妊娠晚期孕婦癥狀群的范圍綜述

李偉，王香，裴麗，高擎擎，黃海超

（天津中醫(yī)藥大學(xué)a.研究生院；b.護(hù)理學(xué)院，天津 301617）

妊娠晚期是指妊娠28 周及以后[1]。 孕晚期由于胎兒生長迅速，孕婦身心負(fù)荷加重，加之行動不便、社會功能受限，常出現(xiàn)如焦慮、抑郁、睡眠障礙、肢體疼痛等多種癥狀[2-4]，其中部分癥狀之間存在相互協(xié)同、強(qiáng)化作用，形成癥狀群，進(jìn)一步加重其癥狀負(fù)擔(dān)，增加圍產(chǎn)期母嬰不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險[5-6]。 癥狀群是由2 種或以上同時發(fā)生、相互關(guān)聯(lián)癥狀組成[7]，于2001年由Dodd 等[8]首次提出。癥狀群研究對妊娠晚期孕婦癥狀的早期識別和有效管理至關(guān)重要[9]。 相較于單一癥狀，對癥狀群進(jìn)行識別歸納，可有效提高癥狀管理效率，提高孕婦生活質(zhì)量，改善母嬰不良結(jié)局[10]。目前， 國內(nèi)外對癥狀群的研究處于發(fā)展階段且多集中在癌癥及慢性病等領(lǐng)域[11-12]，較少關(guān)注到孕婦這一群體，現(xiàn)有研究對孕婦癥狀群的識別歸類尚不統(tǒng)一，不利于對孕婦癥狀群管理。 本研究采用范圍綜述的方法對國內(nèi)外妊娠晚期孕婦癥狀群類型及特點、識別方法、影響因素進(jìn)行匯總分析，為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行癥狀群管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

本研究以澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心范圍綜述指南為方法學(xué)框架[13]。

1.1 確定研究問題 本研究目的是探討妊娠晚期孕婦癥狀群相關(guān)問題。 具體如下。 （1）癥狀群類型及特點如何？（2）識別癥狀群的測評工具及分析方法有哪些？ （3）妊娠晚期孕婦癥狀群影響因素有哪些？

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 妊娠晚期或妊娠滿28 周至分娩前測量孕婦的癥狀；（2）調(diào)查癥狀群或2 個及以上癥狀相互關(guān)系的研究；（3）使用自我報告的調(diào)查、 問卷或睡眠日記來測量主觀癥狀體驗的研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在妊娠并發(fā)癥或妊娠合并癥的孕婦；（2）癥狀資料收集時間不明確的研究；（3）非中英文文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、無法獲取全文及研究計劃書、會議、綜述和意見。

1.3 檢索策略 檢索PubMed、Embase、CINAHL、PsycINFO、Scopus、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2023 年3 月21 日，并追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以減少遺漏。初步研究表明，癥狀群術(shù)語在妊娠晚期個體癥狀研究中應(yīng)用較少。 因此，除使用癥狀群相關(guān)術(shù)語外，使用先驗方法查找研究妊娠晚期癥狀的文獻(xiàn)。 這些癥狀包括與疼痛、睡眠、抑郁、焦慮、壓力和疲勞有關(guān)的術(shù)語。 英文檢索詞為“symptom*cluster*/symptom*clustered/co -occurrence/multiple symptoms/co -ncurrent symptoms/interactive symptoms/combination of symptoms/symptom constellation/symptom constellations/interrelationship of symptoms/interrelati-onships of symptoms/sleep/depression/mood disorders/anxiety/stress/psyc-hological/fatigue/pain”“pregnancy trimester,third/pregnancy trimester,first/pregnancy trimester,second/pregnancy/pregnant women/prenatal care/expe -ctant mother”。 中文檢索詞為“孕晚期/妊娠晚期/產(chǎn)前/妊娠/孕期/孕婦”“癥狀群/癥狀簇/癥狀對/癥狀集/癥候群”。 采用主題詞和自由詞相結(jié)合方式進(jìn)行檢索。 以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例， 檢索式為：(“symptom*cluster*”[ti-ab]/ “symptom*clustered”[tiab]/ “cooccurrence”[tiab]/ “multiple symptoms” [tiab]/ “concurrent symptoms”[tiab]/ “interactive symptoms”[tiab]/“combinat- ion of symptoms”[tiab]/ “symptom constellation”[tiab]/”“symptom constella- tions”[tiab]/ “interrelationship of symptoms”[tiab]/ “interrelationships of sym- ptoms”[tiab]/“sleep”[Mesh]/“depression”[Mesh]/“mood disorders” [Mesh]/“anxiety” [Mesh]/ “stress”[Mesh]/“psychological”[Mesh]/“fatigue”[Mesh]/ “pain”[Mesh]”) AND (“pregnancy trimester, third” [Mesh]/“pregnancy trime- ster, first”[Mesh]/ “pregnancy trimester, second” [Mesh]/ “pregnancy”[Mesh]/ “pregnant women”[Mesh]/“prenatal care”[Mesh]/ “expectant mother”[Mesh])

