如何讓孩子睡個(gè)好覺(jué)

張斌

失眠是兒童和青少年最常見(jiàn)的睡眠障礙之一。在兒童中，失眠癥狀的檢出率可達(dá)30%；而在青少年中，這一比例甚至可高達(dá)40%～66%。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患有失眠的學(xué)齡期兒童已經(jīng)存在睡眠問(wèn)題的時(shí)間平均為5.7年，平均發(fā)病年齡為3.7歲。與成人不同的是，兒童失眠癥狀常常由家長(zhǎng)報(bào)告，其中包括：睡眠抗拒、入睡困難、頻繁夜醒、早醒和不能單獨(dú)入睡等，相關(guān)的日間功能損害癥狀則包括：過(guò)度困倦、注意力不集中、學(xué)習(xí)成績(jī)差、多動(dòng)和情緒行為問(wèn)題等。

盡管已有成人失眠的病因模型，但目前尚未形成學(xué)界公認(rèn)的兒童和青少年失眠模型。一般而言，兒童的失眠問(wèn)題可分為就寢問(wèn)題/入睡行為限制不足型，以及夜醒/睡眠啟動(dòng)相關(guān)型兩大類：

就寢問(wèn)題/入睡行為限制不足型是指因父母或照看人對(duì)兒童的就寢行為缺乏明確的限制，兒童表現(xiàn)為拒絕就寢或拖延就寢時(shí)間。

睡眠啟動(dòng)相關(guān)問(wèn)題則是指入睡或夜醒后重新入睡所依賴的特定條件，有積極和消極之分。積極睡眠啟動(dòng)相關(guān)行為（如吮手指或抱安撫物）是兒童可獨(dú)立完成的；而消極睡眠啟動(dòng)相關(guān)行為則需要依賴外界干預(yù)（如抱或搖睡、喂食和父母陪伴）或特定外界刺激（如開(kāi)燈或電視），這些行為兒童無(wú)法獨(dú)立完成。

理解兒童失眠問(wèn)題的分型和成因?qū)τ跒閮和颊哌M(jìn)行失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）有著重要意義。

對(duì)于成人失眠而言，CBT-I已被廣泛證實(shí)有效，并被列為一線治療。但是對(duì)兒童和青少年而言，系統(tǒng)評(píng)估CBT-I的研究數(shù)量相對(duì)較少。一項(xiàng)在5～13歲兒童中展開(kāi)的CBT-I的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在學(xué)齡兒童中，能夠掌握復(fù)雜的認(rèn)知治療所需概念和技能的人數(shù)較少，直至7歲左右這一比例才可能會(huì)增加，這提示了CBT-I在兒童和青少年中的適用年齡應(yīng)當(dāng)在7歲以上。

盡管CBT-I在兒童和青少年療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)較少，但現(xiàn)有研究均顯示CBT-I在兒童和青少年中具有應(yīng)用價(jià)值，可改善睡眠相關(guān)特征（如睡眠潛伏期、入睡后覺(jué)醒、睡眠效率等）、改善焦慮情緒，以及提高日間功能等。

與成人乃至青少年不同，兒童失眠具有其特有的年齡特點(diǎn)，常常是由不當(dāng)?shù)男袨橐?，可分為睡眠起始相關(guān)障礙和環(huán)境限制性睡眠障礙。

睡眠起始相關(guān)障礙是指兒童需特定的刺激、物品、環(huán)境才能啟動(dòng)睡眠或醒來(lái)后再次入睡，通常與父母的在場(chǎng)和干預(yù)有關(guān)；

環(huán)境限制性睡眠障礙是指因照護(hù)者提供的環(huán)境限制不當(dāng)導(dǎo)致的就寢時(shí)間延遲或拒絕入睡，常見(jiàn)特點(diǎn)是父母很難為就寢時(shí)間設(shè)定限制和規(guī)則，或者難以讓孩子遵守這些限制和規(guī)則，孩子可能因諸如饑餓、口渴、希望再講一個(gè)故事等借口而拒絕入睡。

除行為因素外，兒童也常常會(huì)存在不愉快的、與睡眠不匹配的感受和錯(cuò)誤認(rèn)知（例如對(duì)睡眠或睡眠環(huán)境感到焦慮，以及認(rèn)為“如果我無(wú)法入睡，我可能會(huì)在學(xué)?？荚囍斜憩F(xiàn)不佳”等），最終導(dǎo)致心理生理性失眠。

