老年皮膚瘙癢癥患者非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

祁水林，林樺，鄧銳穎，李榮杰，李若雨，王鳳廷

（南寧市第一人民醫(yī)院，廣西南寧 530021）

老年皮膚瘙癢癥（senile pruritus,SP）是年齡≥60歲僅有皮膚瘙癢而無明顯原發(fā)皮損， 每日或幾乎每日皮膚瘙癢持續(xù)6 周以上[1]。 研究顯示中國老年皮膚瘙癢癥的患病率高達31.0%～66%[2-3]， 已成為臨床關(guān)注且亟待解決的老年健康問題。由于年齡的增長，人體細胞會出現(xiàn)慢性生理性失水，引起皮膚干燥、皺紋增多，進而影響皮膚的屏障功能，降低對皮膚的保護能力，導(dǎo)致瘙癢的發(fā)生[4-5]。 國外研究顯示慢性皮膚瘙癢對老年人生活質(zhì)量的影響等同于慢性疼痛[6]，且易誘發(fā)老年患者煩躁、焦慮等負(fù)性情緒，增加患心理疾病的概率[7]。 目前臨床中對老年皮膚瘙癢癥的處理多側(cè)重于藥物治療， 缺少非藥物管理的系統(tǒng)方案。 本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外老年皮膚瘙癢癥非藥物管理的相關(guān)文獻進行最佳證據(jù)總結(jié)， 為臨床護理實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 研究以PIPOST 模型構(gòu)建循證問題[8]。 證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（population,P）：老年皮膚瘙癢癥患者；干預(yù)措施（intervention,I）：非藥物管理的相關(guān)措施；應(yīng)用證據(jù)的人員（professional,P）：包括臨床醫(yī)護人員、養(yǎng)老機構(gòu)護理人員、老年皮膚瘙癢癥患者及家屬；結(jié)局指標(biāo)（outcome,O）：瘙癢程度；證據(jù)應(yīng)用的場所（setting,S）：包括醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)、家庭；證據(jù)類型（type of evidence,T）：包括指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評價及Meta 分析。

1.2 檢索策略 研究以“6 S”證據(jù)金字塔為模型進行證據(jù)的檢索[9]。（1）計算機決策支持系統(tǒng)包括UpToDate、BMJ 最佳臨床實踐；（2）指南網(wǎng)包括國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network, GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會 （Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）；（3） 數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。 以“老年/老人”、“皮膚瘙癢癥/慢性瘙癢/特發(fā)性瘙癢癥”、“指南/專家共識/證據(jù)總結(jié)/臨床決策/系統(tǒng)評價/Meta 分析” 為中文檢索詞；以“Aged/Elderly”、“Pruritus/Pruritis/Itching”、“Guideline/Consensus/Clinical decision-making/System* review/Meta-analysis”為英文檢索詞。 根據(jù)各數(shù)據(jù)庫的要求適當(dāng)調(diào)整檢索式， 檢索時限為建庫至2023 年7 月30 日。 PubMed 數(shù)據(jù)庫的檢索式見圖1。

圖1 PubMed 數(shù)據(jù)庫的檢索策略

1.3 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究內(nèi)容涉及老年皮膚瘙癢癥的非藥物管理；（2）研究類型為指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評價及Meta 分析；（3）研究語種為中文及英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文的研究；文獻類型為會議摘要、研究計劃書或報告。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2 名具有循證知識的研究者按照文獻的類型獨立進行評價， 若2 人意見產(chǎn)生矛盾，則由第3 人加入評價并進行裁決。指南采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[10]進行質(zhì)量評價。 該評價工具包括6 個領(lǐng)域23 個條目，每個條目按1～7 分進行評價 （1 分=很不同意，7 分=很同意）。 根據(jù)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比結(jié)果判斷推薦級別：（1）所有領(lǐng)域的得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比均＞60%，為強烈推薦（A 級）；（2）有3 個及以上領(lǐng)域的得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比在30%～60%，為推薦（B 級）；（3）3 個及以上領(lǐng)域的得分百分比＜30%，為不推薦（C 級）。 對納入的系統(tǒng)評價和專家共識， 采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心的評價標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）[11]進行相應(yīng)的質(zhì)量評價。 臨床決策與證據(jù)總結(jié)因其證據(jù)級別較高， 若納入的文獻來源于權(quán)威證據(jù)生成機構(gòu)者則直接納入， 對于其他來源的此類證據(jù)需追溯原始文獻， 并按文獻類型采用相應(yīng)的評價工具進行質(zhì)量評價。

