鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛泵在難治性癌痛中的應(yīng)用

徐娟，龔黎燕，丁群芳

1.浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸及罕見腫瘤內(nèi)科，浙江杭州 310022；2.中國科學(xué)院杭州醫(yī)學(xué)研究所頭頸及罕見腫瘤內(nèi)科，浙江杭州 310018

癌痛是晚期癌癥的常見癥狀，經(jīng)過系統(tǒng)有效的治療后大量腫瘤患者的疼痛狀況可逐漸緩解，但仍有10%～20%的癌痛患者無法有效鎮(zhèn)痛并發(fā)展為難治性癌痛[1]。鎮(zhèn)痛泵是一種液體輸注裝置，可穩(wěn)定藥物血藥濃度，常用于臨床癌痛護(hù)理，對改善患者癌痛具有重要作用。嗎啡是一種強(qiáng)效的阿片類麻醉藥，是手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物，但在使用過程中可導(dǎo)致便秘、尿潴留和嗜睡等比較明顯的副作用[2-3]。鹽酸氫嗎啡酮也是阿片類麻醉藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、穩(wěn)定性好的優(yōu)點(diǎn)，不易產(chǎn)生不良反應(yīng)[4-5]。目前，鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛泵在難治性癌痛的治療中已得到應(yīng)用，但其具體效果仍未得到驗(yàn)證。基于此，本研究將鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用于難治性癌痛的鎮(zhèn)痛中，并評價該方法對暴發(fā)痛發(fā)作、睡眠質(zhì)量、抑郁程度、生活質(zhì)量、自我效能感、不良反應(yīng)的具體影響，為癌痛的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年12 月在浙江省腫瘤醫(yī)院就診的90 例晚期難治性癌痛患者作為研究對象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各45 例。觀察組中男28 例，女17 例；年齡31～82歲，平均（57.89±9.89）歲；傷害感受性疼痛22 例，神經(jīng)病理性疼痛23 例；膽囊癌1 例，肺癌11 例，肝癌3 例，宮頸癌3 例，結(jié)腸癌1 例，卵巢癌2 例，膀胱癌3 例，前列腺癌1 例，腎癌2 例，胃癌4 例，胰腺癌4 例，陰莖癌1 例，直腸癌7 例，子宮癌2例。對照組中男24 例，女21 例；年齡39～80 歲，平均（56.87±10.83）歲；傷害感受性疼痛25 例，神經(jīng)病理性疼痛20 例；膽囊癌1 例，肺癌13 例，肝癌1 例，宮頸癌2 例，壺腹部腫瘤1 例，甲狀腺癌2 例，結(jié)腸癌2 例，膀胱癌1 例，皮膚癌1 例，前列腺癌1 例，腮腺癌1 例，腎癌1 例，食管癌5例，胃癌4 例，胸膜癌1 例，胰腺癌1 例，陰囊癌1例，直腸癌6 例。兩組患者的性別、年齡、平均年齡、癌痛性質(zhì)、原發(fā)腫瘤類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《難治性癌痛的診療進(jìn)展》[6]中難治性癌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床分期為Ⅳ期；③自愿且積極配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定；②嚴(yán)重臟器功能不全；③精神疾病；④對本研究藥物過敏。本研究經(jīng)浙江省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批號：IRB-2021-83 號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理管理 在住院期間兩組患者均進(jìn)行準(zhǔn)確給藥、疼痛評估、藥物不良反應(yīng)觀察等常規(guī)癌痛護(hù)理，同時關(guān)注患者的生命體征。嗎啡泵與氫嗎啡酮泵的鎖定時間為15min 與8min，若患者出現(xiàn)便秘、惡心、頭痛等不良反應(yīng)后及時報告、隨時記錄，并根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行對癥處理或延長藥物轉(zhuǎn)換時間。在患者出院1 周、2 周、1 個月時，以電話形式對其進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括暴發(fā)痛次數(shù)、日常生活及睡眠質(zhì)量、服藥過程中是否存在不適等；同時，在交流過程中評估患者的服藥依從性，并對其進(jìn)行針對性的健康宣教。

1.2.2 對照組 利用生理鹽水調(diào)配嗎啡（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21022436，生產(chǎn)單位：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，規(guī)格：1ml∶10mg），根據(jù)患者的長效鎮(zhèn)痛藥及暴發(fā)痛調(diào)整總量、濃度。根據(jù)患者換泵前24h 使用的阿片類藥物總量換算為每日等效嗎啡劑量，計算首次泵入嗎啡的劑量。暴發(fā)痛發(fā)作時給予嗎啡鎮(zhèn)痛泵治療，每24h 進(jìn)行疼痛評估，并根據(jù)疼痛評估結(jié)果調(diào)整泵入劑量。連續(xù)治療1 周。

