學(xué)生可以線上實時進行標(biāo)準(zhǔn)化病人問診、體格檢查、急救及穿刺等基本操作，并應(yīng)用“微格教學(xué)”的思路，通過回放互評，整體提高學(xué)生的能力水平。利用生動的形式將“典籍中的醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)化為“指尖上的醫(yī)學(xué)”，充分調(diào)動學(xué)生的關(guān)注度及參與度，將既往“40min的知識灌輸”轉(zhuǎn)化為“40min的成果展示”。此外，還可秉承成果導(dǎo)向教育（outcome?based?education，OBE）的理念，模擬客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（objective?structured?clinical?examination，OSCE）的形式，使學(xué)生熟悉這一臨床能力測試形式。

2??提升教學(xué)理念，轉(zhuǎn)換教師角色

整合課程的師資團隊要以臨床教師為主要負責(zé)人，熟知基礎(chǔ)與臨床結(jié)合緊密的內(nèi)容。教師需要具有臨床醫(yī)學(xué)教育背景，具備多學(xué)科知識結(jié)構(gòu)，擁有較強的融會貫通和解決問題的綜合能力，還需要具備豐富的教學(xué)經(jīng)驗，尤其是網(wǎng)絡(luò)教學(xué)能力。

在整合課程的網(wǎng)絡(luò)實施過程中，由于師生物理位置的分隔，使依托于網(wǎng)絡(luò)的線上教學(xué)具有“去中心化、去同步化和開放共享”的特點；需要教師堅持“少而精”的原則，篩選關(guān)鍵概念和原理，強調(diào)主動思考，而不是被動記憶。教師的角色要從“知識的傳播者”向“學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者”轉(zhuǎn)換，促進學(xué)生學(xué)習(xí)方式及理念的提升，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和批判性思維的能力的培養(yǎng)。

面對上述師資力量的高要求，可充分利用醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢，打破教師所屬單位的空間限制；利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的優(yōu)勢，將不同醫(yī)院的優(yōu)秀臨床教師強強組合，共同組建整合課程的團隊骨干。甚至還可通過學(xué)校層面，邀請相關(guān)領(lǐng)域的教學(xué)專家，聯(lián)合不同院校的優(yōu)秀教師參與授課，形成跨越地理區(qū)域限制的“虛擬教研室”。

3??增加學(xué)生的參與度，引導(dǎo)學(xué)習(xí)習(xí)慣的改變

研究顯示學(xué)生對線上教學(xué)滿意度最低的3個方面是“師生溝通”“學(xué)生自律性”和“課堂氛圍”，這些都與學(xué)生的教學(xué)參與度直接相關(guān)[11]。因此，需要通過線上、線下結(jié)合，課前、課中及課后結(jié)合，將學(xué)生參與度計入平時成績，從而調(diào)動學(xué)生的積極性，提高滿意度。

鼓勵通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺進行師生互動，挖掘?qū)W生興趣點。鼓勵學(xué)生課前通過查閱互聯(lián)網(wǎng)、圖書館、慕課、教材、參考書和相關(guān)文獻，獲取相關(guān)知識；課中利用在線翻轉(zhuǎn)課堂、讀書報告會、操作演示等形式，讓學(xué)生展示學(xué)習(xí)成果；課后書寫學(xué)習(xí)報告、完成操作演練及互評。課程注重設(shè)計需要學(xué)生互相配合、分工合作完成的學(xué)習(xí)任務(wù)，鼓勵學(xué)生發(fā)表自己的看法及意見，在學(xué)習(xí)過程中提升社交能力和團隊精神。

大學(xué)教學(xué)強調(diào)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主體地位，重視學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。因此，教師的作用更多地是引導(dǎo)，以實現(xiàn)自主、分享、共贏的學(xué)習(xí)模式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)自律性、主動性。線上教學(xué)的弊端之一是容易出現(xiàn)學(xué)生開著電腦玩手機的現(xiàn)象，需要變弊端為優(yōu)勢，主動將手機作為教學(xué)的輔助手段；通過手機展現(xiàn)微視頻、3D動態(tài)、虛擬仿真模擬等，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)和實踐價值，引導(dǎo)學(xué)生自主參與學(xué)習(xí)。與臨床實踐技能相關(guān)的學(xué)習(xí)演練，由于其互動性強、實用性高，學(xué)生可自學(xué)線上課程，利用碎片化時間重復(fù)演練，用闖關(guān)、比賽、OSCE等形式展示。通過師生的互評反饋及教師的后臺實時監(jiān)測，更好地實現(xiàn)“學(xué)為所需、學(xué)能所控、學(xué)有所用”。

