兩種分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)應(yīng)用于妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦的效果

林娜，樊周能

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○九醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院，福建漳州 363000)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)是發(fā)生在女性妊娠20周以后的一種妊娠期特有的并發(fā)癥，以一過性高血壓、蛋白尿、水腫為主要表現(xiàn)[1]。由于宮縮導(dǎo)致的疼痛應(yīng)激可使產(chǎn)婦血壓升高、心率加快，不利于自然分娩過程，因此有效鎮(zhèn)痛對于母嬰安全非常重要。研究指出，開始實(shí)施無痛分娩的時機(jī)對產(chǎn)婦分娩過程也有一定影響，但臨床對于HDP 產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的開始時機(jī)無統(tǒng)一定論[2]。目前臨床多主張?jiān)诜置浠钴S期(即宮口擴(kuò)張＞5cm)開始鎮(zhèn)痛，以避免過早介入鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)婦腹肌和肛提肌松弛，影響產(chǎn)婦在第2產(chǎn)程的正確用力[3-4]。另有學(xué)者認(rèn)為，早期宮縮引起的劇烈疼痛對產(chǎn)婦的血壓影響較大，還會導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒過度緊張，從而使子宮收縮抑制，產(chǎn)程延長，認(rèn)為可在潛伏期開始鎮(zhèn)痛，以減輕產(chǎn)婦早期疼痛引起的血壓和應(yīng)激水平過高，保證母嬰安全[5]?；诖?，本研究探討不同分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)對HDP產(chǎn)婦的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2021年1月廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院產(chǎn)科收治的80例HDP產(chǎn)婦作為觀察對象，按便利抽樣法分為A 組和B組，每組40例。A 組年齡27～35 歲，平均(30.65±2.18)歲；孕周37～42周，平均(38.60±1.20)周；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22～26kg/m2，平均(23.80±1.22)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級28例，Ⅱ級12例；產(chǎn)婦類型:初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。B組年齡26～35歲，平均(30.54±2.40)歲；孕周37～42 周，平均(38.76±1.21)周；BMI22～26kg/m2，平均(23.71±1.30)kg/m2；ASA 分級:Ⅰ級22例，Ⅱ級18例；產(chǎn)婦類型:初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。兩組產(chǎn)婦基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(審批號:2015-04XD-059)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合HDP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，擬行陰道分娩；單胎、足月妊娠；凝血功能正常；產(chǎn)婦及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 情緒不穩(wěn)定，有焦躁癥狀者；合并其他循環(huán)系統(tǒng)疾病者；對本研究所用麻醉藥物過敏者；產(chǎn)婦存在原發(fā)性宮縮乏力。

2 干預(yù)方法

產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮時，建立一側(cè)靜脈通道。密切觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展，A 組在宮口擴(kuò)張直徑＞5cm 時實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，B 組在宮口擴(kuò)張直徑為0.5～5.0cm時實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛實(shí)施方法:囑產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L2～3椎間隙行硬膜外穿刺置管，沿外導(dǎo)管朝向頭端置入3～4cm，連接鎮(zhèn)痛泵，向硬膜外注入2%的注射用雙氯芬酸鈉利多卡因(瑞陽制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060687)3g，觀察無異常情況后，開始泵注甲磺酸羅哌卡因注射液(陜西博森生物制藥股份集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052197，20mL∶47.7mg)，首次泵注劑量為8mL，設(shè)置流量8mL/h，產(chǎn)婦宮口開至10cm時關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。分娩鎮(zhèn)痛期間控制麻醉平面≤T8，在產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師評估下，盡量鼓勵產(chǎn)婦下地行走。兩組產(chǎn)婦均觀察至分娩結(jié)束。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①產(chǎn)程:統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦第1、2產(chǎn)程時間。②不同時間點(diǎn)疼痛程度:比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前(T0)、宮口擴(kuò)張3cm(T1)、宮口擴(kuò)張7～8cm(T2)、宮口擴(kuò)張10cm(T3)的視覺模擬評分法(VAS)評分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛[7]。③不同時間點(diǎn)的收縮壓:比較兩組產(chǎn)婦T0、T1、T2、T3時的收縮壓，采用安科全自動醫(yī)用電子血壓計(jì)(M8081)測量。④分娩情況:統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦順產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況。⑤麻醉用藥情況:統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦羅哌卡因用量，并采集臍帶血，采用高效液相色譜法測定血漿中羅哌卡因濃度。⑥新生兒情況:比較兩組胎兒娩出后l、5 min的Apgar評分，Apgar評分從新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸肌張力及運(yùn)動反射等方面評價，滿分10分為正常新生兒，分?jǐn)?shù)低于7分表示有輕度窒息[8]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以百分比(%)描述計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)產(chǎn)程比較 兩組產(chǎn)婦第1、2產(chǎn)程時長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦產(chǎn)程比較(min,±s)