1.5 證據(jù)提取、整合與評價 由2 名研究者按照文獻的年份、來源、類型、主題進行提取，證據(jù)提取后進行翻譯、校對及整合，整合結(jié)果由第3 名研究者進行核對。 采用JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）對本研究提取的證據(jù)進行等級劃分（Level1～5），分為1～5 級，1 級為最高級別，5 級為最低級別[12]。 若同一條證據(jù)來源于多篇文獻則取證據(jù)級別最高者進行描述。

1.6 證據(jù)翻譯與審校 本研究納入的英文文獻先由2 名研究者按照醫(yī)學(xué)術(shù)語的用語習(xí)慣翻譯成中文稿， 再將英文原稿及翻譯的2 份中文初稿匯總成證據(jù)翻譯審校表， 最后由另1 名老年醫(yī)學(xué)專家進行審校形成中文版證據(jù)。研究中翻譯、審校人員的信息及分工如下：（1）譯者1：護理專業(yè)碩士在讀，大學(xué)英語六級。 （2）譯者2：護理專業(yè)碩士在讀，大學(xué)英語六級。 （3）審校者：醫(yī)學(xué)碩士，碩士研究生導(dǎo)師，老年醫(yī)學(xué)科工作經(jīng)歷10 年，大學(xué)英語六級。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征 檢索共獲得4 239 篇文獻，最終13 篇文獻納入研究，包括指南4 篇[13-16]，臨床決策3 篇[17-19]，系統(tǒng)評價4 篇[20-23]，專家共識2篇[24-25]。 文獻篩選流程圖見圖2，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征（n=13）

圖2 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南和臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入4 篇指南[13-16]，由中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會變態(tài)反應(yīng)性疾病專業(yè)委員會、日本皮膚病協(xié)會、歐洲皮膚病學(xué)會等制定。 在Weisshaar 等制定的指南中[15]，范圍與目的領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比為97.3%， 參與人員領(lǐng)域為83.5%，嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域為70.3%，清晰性領(lǐng)域為91.1%，適用性領(lǐng)域為63.2%，獨立性領(lǐng)域為100%，所有領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%， 推薦級別為A 級，4 篇指南[13-16]均準(zhǔn)予納入。 納入臨床決策3篇[17-19]來自UpToDate 予直接納入。

2.2.2 系統(tǒng)評價和專家共識的評價結(jié)果 納入的4篇系統(tǒng)評價[20-23]，其中Andrade 等、Clerc 等、Chung 等的研究[20-22]所有條目的評價結(jié)果均為是，整體質(zhì)量高；Garibyan[23]等的研究中條目5“采用的文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)？ ”的評價結(jié)果不清楚，條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？ ”的評價結(jié)果否，其余條目評價結(jié)果均為是，整體質(zhì)量較高準(zhǔn)予納入。研究納入的2 篇專家共識[24-25]，1 篇由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會老年皮膚病學(xué)組制定、1 篇由中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會制定， 各條目評價結(jié)果均為是，文獻質(zhì)量較高準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)總結(jié)和分析 通過對老年皮膚瘙癢癥患者非藥物管理相關(guān)證據(jù)進行匯總，從原則、評估、物理治療、中醫(yī)治療、心理治療、健康宣教6 個方面進行證據(jù)綜合，形成22 條相關(guān)證據(jù)，見表2。

表2 老年皮膚瘙癢癥患者非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 準(zhǔn)確評估瘙癢癥狀，制定個性化護理與院外隨訪策略 瘙癢屬于患者的主觀感受， 因此需要從患者的角度進行評估[26]。 在評估時醫(yī)護人員應(yīng)結(jié)合病史、 體格檢查并認(rèn)識到隨著年齡增長皮膚發(fā)生的生理變化。先了解患者是否有原發(fā)疾病，將原發(fā)疾病的治療與皮膚干燥的干預(yù)同時進行， 防止皮膚干燥的發(fā)生或加重[18]。 在臨床中正確評估并根據(jù)老年患者的總體健康狀況、 癥狀的嚴(yán)重程度和治療潛在不良反應(yīng)制定個性化的治療方案，并給予院外隨訪，提供支持和教育[17]。 在“以醫(yī)療機構(gòu)為支撐、居家照護為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托”的照護服務(wù)體系下結(jié)合醫(yī)院的實際情況，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動”的管理模式。根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的管理方案并監(jiān)督方案的落實情況，全方位、全周期進行老年人皮膚的動態(tài)管理。