1.2.3 觀察組 利用生理鹽水調(diào)配鹽酸氫嗎啡酮（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20120100，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2ml∶2mg），根據(jù)患者的長效鎮(zhèn)痛藥及暴發(fā)痛調(diào)總量、濃度。根據(jù)患者換泵前24h 使用的阿片類藥物總量換算為每日等效嗎啡劑量，計算首次泵入鹽酸氫嗎啡酮的劑量。暴發(fā)痛發(fā)作時給予鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛泵治療，每24h進(jìn)行疼痛評估，并根據(jù)疼痛評估結(jié)果調(diào)整泵入劑量。連續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛緩解情況：根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)成人癌痛指南對疼痛緩解情況進(jìn)行評價[7]。顯效：數(shù)字評分（numeric rating scale，NRS）<3 分，患者自覺疼痛緩解；有效：NRS 為4～6 分，患者疼痛可忍受，暴發(fā)痛發(fā)生次數(shù)<3 次；無效：NRS>6 分，患者自覺疼痛無緩解或加重，暴發(fā)痛發(fā)生次數(shù)>3 次。臨床總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②暴發(fā)痛發(fā)作次數(shù)：在干預(yù)前及干預(yù)后24h、72h、7d，統(tǒng)計并記錄兩組患者暴發(fā)痛發(fā)作次數(shù)。③睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量：在干預(yù)前及干預(yù)后24h、72h、7d采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評估患者的睡眠質(zhì)量。PSQI共包括7 個維度，每個維度計0～3 分，總分21 分，評分越高表示患者的睡眠質(zhì)量越差[8]。采用生活質(zhì)量（quality of life，QoL）量表評估患者的生活質(zhì)量，其中包括心理、軀體、生活、社會4 個領(lǐng)域，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越好[9]。④依從性及滿意度：在干預(yù)前及干預(yù)后24h、72h、7d 采用Morisky量表評估兩組患者的服藥依從性，8 分計完全依從，6～7 分計一般依從，<6 分計不依從[10]。采用浙江省腫瘤醫(yī)院自制護(hù)理滿意度量表，總分>90 分計滿意，70～90 分計基本滿意，<70 分計不滿意。⑤藥物不良反應(yīng)：統(tǒng)計并記錄治療期間兩組患者便秘、惡心、頭暈、瘙癢、嗜睡發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)；連續(xù)性變量采用Kruskal-Wallis 法進(jìn)行正態(tài)性分析，滿足正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組不同時間點(diǎn)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛緩解情況比較

觀察組（88.89%）鎮(zhèn)痛總有效率高于對照組（64.44%），見表1。

表1 兩組患者疼痛緩解情況比較[n（%），n=45]

2.2 兩組患者干預(yù)前后暴發(fā)痛發(fā)作次數(shù)比較

干預(yù)前，兩組患者暴發(fā)痛發(fā)作次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后24h、72h、7d 時比較，兩組患者暴發(fā)痛發(fā)作次數(shù)均低于干預(yù)前（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后暴發(fā)痛發(fā)作次數(shù)比較（±s ，次，n=45）

表2 兩組患者干預(yù)前后暴發(fā)痛發(fā)作次數(shù)比較（±s ，次，n=45）

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)后24h 干預(yù)后72h 干預(yù)后7d對照組 7.04±0.6 6.11±0.61* 5.29±0.46* 3.53±0.50*觀察組 6.84±0.72 5.04±0.56* 3.98±0.45* 2.04±0.30*t 1.431 8.668 13.660 17.140 P 0.156 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者的PSQI、QoL 量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后24h、72h、7d時，兩組患者的PSQI 評分低于干預(yù)前（P<0.05），且干預(yù)后7d 時，觀察組低于對照組（P<0.05）；兩組患者的QoL 量表中的心理、軀體、生活、社會領(lǐng)域評分均高于干預(yù)前（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05），見表3、表4。

表3 兩組患者干預(yù)前后PSQI 評分比較（±s ，分，n=45）

表3 兩組患者干預(yù)前后PSQI 評分比較（±s ，分，n=45）

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)后24h 干預(yù)后72h 干預(yù)后7d對照組 18.69±3.50 12.73±2.30* 8.22±1.87* 6.31±1.22*觀察組 18.29±3.81 15.44±2.82* 11.40±1.34* 3.07±1.42*t 0.519 4.996 9.273 11.610 P 0.605 <0.001 <0.001 <0.001