由上可見(jiàn)，父母在學(xué)齡兒童的睡眠中扮演著至關(guān)重要的角色。因此，針對(duì)學(xué)齡兒童的CBT-I既應(yīng)當(dāng)包括與兒童有關(guān)的干預(yù)措施，也應(yīng)包括與父母有關(guān)的干預(yù)措施。盡管兒童自身是CBT-I治療過(guò)程中的主體，但父母也應(yīng)及時(shí)了解孩子的治療進(jìn)程，鼓勵(lì)并協(xié)助孩子完成相應(yīng)的目標(biāo)和作業(yè)。具體干預(yù)措施的要點(diǎn)如下：

標(biāo)準(zhǔn)消退法

從安置兒童上床睡覺(jué)到早上起床的過(guò)程中，基于安全和健康的考慮，需要忽視兒童的不當(dāng)行為（如哭鬧、叫喊）直到第二天早上。這種方法也適用于兒童與父母在同一個(gè)臥室時(shí)使用，但父母在預(yù)定時(shí)間前需堅(jiān)持不與兒童互動(dòng)。目標(biāo)是通過(guò)減少或消除對(duì)不當(dāng)行為的強(qiáng)化，使其逐漸減少或消失。

漸進(jìn)消退法

與標(biāo)準(zhǔn)消退法一樣，漸進(jìn)消退法的目標(biāo)是培養(yǎng)兒童的自我安撫能力，使兒童能夠不依賴外界特定條件而學(xué)會(huì)獨(dú)立入睡。但是與前者不同，漸進(jìn)消退法是循序漸進(jìn)的，該法允許父母每隔一定時(shí)間探望孩子并提供最低限度的幫助和安撫。

孩子被安置上床后，如果繼續(xù)反抗和哭鬧，父母可每隔一定的時(shí)間（可采用固定的時(shí)間，如每5分鐘，也可采用漸變的時(shí)間，如先5分鐘、再10分鐘）探視一次，這些探視的時(shí)間應(yīng)當(dāng)很短，其目的是表示父母雖然在場(chǎng)，但僅為兒童提供最低限度的幫助（如幫助兒童回到睡姿、提供奶嘴），隨后父母要立即離開(kāi)房間。

表1列舉了漸進(jìn)消退法的其他一些常用步驟：

表1 漸進(jìn)消退法的常用步驟

建立良好的睡前行為

幫助孩子建立一套固定順序、愉快而平靜的睡前行為，為睡眠做好準(zhǔn)備，從而將入睡與緊張的睡前行為分離。對(duì)于能夠獨(dú)自入睡并在第二天早晨未尋求父母幫助的孩子，可在第二天給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

規(guī)劃睡眠時(shí)間

如果孩子不能在希望的時(shí)間內(nèi)睡著，可以暫時(shí)性地推遲就寢時(shí)間，讓孩子起床進(jìn)行安靜平和的活動(dòng)，直到其感到困倦再上床睡覺(jué)。在確定孩子自然入睡的時(shí)間后，每天提前15～30分鐘讓其上床睡覺(jué)，直到達(dá)到適當(dāng)?shù)娜胨瘯r(shí)間。

表2列舉了規(guī)劃睡眠時(shí)間的常用步驟：

表2 規(guī)劃睡眠時(shí)間常用步驟

患者父母：治療師，我家的孩子每晚一到睡覺(jué)的時(shí)間，就吵著要我們給他講故事。每次我們安撫他睡覺(jué)，都要花很長(zhǎng)時(shí)間。他現(xiàn)在只有5歲，我擔(dān)心他晚上睡覺(jué)時(shí)間太短了，影響他的健康。

治療師：我能理解您的苦惱。孩子越是睡不著，您越是著急，就陪著孩子然后安撫他，讓他趕緊睡覺(jué)，是嗎？

患者父母：是的，他越是不睡覺(jué)，我們?cè)街薄?/p>

治療師：您的目的是希望孩子趕緊入睡。然而您睡前的過(guò)度陪伴，有可能會(huì)對(duì)孩子形成“獲益”，意思是他越是不睡覺(jué)，您越是對(duì)他有更多的關(guān)注。這個(gè)年紀(jì)的孩子會(huì)尋求父母更多的陪伴，因此您的行為或許會(huì)對(duì)他不睡覺(jué)的行為有更多的強(qiáng)化與鼓勵(lì)。

