怎樣靈活使用失眠的認(rèn)知行為治療

于皖豫

失眠癥一詞源于17世紀(jì)早期的拉丁語，失眠是一種在睡眠和覺醒狀態(tài)下軀體和認(rèn)知活動(dòng)增加的狀態(tài)，這種顯著的覺醒稱為過度覺醒。過度覺醒的患者可能在白天對(duì)周圍環(huán)境變得極其敏感，同時(shí)在夜間難以啟動(dòng)和維持睡眠。

大多數(shù)人有睡眠不佳的經(jīng)歷都是難忘的，因?yàn)槭呒捌浣o日間功能帶來的不良影響是令人不快的。然而，對(duì)有些人來說，失眠卻是一種常態(tài)。持續(xù)和嚴(yán)重的睡眠障礙影響著至少十分之一的成年人和五分之一的老年人，這意味著失眠是相當(dāng)嚴(yán)重的公共健康問題。雖然睡眠中斷是臨床醫(yī)學(xué)和精神疾病的核心，但它也可能是主要的問題。在實(shí)踐中，大多數(shù)失眠患者都是由全科醫(yī)生治療的。其中鑒別診斷很重要，這需要睡眠醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生、精神科醫(yī)生和心理治療師的參與。

傳統(tǒng)上，對(duì)于失眠癥的治療有藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括苯二氮?類、非苯二氮?類、抗抑郁藥、抗組胺藥等。在常用藥物中應(yīng)仔細(xì)選擇短期使用，因?yàn)檫@些藥物可能帶來不良反應(yīng)、濫用，甚至成癮。

失眠癥的有效治療，主要是通過減少睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間不完整、早醒、突然睡眠中斷后難以恢復(fù)睡眠和日間損傷來改善睡眠質(zhì)量。不僅如此，治療還側(cè)重于解決失眠的原因和同時(shí)存在的其他潛在疾病。最常見的是非藥物和藥物治療的聯(lián)合使用，從而有效管理失眠。然而，失眠治療的選擇也取決于其癥狀和嚴(yán)重程度、合并癥、可能的治療持續(xù)時(shí)間、患者對(duì)認(rèn)知療法的偏好、患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的易感性等。

失眠癥的誘發(fā)因素及常見合并癥

失眠癥是一種復(fù)雜的心身醫(yī)學(xué)狀況，根據(jù)為研究失眠癥的發(fā)展和持續(xù)而提出的各種理論模型，有許多影響因素，如環(huán)境、行為、神經(jīng)認(rèn)知、遺傳因素。噪音、溫度、光線等環(huán)境刺激，通常是睡眠差異的常見來源。生活方式不健康導(dǎo)致的適應(yīng)不良行為，如攝入咖啡因、酒精、吸煙等；使用電子設(shè)備、看電視、夜間工作、臥床閱讀、睡前在床上吃東西等行為刺激會(huì)導(dǎo)致最初的睡眠中斷。

睡前適應(yīng)不良的行為誘因以及夜間對(duì)睡眠時(shí)間、質(zhì)量、白天不良后果的反復(fù)思考，都會(huì)導(dǎo)致失眠的發(fā)生。有失眠癥家族史也是失眠癥高發(fā)病率的潛在危險(xiǎn)因素。神經(jīng)內(nèi)分泌變化、其他并存的慢性疾病、精神和行為障礙等誘發(fā)因素往往會(huì)加重不同人群的失眠癥狀。

其中與女性月經(jīng)周期、妊娠、更年期等生命轉(zhuǎn)變相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌變化，女性比男性更易罹患失眠。根據(jù)睡眠干擾解釋過程模型，人際關(guān)系不良意味著低社會(huì)聯(lián)系，也是持續(xù)失眠的潛在危險(xiǎn)因素。

作為失眠的誘發(fā)因素，約75%-90%的失眠癥患者有發(fā)生合并癥的高風(fēng)險(xiǎn)，近40%的失眠癥患者同時(shí)患有精神疾病。研究顯示，失眠通常與以下疾病共存：癌癥、胃腸道疾病、心血管疾病、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)疾病、慢性疼痛、精神疾病和其他睡眠相關(guān)疾病。此外，識(shí)字率低、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差、自評(píng)健康狀況差、輪班工作、身體殘疾也是增加失眠患病率的額外風(fēng)險(xiǎn)。