表4 兩組患者干預(yù)前后QoL 量表評分比較（±s ，分，n=45）

表4 兩組患者干預(yù)前后QoL 量表評分比較（±s ，分，n=45）

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05

組別心理領(lǐng)域 軀體領(lǐng)域干預(yù)前 干預(yù)后24h 干預(yù)后72h 干預(yù)后7d 干預(yù)前 干預(yù)后24h 干預(yù)后72h 干預(yù)后7d對照組 44.00±4.15 48.98±4.63* 53.00±4.60* 59.07±5.15* 40.20±4.03 44.40±4.56* 49.20±4.66* 52.07±5.11*觀察組 44.31±4.03 53.31±4.62 61.22±4.48 68.13±5.29 40.11±4.13 49.13±4.64* 55.11±4.53* 61.36±5.10*t 0.392 1.572 3.073 2.875 0.037 1.711 2.185 3.055 P 0.697 0.123 0.004 0.006 0.971 0.094 0.034 0.004組別生活領(lǐng)域 社會領(lǐng)域干預(yù)前 干預(yù)后24h 干預(yù)后72h 干預(yù)后7d 干預(yù)前 干預(yù)后24h 干預(yù)后72h 干預(yù)后7d對照組 45.24±4.04 49.04±4.62* 54.47±5.12* 57.91±5.07* 51.24±4.23 55.64±4.55* 59.89±5.04* 61.76±5.14*觀察組 45.22±4.12 57.36±4.73* 61.67±4.95* 66.27±4.94* 51.04±4.16 57.29±4.61* 62.67±5.05* 69.51±5.15*t 0.008 2.953 2.436 2.835 0.081 0.601 0.923 2.524 P 0.994 0.005 0.019 0.007 0.936 0.551 0.361 0.015

2.4 兩組患者干預(yù)后依從性及滿意度比較

觀察組患者的服藥依從性及護(hù)理滿意度高于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者干預(yù)后服藥依從性及滿意度比較[n（%），n=45]

2.5 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組總不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.397，P>0.05），見表6。

表6 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%），n=45]

3 討論

目前，我國晚期癌癥患者的癌痛患病率高達(dá)90%，其中30%～50%的患者為中、重度疼痛[11]。研究顯示難治性癌痛主要是由于腫瘤本身浸潤、壓迫周圍組織或神經(jīng)等所致，所以其治療一般以藥物鎮(zhèn)痛為主、規(guī)范癌痛護(hù)理為輔，而對于有明確誘因的癌痛則通過微創(chuàng)介入等方式去除誘因[12-13]。基于此，本研究對比嗎啡與鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用于難治性癌痛患者的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛泵具有良好的鎮(zhèn)痛效果且效果優(yōu)于嗎啡。

暴發(fā)痛是指在藥物治療穩(wěn)定疼痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的短暫性疼痛加重，其疼痛劇烈且不可預(yù)測。本研究結(jié)果顯示兩組患者的暴發(fā)痛均得到抑制且鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛泵效果更佳。嗎啡是一種阿片類藥物，通過調(diào)控細(xì)胞膜上的部分離子通道發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。鹽酸氫嗎啡酮同為阿片類藥物，但其與嗎啡分子結(jié)構(gòu)的差異可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效力，故其在鎮(zhèn)痛方面比嗎啡更有優(yōu)勢[14]。

PSQI 與QoL 分別是評估患者睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量的量表，前者得分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，后者得分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)；Morisky 是評估患者遵循醫(yī)囑服藥執(zhí)行度的量表，其得分與服藥依從性呈正相關(guān)；護(hù)理滿意度量表由浙江省腫瘤醫(yī)院自擬，其得分越高表示患者對護(hù)理工作的滿意度越高。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者睡眠質(zhì)量改善、生活質(zhì)量提升，且鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛泵效果更佳、患者的服藥依從性與護(hù)理滿意度更高。曾媛等[8]研究顯示鹽酸氫嗎啡酮可改善患者的睡眠質(zhì)量、提高患者的生活質(zhì)量，并與本研究一致。相關(guān)研究顯示規(guī)范的癌痛護(hù)理也具有緩解癌痛及提高患者生活質(zhì)量、服藥依從性、護(hù)理滿意度的作用[15]。所以積極促進(jìn)醫(yī)患溝通、進(jìn)行疾病與藥物的健康宣教、增強(qiáng)患者治療的信心，也可有效降低患者的心理壓力、改善睡眠及生活質(zhì)量，并進(jìn)一步提高服藥依從性及護(hù)理滿意度。此外，研究顯示嗎啡在鎮(zhèn)痛過程中可引起便秘、惡心、嗜睡等不良反應(yīng)[4]。本研究兩組總不良反應(yīng)發(fā)生情況相近，說明鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用于難治性癌痛安全性較好。

綜上，鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用于難治性癌痛患者具有良好的疼痛緩解效果，可降低暴發(fā)痛發(fā)作次數(shù)，改善患者的睡眠質(zhì)量和抑郁情況，提高患者的生活質(zhì)量和自我效能感且安全性較好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。