患者父母：那我們?cè)诤⒆油砩纤X(jué)的時(shí)候，應(yīng)該不要管他？

治療師：是的，我們可以使用標(biāo)準(zhǔn)消退法，在保證孩子安全的情況下，在睡覺(jué)前堅(jiān)持不和孩子互動(dòng)。也可以采取漸進(jìn)消退法，逐步減少對(duì)孩子的關(guān)注，我們可以設(shè)計(jì)一個(gè)為期數(shù)周的方案，幫助孩子逐漸適應(yīng)，最后達(dá)到讓他盡快入睡的目的。

患者父母：明白了，我們會(huì)減少對(duì)孩子的關(guān)注。

定時(shí)提前喚醒

該方法包括兩個(gè)主要步驟：事先對(duì)孩子夜醒規(guī)律進(jìn)行詳細(xì)記錄；指導(dǎo)父母在孩子預(yù)期自然醒之前的短時(shí)間（如15～30分鐘）把孩子喚醒，然后再讓他重新入睡。在這個(gè)過(guò)程之后，誘導(dǎo)喚醒之間的間隔時(shí)間逐漸增加，從而使得孩子有更長(zhǎng)的固定睡眠時(shí)間。

例如，當(dāng)父母使用間隔90分鐘喚醒孩子的方法，在連續(xù)幾天內(nèi)降低了孩子自發(fā)夜醒的次數(shù)后，可以逐漸增加間隔時(shí)間，改為每隔2小時(shí)喚醒孩子一次。定時(shí)提前喚醒這一方法盡管在臨床隨機(jī)對(duì)照研究中被證明有效，但是父母接受度較低，且不適用于低年齡兒童。

認(rèn)知重建

通過(guò)使用認(rèn)知行為技術(shù)，可以指導(dǎo)兒童或家長(zhǎng)調(diào)整與失眠相關(guān)的消極思維。例如，使用“今晚或許能睡好”的想法代替“今晚一定睡不著”；使用“每個(gè)人的睡眠需求都不一樣”代替“必須睡夠8小時(shí)”。

睡眠限制療法

當(dāng)兒童試圖獨(dú)立入睡時(shí)，他們可能表現(xiàn)出睡眠潛伏期延長(zhǎng)的現(xiàn)象。類似于青少年和成人的睡眠限制療法，這個(gè)問(wèn)題可以通過(guò)延后就寢時(shí)間解決：將孩子就寢時(shí)間安排在較晚的時(shí)間，從而增加其睡眠驅(qū)動(dòng)力，這樣孩子在嘗試睡眠時(shí)會(huì)變得更加困倦。在睡眠潛伏期減少后，就寢時(shí)間可以逐漸前移，在適當(dāng)?shù)娜胨瘯r(shí)間和沒(méi)有白天不適之間取得平衡。

放松訓(xùn)練

可采用想象放松、漸進(jìn)性肌肉放松和呼吸放松等多種方法幫助孩子進(jìn)行放松，促進(jìn)入眠。

建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣

兒童失眠的行為治療中，通常需要指導(dǎo)兒童建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣。如果長(zhǎng)期保持不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，其他行為治療技術(shù)也很難起效。

良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣包括多個(gè)方面，如規(guī)律的作息時(shí)間、舒適的睡眠環(huán)境、有助于睡眠的身體活動(dòng)（睡前應(yīng)避免劇烈的身體活動(dòng)）、避免攝入咖啡因，以及控制和減少屏幕暴露等。

表3列出了部分針對(duì)兒童的睡眠衛(wèi)生教育的建議：

表3 兒童睡眠衛(wèi)生教育建議

刺激控制療法

限制兒童在床上或臥室內(nèi)進(jìn)行干擾睡眠的活動(dòng)（如看書(shū)、電子產(chǎn)品使用、玩玩具、跑跳）。同時(shí)，要為兒童建立積極的入睡行為習(xí)慣。例如，將獎(jiǎng)勵(lì)成分（如與父母的積極互動(dòng)）轉(zhuǎn)移到白天的活動(dòng)中，而不是在睡前，這有助于孩子上床時(shí)變得更放松，從而消除這些獎(jiǎng)勵(lì)成分與睡眠的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)孩子獨(dú)立睡眠。