4??充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)展線上-線下混合教學(xué)模式

線上-線下結(jié)合教學(xué)對整合課程教學(xué)活動的最大啟示是需要順應(yīng)信息化、網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化和智能化的潮流，將新技術(shù)融入教學(xué)的各環(huán)節(jié)中。教學(xué)與醫(yī)療機構(gòu)需要發(fā)揮資源共享、相互支持、合作共贏的作用。師生均需充分利用共享學(xué)校圖書館、數(shù)據(jù)庫、大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程及多媒體網(wǎng)絡(luò)資源，給教學(xué)內(nèi)容添加多元化因素。授課老師一方面需要熟悉如何獲取豐富的線上資源，另一方面又要掌握如何把這些資源與線下教學(xué)活動密切結(jié)合，為教學(xué)所用。教師需要熟悉教學(xué)應(yīng)用軟件的使用，及時推送課件、練習(xí)及作業(yè)，實時了解學(xué)生反饋信息；相應(yīng)調(diào)整授課內(nèi)容及方式，增加師生互動及啟發(fā)，實現(xiàn)答疑解惑、教學(xué)相長。

5??相應(yīng)變革教學(xué)管理及評價體系

線上-線下結(jié)合教學(xué)實踐不僅改變了教師的教、學(xué)生的學(xué)，也改變了學(xué)校的管。只有教學(xué)管理者予以重視和改進，從學(xué)校層面對課程的頂層設(shè)計入手，對資源配置進行宏觀評估和安排，合理地安排課程的秩序、優(yōu)化重組資源配置，才可能自上而下高效率地推行課程全方位、多層面的有效整合。

傳統(tǒng)教學(xué)模式多以終結(jié)性評價作為主要考核方式，并未體現(xiàn)“以學(xué)導(dǎo)教”的思想，未體現(xiàn)基礎(chǔ)-臨床整合課程的優(yōu)勢。整合課程體系強調(diào)以學(xué)生為中心、勝任力為導(dǎo)向，評價體系更注重形成性評價，以“授人以漁”的方式傳授臨床知識技能和職業(yè)素養(yǎng)，并且需要貫穿整個5年的學(xué)習(xí)過程；需要以O(shè)BE及分層遞進的理念，合理設(shè)計評價方式，增加形成性評價權(quán)重，淡化終結(jié)性評價的壓力。教學(xué)管理部門在制定整合教學(xué)課程目標(biāo)時，要分階段、分步驟進行，不能急于求成，有一個“初步整合-高度整合-完全整合”的漸進過程。

在線上-線下聯(lián)合教學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)教學(xué)管理者需要突破原有模式，制定科學(xué)完整的質(zhì)量監(jiān)控體系，保障教學(xué)質(zhì)量。采取以形成性評價為主，從知識儲備、學(xué)習(xí)態(tài)度、能力提高、團隊合作、專業(yè)素質(zhì)等多元化角度對整個學(xué)習(xí)過程進行客觀評價，注重學(xué)生的綜合素質(zhì)和實踐能力的培養(yǎng)，克服功利主義的思想。更注重學(xué)生個體發(fā)展的獨特性，接納學(xué)生的差異性，才能更好地激勵學(xué)生培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實踐水平。線上-線下教學(xué)的全面實施及不斷轉(zhuǎn)換，對教學(xué)流程的管理提出了巨大的挑戰(zhàn)。教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺作為教學(xué)管理建設(shè)重要的一環(huán)，要充分運用信息化技術(shù)，優(yōu)化教學(xué)信息關(guān)聯(lián)及在線調(diào)換課系統(tǒng)，提高工作效率[12]。

通過管理理念的更新及軟硬件的升級，把教學(xué)管理職能轉(zhuǎn)變?yōu)閷熒虒W(xué)活動全方位的服務(wù)，既有對日常教學(xué)活動的監(jiān)督約束，也有對師生教學(xué)需求的幫助；幫助校內(nèi)外聯(lián)合組成最強師資團隊，開展整合課程。

在醫(yī)科大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育實踐中，各種思考及創(chuàng)新不斷出現(xiàn)。知識-技能滲透、線上-線下補充、課內(nèi)-課外結(jié)合的教學(xué)趨勢必然會成為基礎(chǔ)-臨床整合教學(xué)的新思想、新基礎(chǔ)、新途徑。只有不斷探索、創(chuàng)新、改革教學(xué)方式，將在線教學(xué)技術(shù)優(yōu)勢、師生互動、臨床實踐與醫(yī)學(xué)教育進行深度融合，才能全方位培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)，獲得更佳的教學(xué)效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–31）

（修回日期：2024–02–05）