3.2 結(jié)合整體狀況，重視并合理選擇非藥物干預(yù)措施 隨著年齡增長，老年人的組織器官反應(yīng)性、體內(nèi)酶活性會發(fā)生改變， 使老年人對藥物的耐受性及敏感性也發(fā)生了變化[24]。 部分老年人使用止癢藥物后會出現(xiàn)嗜睡等副作用[24]，需密切監(jiān)測潛在的副作用且加強安全防護。在治療過程中，需結(jié)合老年人整體狀況遵循“首先不傷害”的原則[22]，重視并合理選擇非藥物干預(yù)措施。

紫外線光療可抑制炎癥細胞功能， 從而有效治療多種原因引起的瘙癢， 是皮膚科常用的輔助性物理治療方法[27]。 中醫(yī)認(rèn)為“諸癢皆屬于風(fēng)，屬于虛”，在治療上應(yīng)以養(yǎng)血、祛風(fēng)、安神為原則選擇不同的中醫(yī)療法[25]，如針灸、刺絡(luò)拔罐、芳香療法等。 國內(nèi)研究顯示在治療老年皮膚瘙癢癥時， 針灸中脘穴、 氣海穴、足三里、外關(guān)穴，并聯(lián)合紫外線治療，患者的瘙癢視覺模擬量表評分顯著下降[28]。 心理治療對老年皮膚瘙癢癥患者尤為重要， 可采用單模態(tài)或多模態(tài)心理療法，通過減輕老年患者的壓力緩解瘙癢癥狀[21]。學(xué)者李曼等通過行為習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法結(jié)合家屬參與健康教育模式來逆轉(zhuǎn)“瘙癢—搔抓”的惡性循環(huán)，對改善老年皮膚瘙癢癥的癥狀及心理狀況有顯著效果[29]。目前臨床中對老年皮膚瘙癢癥的處理多側(cè)重于藥物治療， 建議根據(jù)老年患者的總體健康狀況及個人需求選擇非藥物干預(yù)措施。

3.3 加強健康教育，提高老年患者的自我管理能力 皮膚屏障功能障礙、 皮膚老化干燥是老年人皮膚瘙癢的常見原因[30]。 皮膚干燥不僅可引起皮膚瘙癢、魚鱗癥等皮膚病降低老年人的舒適度， 還會增加感染風(fēng)險，減緩創(chuàng)面愈合速度，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[31]。 加強教育、識別并避免瘙癢的原因及誘因、改變不良生活習(xí)慣、 針對瘙癢發(fā)生的機制開展針對性干預(yù)有助于瘙癢癥的管理[32]。

有效的健康教育， 可以提高老年患者對疾病的認(rèn)知，從而糾正不良的行為習(xí)慣，積極配合治療與護理， 促進疾病恢復(fù)。 建議從老年患者的日常生活行為、 皮膚清潔習(xí)慣及清潔物品的選擇等方面進行健康教育，并告知老年患者如何識別和避免惡化因素；定期使用潤膚劑確保最佳的皮膚水合作用[23]。 重視對老年患者的健康教育， 提高老年人的自我管理能力，促進皮膚健康，提高生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究通過循證方法總結(jié)了老年皮膚瘙癢癥患者非藥物管理的最佳證據(jù)，涉及原則、評估、物理治療、中醫(yī)治療、心理治療、健康宣教6 個方面的內(nèi)容，為臨床實施科學(xué)照護提供了循證依據(jù)。 建議在應(yīng)用證據(jù)過程中結(jié)合醫(yī)院情況、患者意愿等因素針對性的選擇和應(yīng)用符合臨床情境的最佳證據(jù)。 此外， 本次研究中納入的文獻不部分為國外文獻，將證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐時需結(jié)合我國實際情況。 目前，關(guān)于老年皮膚瘙癢癥患者中醫(yī)治療、心理治療時具體參數(shù)的相關(guān)研究較少，建議未來研究進一步探討，為老年皮膚瘙癢癥患者非藥物管理提供更多證據(jù)支持。