表1 兩組妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦產(chǎn)程比較(min,±s)

注:A 組在宮口擴(kuò)張直徑＞5cm 時實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，B 組在宮口擴(kuò)張直徑為0.5～5.0cm 時實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。

組別例數(shù)第1產(chǎn)程第2產(chǎn)程A 組40326.50±40.1135.80±5.80 B組40318.65±42.3337.50±6.21

(2)麻醉用藥情況比較 兩組產(chǎn)婦羅哌卡因用量、臍帶血漿羅哌卡因濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦麻醉用藥情況比較(±s)

表2 兩組妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦麻醉用藥情況比較(±s)

注:A 組在宮口擴(kuò)張直徑＞5cm 時實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，B 組在宮口擴(kuò)張直徑為0.5～5.0cm 時實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。

組別例數(shù)羅哌卡因用量(mg)臍帶血漿羅哌卡因濃度(mg/L)A 組4024.50±4.690.26±0.04 B組4025.68±5.310.28±0.05

(3)不同時間點(diǎn)疼痛、收縮壓比較 T0時兩組產(chǎn)婦VAS評分、收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T1、T2 時兩組產(chǎn)婦VAS 評分低于T0 時(P＜0.05)，收縮壓均高于T0時(P＜0.05)，且B 組VAS評分、收縮壓低于同期A 組(P＜0.05)；T2時兩組產(chǎn)婦VAS評分低于T1時(P＜0.05)。T3時A 組產(chǎn)婦VAS評分低于T0、T1、T2時(P＜0.05)，B組產(chǎn)婦VAS評分低于T0、T1時(P＜0.05)，兩組產(chǎn)婦收縮壓均低于T2時(P＜0.05)，兩組產(chǎn)婦VAS評分、收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦不同時間點(diǎn)疼痛、收縮壓比較(±s)

表3 兩組妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦不同時間點(diǎn)疼痛、收縮壓比較(±s)

注:1.A 組在宮口擴(kuò)張直徑＞5cm 時實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，B組在宮口擴(kuò)張直徑為0.5～5.0cm 時實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛；T0，鎮(zhèn)痛前；T1，宮口擴(kuò)張3cm；T2，宮口擴(kuò)張7～8cm；T3，宮口擴(kuò)張10cm。2.1mm Hg≈0.133kPa。3.與本組T0時比較，△P＜0.05；與本組T1時比較，*P＜0.05；與本組T2時比較，#P＜0.05；與A組同期比較，▲P＜0.05。

組別例數(shù)視覺模擬評分法評分(分)T0T1T2T3收縮壓(mm Hg)T0T1T2T3 A 組407.90±1.21 5.10±1.05△3.11±0.72△*2.05±0.44△*#145.63±6.11 160.23±5.40△158.33±8.31△148.69±7.34#B組407.76±1.30 3.68±0.92△▲2.10±0.61△*▲1.98±0.35△*144.39±5.20 151.32±6.58△▲152.40±7.65△▲149.20±6.13#

(4)分娩情況比較 A 組中轉(zhuǎn)剖宮率高于B 組，順產(chǎn)率低于B 組，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦分娩情況比較[例(%)]

(5)新生兒Apgar評分比較 兩組胎兒在娩出后l、5 min 的Apgar 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦新生兒Apgar評分比較(分,±s)

表5 兩組妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦新生兒Apgar評分比較(分,±s)

注:A 組在宮口擴(kuò)張直徑＞5cm 時實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，B 組在宮口擴(kuò)張直徑為0.5～5.0cm 時實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。

組別例數(shù)娩出后lmin評分娩出后5min評分A 組409.04±0.169.48±0.20 B組409.10±0.209.38±0.30

4 討論

HDP為妊娠期特有疾病，調(diào)查顯示，該病為孕婦和圍生兒死亡的重要原因之一[9]。由于HDP 產(chǎn)婦的基礎(chǔ)血壓本就較正常產(chǎn)婦高，分娩過程中的劇烈疼痛和緊張情緒引起的血壓升高、心率加快可能會加重孕婦的血管痙攣程度，對分娩結(jié)局、母嬰安全不利[10-11]。選擇合適的時機(jī)進(jìn)行鎮(zhèn)痛對緩解產(chǎn)婦疼痛、平穩(wěn)降壓和保證母嬰安全具有重要意義。張洪星等[12]主張活躍期鎮(zhèn)痛的學(xué)者考慮硬膜外麻醉在有效鎮(zhèn)痛的同時也會抑制子宮平滑肌的收縮，導(dǎo)致盆底組織松弛，過早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長。考慮HDP產(chǎn)婦的特殊性，從潛伏期開始鎮(zhèn)痛干預(yù)也值得展開討論。

