康復(fù)床結(jié)合神經(jīng)肌電刺激在膿毒癥肺損傷中的應(yīng)用

熊玉潔，江榕，劉洪所，熊淑琴，洪慧

1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西南昌 336000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，江西南昌 336000

研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者完全臥床期間肌力以每周10%～15%的幅度降低，臥床3～5 周后肌力較正常水平下降50%，無創(chuàng)機械通氣和臥床制動對患者的肌力造成更為嚴重的影響[1]。合并急性肺損傷的患者在治療過程中還需借助呼吸機輔助治療，如果肌力不足很可能導(dǎo)致脫機困難，進而延長康復(fù)進程甚至影響中遠期預(yù)后[1]。早期康復(fù)治療即在患者身體狀況允許的條件下進行相應(yīng)的康復(fù)治療或引導(dǎo)干預(yù)，常規(guī)康復(fù)治療的效果個體差異較大。神經(jīng)肌電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）通過低頻電流對特定肌肉群進行刺激，在被動的收縮和抽搐動作中恢復(fù)肌肉功能，在降低危重病多發(fā)性神經(jīng)肌病發(fā)生率方面取得較好的效果[2]?？祻?fù)床是一種兼具訓(xùn)練和按摩的治療儀器，可在不同體位條件下引導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，對提升康復(fù)訓(xùn)練的效果和安全性有良好的輔助作用。本研究以南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）收治的79 例膿毒癥并急性肺損傷患者作為研究對象，探討康復(fù)床與神經(jīng)肌電刺激聯(lián)合方案的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年1 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU 收治的79 例膿毒癥并急性肺損傷患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組（n=43）和對照組（n=36）。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批號：[2020]倫審批第027 號）。

納入標準：①臨床診斷確診為膿毒癥及急性肺損傷且急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ）評分≥15分；②ICU 入住時間≥14d；③年齡18～80 周歲；④個人資料齊全，患者和（或）家屬對本研究知情并自愿參與。

排除標準：①合并肝、腎等臟器功能不全的患者；②依從性較差的患者；③先天重癥肌無力的患者；④由于不可抗因素終止研究的患者。

1.2 康復(fù)干預(yù)方法

所有患者接受ICU 常規(guī)診療方案，包括機械通氣、抗感染、營養(yǎng)支持等。對照組患者實施常規(guī)康復(fù)治療，每天根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜程度、血壓水平、氧飽和度、血氧分壓及呼氣末氣道正壓指標評估患者的身體狀況，按時進行翻身或軀體被動/主動康復(fù)運動。

試驗組患者在此基礎(chǔ)上加入神經(jīng)肌電刺激，采用Physiomed-Expert-2-Kanal NMES 治療儀，將電流增加至肌肉收縮可見或可觸及的程度，分別在脛前肌、小腿三頭肌、股外側(cè)肌、大腿后肌、二頭肌、肱三頭肌、腕屈肌和腕伸肌進行肌肉刺激，頻率50Hz，強度0～25mA，波寬700ms，30min/次，1 次/d，從入組當天持續(xù)至14d。在使用康復(fù)床前醫(yī)護人員確定供電電壓和工作電壓正常，避免在有電磁干擾的狀態(tài)下使用。將患者置于康復(fù)床上，頭部傾斜≥30°；預(yù)傾斜平臺和下肢訓(xùn)練每天進行20～60min，1 次/d；腳部支撐訓(xùn)練15～20min，3 次/d；理療師根據(jù)患者的實際情況于康復(fù)床上協(xié)助其進行拉伸、腰脊屈曲、下肢屈曲、下肢拉伸、軀干及下肢拉伸等動作，持續(xù)14d。

1.3 評價指標

①比較兩組患者的機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間；②采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會肌力評定量表（medical research council，MRC）[3]比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后10d、20d、30d 的肌力，每級評分0～5，總分0～60 分，60 分表示肌力正常，<48分提示獲得性肌無力發(fā)生；③采用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評分[4]比較兩組患者的日常生活能力，總分100 分，評分越高表示患者的基本生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用X2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量和APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者院內(nèi)相關(guān)指標比較

試驗組患者的機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者院內(nèi)相關(guān)指標比較（±s ，d）

表2 兩組患者院內(nèi)相關(guān)指標比較（±s ，d）

組別 機械通氣時間 ICU 入住時間 住院時間對照組（n=36） 11.5±3.9 21.1±4.1 40.5±6.2試驗組（n=43） 9.6±2.4 16.3±3.5 33.1±4.5 t 2.652 5.614 6.134 P 0.010 <0.001 <0.001