在當(dāng)今世界，慢性失眠癥的患病率及其相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。然而，它仍然處于一種廣泛的診斷不足和未經(jīng)治療的狀態(tài)。因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)情況下，由于睡眠相關(guān)的謬論、公眾對(duì)失眠及其后果缺乏認(rèn)識(shí)，失眠仍未被及時(shí)治療。延遲診斷失眠癥可能導(dǎo)致慢性疾病的最終發(fā)展，進(jìn)而增加社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)。

因此，失眠癥應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早識(shí)別、早治療，尤其是對(duì)于特殊人群慢性失眠癥的治療要加強(qiáng)重視。

常見合并癥或許會(huì)影響CBT-I的實(shí)施

研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療不太適用于治療慢性失眠癥，尤其是老年人、孕婦、哺乳期婦女、患有特殊合并癥的患者。臨床醫(yī)生專注于通過認(rèn)知調(diào)整和行為管理來改善失眠，這些治療方法的副作用較少。因此，對(duì)于特殊人群的慢性失眠治療，應(yīng)首要找到相對(duì)安全、負(fù)擔(dān)得起的治療方案，進(jìn)而實(shí)施失眠治療是非常必要的。

CBT-I是治療慢性失眠的一線治療。CBT-I 的行為管理包括睡眠限制和刺激控制。限制在床上的時(shí)間，減少了花在床上的總時(shí)間，這建立了足夠的睡眠壓力，以鞏固支離破碎的睡眠，并減少不必要的夜間覺醒。刺激控制可以消除條件性覺醒，或睡眠環(huán)境與睡眠困難之間的負(fù)面聯(lián)系。

同時(shí)，利用常規(guī)的認(rèn)知治療技術(shù)來修正與睡眠相關(guān)的不合理認(rèn)知，這些不良認(rèn)知可能會(huì)喚醒并干擾對(duì)行為策略的堅(jiān)持。CBT-I通常還包括放松訓(xùn)練和關(guān)于睡眠調(diào)節(jié)的生物時(shí)鐘的心理教育。

然而，常見合并癥不僅會(huì)影響睡眠，還會(huì)影響CBT-I的實(shí)施，那么該如何靈活地使用CBT-I來成功治療失眠呢？接下來以失眠共病慢性疼痛為例展開說明。

當(dāng)共病慢性疼痛時(shí)，該如何靈活使用CBT-I成功治療失眠

慢性疼痛病癥包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛和慢性疲勞綜合征。在纖維肌痛患者中，慢波睡眠、快速眼動(dòng)睡眠和總睡眠時(shí)間相對(duì)于年齡相當(dāng)?shù)恼Ｈ藖碚f，相對(duì)較少，且覺醒次數(shù)增加。這些患者中的許多人患有抑郁癥和焦慮癥，有些人還可能患有原發(fā)性睡眠障礙（即呼吸暫停和周期性腿部運(yùn)動(dòng)）。

睡眠不佳會(huì)加劇疼痛，而疼痛加劇會(huì)進(jìn)一步擾亂睡眠。在一項(xiàng)前瞻性研究中，纖維肌痛患者的睡眠和疼痛自我評(píng)級(jí)表明，睡眠不佳的夜晚之后往往是疼痛更嚴(yán)重的日子，疼痛更嚴(yán)重的日子之后是睡眠障礙更嚴(yán)重的夜晚。與慢性疼痛相關(guān)的失眠可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺過度激活的一種表達(dá)。

大多數(shù)慢性疼痛患者都有睡眠障礙，大約一半的慢性疼痛患者報(bào)告的癥狀符合失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管疼痛和失眠之間的關(guān)系是雙向的，但睡眠障礙對(duì)疼痛的影響似乎比疼痛對(duì)睡眠障礙的影響更大。CBT-I在慢性疼痛患者中是有效的。