第1產(chǎn)程的分娩痛主要由子宮收縮、子宮下段拉伸、宮口開大等共同作用引起；第2產(chǎn)程即宮口全開到胎兒娩出階段，分娩痛主要來自肛提肌、會陰體及產(chǎn)道的擴(kuò)張，此階段的宮縮更加頻繁和強(qiáng)烈。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦第1、2產(chǎn)程時長比較無差異，B組T1、T2時VAS評分、收縮壓低于A 組，中轉(zhuǎn)剖宮率比較無差異，說明HDP 產(chǎn)婦早期(潛伏期)鎮(zhèn)痛能在不影響分娩方式和延長產(chǎn)程的前提下盡快緩解產(chǎn)婦疼痛，并可在分娩過程中穩(wěn)定血壓。宮縮開始后，隨著產(chǎn)程的延長，產(chǎn)婦的疼痛應(yīng)激越來越明顯，而從宮縮開始到活躍期有較長一段時間，在這期間疼痛會誘導(dǎo)機(jī)體分泌大量的兒茶酚胺類物質(zhì)，導(dǎo)致產(chǎn)婦心率加快、心臟負(fù)荷加重、血壓升高、情緒波動[13]?；诖?，在潛伏期開始實(shí)施硬膜外麻醉，可盡早減少產(chǎn)婦分泌兒茶酚胺，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，且能避免過度通氣；同時疼痛緩解有助于穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，促進(jìn)其調(diào)控大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，松弛產(chǎn)道肌肉，促進(jìn)產(chǎn)道擴(kuò)張，減少宮頸擴(kuò)張神經(jīng)的沖動，利于胎兒娩出[14]。另外，潛伏期鎮(zhèn)痛可有效抑制疼痛誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，可保存產(chǎn)婦在第1產(chǎn)程的體力和精力，有利于第2產(chǎn)程的屏氣用力，縮短產(chǎn)程。席南燕等[15]認(rèn)為，在潛伏期對HDP產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛不影響產(chǎn)程、分娩方式及分娩結(jié)局，不增加產(chǎn)婦分娩期間的不良反應(yīng)，可盡早解除產(chǎn)婦痛苦，與本研究結(jié)果一致。馬歡歡等[16]認(rèn)為，潛伏期鎮(zhèn)痛可在獲得滿意鎮(zhèn)痛效果的同時，減少運(yùn)動阻滯的發(fā)生，最大程度減少對產(chǎn)程的影響。以上研究均證實(shí)潛伏期實(shí)施鎮(zhèn)痛干預(yù)的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦T3時VAS評分、收縮壓比較無差異，可能是因?yàn)榇藭rA 組的麻醉藥物也開始起效，從而緩解疼痛，并降低體液循環(huán)中兒茶酚胺水平，穩(wěn)定血壓。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦羅哌卡因用量、臍帶血漿羅哌卡因濃度比較無差異，說明潛伏期開始分娩鎮(zhèn)痛不會增加麻醉藥物用量和新生兒體內(nèi)的麻醉藥物濃度，與活躍期鎮(zhèn)痛同樣安全。在潛伏期開始分娩鎮(zhèn)痛能有效緩解產(chǎn)婦在第1 產(chǎn)程的疼痛，并且自控鎮(zhèn)痛技術(shù)根據(jù)產(chǎn)婦需要追加藥量，可在保證鎮(zhèn)痛效果的同時將有效藥物劑量降到最低。兩組胎兒在娩出后l、5min的Apgar評分比較無差異，說明在潛伏期開始分娩鎮(zhèn)痛也能保證胎兒的安全性。兩組產(chǎn)婦實(shí)施無痛分娩的方案相同，有效的鎮(zhèn)痛方案可使宮頸松弛變軟，降低產(chǎn)道對胎兒娩出時的阻力，有利于胎頭的下降，并避免對產(chǎn)婦運(yùn)動神經(jīng)的阻滯，從而阻斷去甲腎上腺素的釋放和增加催產(chǎn)素的分泌，有利于產(chǎn)婦更準(zhǔn)確地配合分娩，使自然分娩順利進(jìn)行[17]。唐瑞等[18]研究表明，麻醉藥物雖可抑制部分宮縮，但能保持Ⅱ型以上宮縮正常，不會影響宮頸開口的速度，還可縮短活躍時間，有利于胎兒娩出，降低胎兒窒息風(fēng)險。

綜上所述，在潛伏期開始分娩鎮(zhèn)痛可減輕HDP產(chǎn)婦在第1產(chǎn)程的疼痛，穩(wěn)定血壓，對產(chǎn)程、分娩方式、新生兒娩出情況均無不利影響，且不會增加麻醉藥物用量和新生兒體內(nèi)的麻醉藥物濃度，與活躍期鎮(zhèn)痛同樣安全。