1.4 文獻(xiàn)篩選 使用EndNote 20 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)剔重。 由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，之后閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。篩選過程中如遇分歧，通過與第3 名研究者討論決定。

1.5 數(shù)據(jù)提取與分析 由2 名研究者使用標(biāo)準(zhǔn)化表格獨立進(jìn)行信息提取，提取內(nèi)容包括作者、國家、研究類型、孕期、樣本量、年齡、分析方法、評估工具、癥狀數(shù)量、癥狀群類型、影響因素。 提取過程中如遇分歧與第3 名研究者討論。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初檢共獲得12 126 篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余5 848 篇。閱讀標(biāo)題、摘要初篩后排除5 673 篇；閱讀全文排除162 篇，追溯參考文獻(xiàn)納入4 篇，最終納入文獻(xiàn)17 篇[14-30]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=17）

2.3 妊娠晚期孕婦癥狀群的類型及特點 17 篇文獻(xiàn)根據(jù)癥狀群特點可劃分為身體相關(guān)癥狀群、 不良情緒相關(guān)癥狀群和妊娠晚期孕婦特異性癥狀群3類，其中不良情緒相關(guān)癥狀群涉及的種類最多（n=21）[14-15，17，19，21-24，26-28，30]，主要包括焦慮癥狀群、抑郁癥狀群和快感缺乏癥狀群等。 身體相關(guān)癥狀群的種類相對較少有11 種[15，19-20，22，24-26]，主要涉及一般軀體癥狀群、睡眠相關(guān)癥狀群和活動無耐力癥狀群。妊娠晚期孕婦特異性癥狀群共提取出13 種[16，18，24-26，29-30]，主要由身體形象障礙癥狀群、害怕生育殘疾兒癥狀群、害怕孩子出生等癥狀群構(gòu)成。在本范圍綜述中，納入的3 項研究[14，27-28]中識別出的癥狀群種類具有一致性，均為焦慮、抑郁和快感缺乏癥狀群，另有2 項研究[24，26]中各癥狀群的內(nèi)部組成一致，其他各研究中癥狀群的種類及構(gòu)成存在一定差異。

2.4 妊娠晚期孕婦癥狀群識別要素 涉及癥狀評估及分析方法2 個方面。（1）癥狀評估：納入的17 項研究使用了12 種評估工具，評估工具根據(jù)測量癥狀的數(shù)量可劃分為單一癥狀評估工具和多癥狀評估工具。 其中單一癥狀評估工具在各研究中應(yīng)用最多（n=12）[14-18，20-21，23，27-30]，另有5 項研究[19，22，24-26]采用了多癥狀評估量表， 其中記憶癥狀評估量表（Memorial Symptom Assessment Scale, MSAS）是最常使用的評估工具（n=4）[22，24-26]。 （2）分析方法：17 項研究均使用定量分析方法識別癥狀群， 包括探索性因子分析（Exploratory Factor Analysis, EFA）、驗證性因子分析（Confirmatory Factor Analysis, CFA）、 主成分分析（Principal Component Analysis, PCA） 和聚類分析（Hierarchical Cluster Analysis, HCA），其中探索性因子分析是最常用的分析方法 （n=9）[14，18，20，24-26，28-30]，5項研究[14，21，27-28，30]應(yīng)用驗證性因子分析方法，5 項研究[15-17，19，23]采用了主成分分析方法，僅有1 項研究[22]使用了聚類分析方法，另有研究（n=3）[14，28，30]使用了探索性因子分析和驗證性因子分析2 種分析方法，增加了研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。