2.3 兩組患者的肌力及生活能力評分比較

試驗組患者干預(yù)后20d、30d 的MRC 評分均高于對照組（P<0.05），見表3。試驗組患者干預(yù)后30d的MBI 評分高于對照組（P<0.05），見表4。

表3 兩組患者的MRC 評分比較（±s ，分）

表3 兩組患者的MRC 評分比較（±s ，分）

組別 康復(fù)前 10d 20d 30d對照組（n=36） 33.4±5.1 46.9±4.8 51.9±5.0 56.6±4.4試驗組（n=43） 32.9±4.6 47.7±5.1 55.1±3.6 58.9±2.9 t 0.458 0.713 3.299 2.783 P 0.648 0.478 0.002 0.007

表4 兩組患者的MBI 評分比較（±s ，分）

表4 兩組患者的MBI 評分比較（±s ，分）

組別 康復(fù)前 10d 20d 30d對照組（n=36） 44.1±4.3 53.6±8.3 59.3±5.4 67.3±4.9試驗組（n=43） 44.9±3.1 54.1±9.2 61.1±6.3 77.7±3.4 t 0.959 0.251 1.349 11.094 P 0.341 0.802 0.181 <0.001

3 討論

膿毒癥并急性肺損傷患者由于臥床時間長加上機械通氣等操作出現(xiàn)獲得性肌無力的潛在風險較高，這也是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的主要原因[5]。傳統(tǒng)的康復(fù)活動在完全理想的狀態(tài)下可縮短患者的病程并減少并發(fā)癥。但ICU 患者的病情普遍較重，康復(fù)中的側(cè)重點也有較大的區(qū)別，很難找到一種具有廣泛適用的物理康復(fù)治療手段；同時患者本人的依從性和耐受性也會影響康復(fù)治療的效果，這也是傳統(tǒng)康復(fù)治療個體性差異較大的原因之一[6-7]。神經(jīng)肌肉電刺激通過對肌肉和肌群進行刺激，使其進行被動和主動收縮；客觀上促進肌肉血液循環(huán)，推動肌肉傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，在逆轉(zhuǎn)肌肉萎縮的情況下促進患者神經(jīng)和運動功能的恢復(fù)[8]。資料顯示，在腦卒中偏癱患者的治療中，神經(jīng)肌肉電刺激可將肌電信號和電刺激結(jié)合，在肌肉收縮運動的情況下肌肉電信號可作為神經(jīng)肌肉電刺激的觸發(fā)開關(guān)，進而達到類似主動肢體抗運動的恢復(fù)效果；這一機制在膿毒癥患者中依舊有效[9]?？祻?fù)床的應(yīng)用可幫助患者通過不同的體位進行康復(fù)訓(xùn)練，避免傳統(tǒng)的體位調(diào)整，安全性更加理想，可使患者更快地進行肢體主動訓(xùn)練[7-8]。

本研究顯示，試驗組患者的無創(chuàng)機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間均短于對照組，表示神經(jīng)肌肉電刺激和康復(fù)床聯(lián)合應(yīng)用可有效縮短患者的康復(fù)進程；試驗組患者干預(yù)后20d 和30d 的MRC 評分和30d 的MBI 評分均高于對照組。膿毒癥患者的康復(fù)進程相對較長，影響康復(fù)效果的因素也較多，神經(jīng)肌肉電刺激和康復(fù)床聯(lián)合應(yīng)用是一種有效的康復(fù)手段。但由于神經(jīng)肌肉電刺激和康復(fù)床兩種康復(fù)方案在ICU 膿毒癥患者應(yīng)用中的文獻資料相對較少，缺少橫向?qū)Ρ鹊囊罁?jù)，且本次研究納入的樣本量較小，關(guān)于兩種方法聯(lián)合應(yīng)用的效果尚需后續(xù)研究予以進一步驗證。

綜上，科學(xué)有效的早期康復(fù)治療是改善膿毒癥并急性肺損傷患者預(yù)后的有效方法，常規(guī)康復(fù)治療方案的作用和效果均存在局限性，神經(jīng)肌肉電刺激和康復(fù)床是兩種已被臨床證實在多種重癥疾病患者康復(fù)中有效的治療方案。本研究應(yīng)用康復(fù)床聯(lián)合神經(jīng)肌電刺激方案在膿毒癥并急性肺損傷患者的康復(fù)中取得理想的效果，但需注意的是患者肌力的恢復(fù)還受營養(yǎng)供給等因素的影響，本研究未進一步作統(tǒng)計學(xué)對比，有待后續(xù)研究跟進。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。