一項(xiàng)薈萃分析還顯示，盡管個(gè)別研究的結(jié)果不一，但CBT-I對(duì)治療后疼痛的影響很小。此外，在隨訪過程中，無論是單獨(dú)使用還是與認(rèn)知行為疼痛干預(yù)聯(lián)合使用，CBT-I對(duì)疼痛的積極影響似乎都有所增加。隨著時(shí)間的推移，成功的CBT-I治療所獲得的總睡眠時(shí)間的增加會(huì)對(duì)疼痛的緩解產(chǎn)生積極影響。然而，睡眠和慢性疼痛之間的相互作用提出了在實(shí)際治療中需要考慮的一些重要挑戰(zhàn)?；诖?，根據(jù)以往研究啟示，對(duì)傳統(tǒng)CBT-I的實(shí)施進(jìn)行了針對(duì)性的修改使用：

1精準(zhǔn)評(píng)估

重要的是要考慮用于治療共病慢性疼痛的藥物對(duì)睡眠的影響?？紤]因素包括止痛藥對(duì)夜間睡眠質(zhì)量和日間鎮(zhèn)靜的影響，以及夜間最佳疼痛管理的時(shí)間和劑量。評(píng)估共病睡眠障礙也很重要，如睡眠呼吸暫停和周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙。

慢性疼痛患者患睡眠呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，原因包括久坐的生活方式和使用阿片類藥物導(dǎo)致的體重增加。阿片類藥物也可能加劇周期性肢體運(yùn)動(dòng)?；趯?duì)這些疾病的臨床評(píng)估，CBT-I治療師可能需要為他們的評(píng)估和治療進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

2修改臥床時(shí)間限制的建議

睡眠不連續(xù)和睡眠不足都會(huì)增加疼痛程度。因此，可能需要調(diào)整臥床時(shí)間限制，以便建議的臥床時(shí)間在不引起顯著睡眠損失的情況下促進(jìn)睡眠鞏固。在這方面，選擇一個(gè)基于平均總睡眠時(shí)間加上另外30分鐘的睡眠窗口時(shí)間可能是有幫助的。睡眠壓縮是睡眠限制的另一種選擇，意味著需要逐步限制在床上的時(shí)間。

3行為疼痛管理和睡眠努力

慢性疼痛患者可能會(huì)在白天躺在床上應(yīng)對(duì)疼痛和相關(guān)的情緒困擾，這可能會(huì)通過在床和疼痛之間建立聯(lián)系來促進(jìn)條件性覺醒，從而削弱床和睡眠之間的聯(lián)系。根據(jù)刺激控制指南，床和臥室僅用于睡眠，一種推薦的解決方案是將休息與睡眠分開，白天在睡床以外的地方休息。

此外，白天長時(shí)間處于水平位置可能導(dǎo)致無意睡眠，這可能導(dǎo)致夜間睡眠動(dòng)力減弱。如果患者需要在白天休息，最好避免在休息時(shí)斜倚，以盡量減少白天睡覺的機(jī)會(huì)。整天久坐也可能會(huì)限制光照，這會(huì)對(duì)睡眠的晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)產(chǎn)生負(fù)面影響。在這種情況下，鼓勵(lì)患者花更多的時(shí)間在戶外，即使只是坐在外面，也有助于促進(jìn)夜間更好的睡眠。如果在晚上無法入睡時(shí)，加之下床有困難，可以使用刺激控制的反控制方法，重點(diǎn)是消除試圖睡覺的過程，并允許患者在低照明下躺在床上做一些放松的事情。

4糾正不合理信念，進(jìn)行疼痛和睡眠的心理教育

患者可能認(rèn)為，除非或直到疼痛首次改善，否則睡眠無法改善，這可能會(huì)導(dǎo)致消極悲觀，并影響對(duì)CBT-I的依從性。因此，CBT-I應(yīng)該專注于糾正這些不合理和不準(zhǔn)確的想法。

解決這一問題的一種方法是提供關(guān)于CBT-I在慢性疼痛患者中有效的實(shí)證支持的信息。此外，由于睡眠受損會(huì)放大疼痛，擔(dān)心睡眠不佳對(duì)第二天疼痛的影響可能會(huì)增加覺醒并導(dǎo)致睡眠困難。成本效益分析和元認(rèn)知方法都有助于解決這一不合理信念。