2.5 妊娠晚期孕婦癥狀群的影響因素 妊娠晚期孕婦癥狀群的影響因素眾多， 研究中主要涉及社會人口學(xué)因素和妊娠晚期孕婦妊娠特征兩方面。 社會人口學(xué)因素主要包括年齡、 居住地、 家庭月收入、社會支持、產(chǎn)前教育情況、運動頻率、孕前體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）、與伴侶的關(guān)系、自尊等。 妊娠晚期孕婦妊娠特征因素主要包括孕周、產(chǎn)次、剖腹產(chǎn)、有無流產(chǎn)史等，見表2。

表2 妊娠晚期孕婦癥狀群的影響因素（n=6）

3 討論

3.1 妊娠晚期孕婦癥狀群種類多樣，然群內(nèi)構(gòu)成及命名不統(tǒng)一 妊娠晚期孕婦經(jīng)歷多種不同種類的癥狀群， 然各癥狀群的內(nèi)部組成歸類及命名存在一定的差異，有待進(jìn)一步研究。 劉小瑋等[24]研究中將孕婦出現(xiàn)的睡眠問題及便秘歸為一般軀體癥狀群， 而蘇比努爾·艾力等將睡眠問題和呼吸困難歸為睡眠相關(guān)癥狀群，便秘、便血或肛門疼痛歸為腸道相關(guān)癥狀群[25]。 徐曉芳等[26]研究中將孕婦出現(xiàn)的感到緊張、出汗和很難集中注意力癥狀歸為神經(jīng)精神癥狀群，Zhang 等[22]將感覺緊張、難以集中注意力癥狀、缺乏精力和感覺困倦歸為情緒疲勞癥狀群， 出汗和口干歸為體液缺乏癥狀群。 另有研究中各癥狀歸類雖一致，但癥狀群命名并不相同。一項對妊娠晚期孕婦研究[24]中將孕婦出現(xiàn)體質(zhì)量增加、皮膚改變癥狀命名為身體形象癥狀群，而另一研究[26]中將體質(zhì)量增加、皮膚改變癥狀命名為身體形象受損癥狀群。因此，今后研究應(yīng)進(jìn)一步明確各癥狀群的核心癥狀， 在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢驗癥狀群內(nèi)部癥狀的一致性， 規(guī)范癥狀群的命名方法， 以便對妊娠晚期孕婦癥狀群進(jìn)行統(tǒng)一有效管理。

3.2 妊娠晚期孕婦癥狀群識別方法需進(jìn)一步探討目前對妊娠晚期孕婦癥狀群的調(diào)查尚無最優(yōu)方法。在對妊娠晚期孕婦癥狀群的研究中，癥狀群識別涉及癥狀評估和分析方法兩個方面， 其中癥狀評估工具異質(zhì)性較大。 在評估孕婦焦慮抑郁等心理癥狀時，Huizink 等[29]使用妊娠相關(guān)焦慮問卷修訂版（Pregnancy related anxieties questionnaire—revised, PRAQ-R），Miller 等[21]研究中使用情緒和焦慮癥狀訪談（Interview for Mood and Anxiety Symptoms, IMAS），另有研究[15]使用貝克抑郁量表 （Beck Depression Inventory-II,BDI-II）。 妊娠晚期孕婦癥狀群對評估工具異常敏感，不同評估工具識別出的癥狀群差異較大。 Doster等[16]采用母親胎兒依戀量表（Maternal Fetal Attachment Scale, MFAS）發(fā)現(xiàn)妊娠晚期孕婦存在期待、共情、關(guān)懷癥狀群。 Affonso 等[17]使用基于妊娠和產(chǎn)后指南的情感障礙和精神分裂癥量表（Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Pregnancy and Postpartum Guidelines, SADS-PPG）發(fā)現(xiàn)妊娠晚期孕婦存在身體的擔(dān)憂、氣餒、精神運動遲緩癥狀群。因此，急需開發(fā)統(tǒng)一的癥狀群評估工具， 形成具有妊娠晚期孕婦特異性、多維度、系統(tǒng)全面的癥狀群評估量表。 同時在妊娠晚期孕婦癥狀群的研究領(lǐng)域， 分析方法較為單一。應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)癥狀群分析方法，嘗試使用新的方法或途徑調(diào)查癥狀群， 如網(wǎng)絡(luò)分析、 質(zhì)性研究等，通過對多種分析方法進(jìn)行檢驗與比較，確定最佳分析方法和符合臨床實際的癥狀群。

3.3 妊娠晚期孕婦癥狀群困擾的影響因素 明確妊娠晚期孕婦癥狀群的影響因素是對其進(jìn)行管理的基礎(chǔ)和前提， 對癥狀群的影響因素進(jìn)行匯總分析，可為醫(yī)護(hù)人員識別重點孕婦，制定干預(yù)措施提供依據(jù)。 目前對癥狀群的影響因素的研究相對較少（n=6）[16，19，23-26]， 多集中在社會人口學(xué)因素和妊娠晚期孕婦妊娠特征方面。

3.3.1 身體相關(guān)癥狀群的影響因素 主要受年齡、運動頻率、既往流產(chǎn)史、孕周等影響。 其中年齡是活動無耐力癥狀群的危險因素，蘇比努爾·艾力等[25]指出，高齡孕婦因身體機(jī)能相對較差，更易出現(xiàn)疲乏不適等情況，活動無耐力癥狀群更明顯。 劉小瑋等[24]研究結(jié)果顯示， 運動頻率是一般軀體癥狀群的影響因素，每周運動時間≥3.5 h 孕婦比每周運動時間＜3.5 h孕婦一般軀體癥狀群得分更低。除此之外，一般軀體癥狀群還受既往流產(chǎn)史的影響，徐曉芳等[26]研究表明有流產(chǎn)史的孕婦一般軀體癥狀群更為顯著。 孕周是睡眠相關(guān)癥狀群主要影響因素，有研究[25]指出，隨著孕周增加，孕婦睡眠問題更加嚴(yán)重，睡眠相關(guān)癥狀群更加突出。 可能是子宮在隨孕周增大的過程中加重對膀胱壓迫，孕婦易出現(xiàn)夜尿增多，導(dǎo)致其睡眠質(zhì)量下降。孕婦睡眠問題不僅會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，還是產(chǎn)后抑郁的獨立危險因素[31]，故護(hù)理人員應(yīng)重點關(guān)注孕婦睡眠問題，加強(qiáng)對孕婦的睡眠管理，及時提供合理的指導(dǎo)。

3.3.2 不良情緒相關(guān)癥狀群的影響因素 家庭月收入、社會支持、與伴侶關(guān)系、自尊是不良情緒相關(guān)癥狀群主要影響因素。 其中社會支持和家庭月收入是神經(jīng)精神癥狀群的影響因素，徐曉芳等[26]研究結(jié)果顯示，社會支持是神經(jīng)精神癥狀群的影響因素，良好的社會支持可以有效降低孕婦神經(jīng)精神癥狀群發(fā)生。 另有研究[32]表明，提高孕婦孕期社會支持可以有效緩解和降低妊娠期壓力等不良情緒， 提高孕婦分娩自我效能水平。 這提示護(hù)理人員可以通過加強(qiáng)家庭、朋友等對孕婦的支持來降低孕期負(fù)性情緒，降低不良情緒相關(guān)癥狀群的發(fā)生率。 劉小瑋等[24]研究結(jié)果顯示，相比于家庭月收入高的孕婦，家庭月收入低的孕婦神經(jīng)精神癥狀群更明顯。 另有研究[33]指出，相比于高收入家庭孕婦， 低收入家庭孕婦抑郁癥狀發(fā)生率更高?？赡苁歉呤杖爰彝ピ袐D生活品質(zhì)較高，精神文化娛樂生活更加豐富， 利于孕婦保持良好精神狀態(tài)。 孕婦與伴侶關(guān)系和自尊是抑郁癥狀群的影響因素，Kleiverda 等[19]研究結(jié)果表明，懷孕初期與伴侶關(guān)系以及懷孕后期的自尊與抑郁癥狀群有顯著關(guān)系， 良好的伴侶關(guān)系和高的自尊可以有效降低抑郁發(fā)生。

3.3.3 妊娠晚期孕婦特異性癥狀群的影響因素 主要受產(chǎn)前孕周、居住地、孕前BMI、教育程度、年齡、收入等影響。 孕周、居住地和孕前BMI 是身體形象相關(guān)癥狀群的影響因素，劉小瑋等[24]研究結(jié)果顯示，隨著孕周增加，孕婦體形發(fā)生明顯改變，身體形象癥狀群更加突出。 另有研究[34]指出，因農(nóng)村孕婦孕期保健健康教育系統(tǒng)不完善等原因，孕期缺少飲食、運動相關(guān)指導(dǎo)，體質(zhì)量控制較差，身體形象障礙更為明顯。 蘇比努爾·艾力等[25]研究結(jié)果顯示，孕前BMI 偏高的孕婦身體形象障礙癥狀群得分更高。Hartley 等[35]也指出，孕前BMI 高于正常值的婦女孕期體型變化更加顯著， 更易出現(xiàn)身體形象障礙。這提示護(hù)理人員應(yīng)做好孕婦孕前健康教育，指導(dǎo)合理膳食，適當(dāng)運動，避免孕前過度肥胖[36]。Doster 等[16]研究表明，孕婦教育程度、年齡、收入是期待癥狀群的影響因素，同時孕婦的教育程度也是共情癥狀群和關(guān)懷癥狀群的影響因素，相比于高文化水平的孕婦，低文化水平的孕婦共情癥狀群和關(guān)懷癥狀群更為明顯。

3.4 本研究的局限性 本研究存在一定的局限性：（1） 在本研究中排除了存在妊娠并發(fā)癥或妊娠合并癥孕婦的研究。 因此，妊娠晚期孕婦癥狀群的類型、內(nèi)部組成及癥狀群的影響因素在這些孕婦中可能存在一定差異。 （2）本研究納入的文獻(xiàn)為中英文文獻(xiàn)，未納入會議以及除中英文以外的研究。因此，可能存在一定的偏倚。 （3）按照Arksey 和O’Malley 范圍綜述方法學(xué)[37]對納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價為非必需。 因此，本研究未對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。

4 結(jié)論

本研究通過范圍綜述發(fā)現(xiàn)妊娠晚期孕婦經(jīng)歷多種不同種類的癥狀群， 然而癥狀群種類及內(nèi)部構(gòu)成存在一定的差異， 提示護(hù)理人員應(yīng)做好孕婦癥狀群內(nèi)核心癥狀的評估， 根據(jù)癥狀群特點制定針對性干預(yù)措施。 目前對妊娠晚期孕婦癥狀群的研究仍處于發(fā)展階段，研究內(nèi)容較為局限。 妊娠晚期孕婦癥狀群對評估工具敏感， 然而各研究中評估工具異質(zhì)性很大，特異性較低。 妊娠晚期孕婦癥狀群的分析方法較為單一， 現(xiàn)有研究未對不同分析方法的最佳適用條件進(jìn)行檢驗。 今后應(yīng)進(jìn)一步檢驗各癥狀群的內(nèi)部構(gòu)成， 擴(kuò)大對癥狀群演變軌跡、癥狀群間關(guān)系等領(lǐng)域研究，進(jìn)一步開發(fā)統(tǒng)一系統(tǒng)評估妊娠晚期孕婦癥狀的特異性工具， 拓展調(diào)查癥狀群途徑，優(yōu)化癥狀群的識別，依據(jù)各癥狀群種類特征構(gòu)建精準(zhǔn)化的癥狀管理方案， 提高癥狀群管理效率。