功能性便秘伴焦慮、抑郁狀態(tài)的中西醫(yī)診療進(jìn)展※

吳可，武鵬飛，辛學(xué)知

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250355；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250014)

功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是指排除腸道及全身器質(zhì)性病變、使用藥物等繼發(fā)因素導(dǎo)致的便秘，是便秘的常見類型。由于受到現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快、人們飲食結(jié)構(gòu)改變和社會(huì)心理因素的影響，發(fā)生FD 易遷延難愈，且常伴有焦慮、抑郁狀態(tài)。該文對(duì)FD 伴焦慮、抑郁狀態(tài)的中西醫(yī)診療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) 歷代醫(yī)家對(duì)FD 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)側(cè)重點(diǎn)各有不同，《素問·金匱真言論》曰:“北方色黑，入通于腎，開竅于二陰?！敝赋龃笮”闩c腎功能密切相關(guān)。張仲景將便秘的癥狀歸于“脾約”“閉”，認(rèn)為發(fā)病與寒、熱、氣滯有關(guān)，并將便秘分為陽(yáng)結(jié)與陰結(jié)?！夺t(yī)碥》中將便秘分為“寒、熱、氣、血、風(fēng)”等類型?！栋Y因脈治》載:“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)?！北砻鞅忝嘏c氣滯有關(guān)。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)FD 病因病機(jī)的分析逐漸多樣化。部分學(xué)者認(rèn)為腸道功能的運(yùn)行取決于脾胃的升降和肝氣的疏利，氣機(jī)不暢則導(dǎo)致人體濁陰不降而清陽(yáng)不升，不能順利推動(dòng)水谷運(yùn)行，糟粕無法及時(shí)排出而致FD[1]。另有研究認(rèn)為，便秘的主要病機(jī)為腸道津虧、氣機(jī)阻滯，應(yīng)采用潤(rùn)腸通便配合行氣導(dǎo)滯法治療本病[2]。結(jié)合上述對(duì)便秘病因病機(jī)的分析，筆者認(rèn)為，F(xiàn)D 伴焦慮、抑郁狀態(tài)的病機(jī)關(guān)鍵在于肝郁氣滯，可兼夾胃腸燥熱、瘀血、氣虛等證。

1.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 FD 的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，目前認(rèn)為可能與腦腸肽、精神心理因素、腸道形態(tài)學(xué)改變等有關(guān)。腦腸肽作為腦-腸軸與胃腸道效應(yīng)細(xì)胞之間進(jìn)行信息傳遞的載體，在FD 發(fā)病中的作用受到越來越多的重視。血管活性腸肽(VIP)可使胃腸道腺體的分泌增強(qiáng)，導(dǎo)致腸液增加，并對(duì)胃腸道平滑肌起到抑制作用[3]。焦慮、抑郁情緒既可影響部分腦腸肽在胃腸道及血清中的分布，同時(shí)腦腸肽代謝異常也會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[4]。由此可推測(cè)，腦腸肽與焦慮、抑郁情緒相互影響，可能是FD患者產(chǎn)生心理障礙的原因。

2 診斷

2.1 西醫(yī)診斷與分型 FD 的臨床診斷應(yīng)包括臨床病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查(如結(jié)腸鏡檢查、球囊排出試驗(yàn)、肛門直腸測(cè)壓、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)等，以排除器質(zhì)性病變引發(fā)的便秘，明確可能的致病因素)。根據(jù)病理生理機(jī)制，美國(guó)胃腸病學(xué)分會(huì)將便秘分為正常傳輸型便秘、慢傳輸型便秘、盆底功能障礙型便秘3類[5]。FD與焦慮、抑郁情緒密切相關(guān)，《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》建議在臨床中應(yīng)使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對(duì)FD患者的焦慮、抑郁程度進(jìn)行評(píng)估[6]。

2.2 中醫(yī)辨證分型 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》將便秘分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陽(yáng)虛秘、陰虛秘7種證型[7]。隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展，社會(huì)環(huán)境的改變，F(xiàn)D 伴焦慮、抑郁狀態(tài)的中醫(yī)辨證分型多樣。劉紹能等[8]研究發(fā)現(xiàn)FD 脾胃氣虛證、陰虛腸燥證、氣機(jī)郁滯證、脾腎陽(yáng)虛證、腸胃積熱證均與焦慮、抑郁狀態(tài)相關(guān)，其中氣機(jī)郁滯證與焦慮、抑郁關(guān)系較為密切。

3 治療方法

3.1 中醫(yī)療法

(1)中藥治療 對(duì)于FD 伴焦慮、抑郁狀態(tài)的辨證治療，各醫(yī)家多從疏肝解郁、養(yǎng)心安神、潤(rùn)腸通便的角度遣方用藥。劉娟等[9]、趙智勇等[10]以和解少陽(yáng)、疏通三焦為治療思路，使用小柴胡湯加減治療FD 伴抑郁，取得良好的效果。藥理學(xué)研究顯示，小柴胡湯不僅可調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能，發(fā)揮抗抑郁作用，還可刺激腸蠕動(dòng)，改善腸道微循環(huán)，增加腸腔內(nèi)水分，達(dá)到改善便秘的目的。席作武教授自擬健脾行氣增液通便湯加減(處方:黃芪、白術(shù)、炒酸棗仁、炒火麻仁各30g，黨參、木香、姜厚樸、烏藥、炒枳實(shí)、桔梗各15g，炒桃仁、苦杏仁、郁李仁、柏子仁、生地黃、玄參、麥冬、炙甘草各10g)治療FD，其治療思路以健脾行氣、增液通便為基礎(chǔ)，方中加炒酸棗仁養(yǎng)心安神，有利于促進(jìn)睡眠，緩解焦慮，改善精神狀態(tài)[11]。于金源等[12]認(rèn)為FD 可從肺、大腸、脾、腎論治，針對(duì)FD 伴焦慮、抑郁，提出從肝論治，常獲佳效。肝主疏泄功能正常，可促進(jìn)大便排泄，肝郁不暢，大腸傳導(dǎo)失職，則欲便不出，導(dǎo)致大便秘結(jié)。肝氣郁結(jié)證使用逍遙散，肝郁化火證使用瀉青丸，肝膽濕熱證使用龍膽瀉肝湯，肝氣虧虛證使用舉元煎，肝陽(yáng)不足證使用暖肝煎，肝血不足證使用補(bǔ)肝湯，肝陰虧虛證使用一貫煎，均不乏疏肝、瀉肝、補(bǔ)肝、柔肝、護(hù)肝、暖肝之品。通過辨證組方治療，既可達(dá)到通便的效果，又可緩解焦慮、抑郁狀態(tài)，遠(yuǎn)期療效可靠。

(2)耳穴壓豆治療 耳穴壓豆是根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論產(chǎn)生的一種有效的外治方法。耳穴壓豆是用膠布將王不留行籽粘貼于與腸道相關(guān)的耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)，通過經(jīng)絡(luò)感傳原理，調(diào)節(jié)胃腸功能，增加腸蠕動(dòng)，達(dá)到治療便秘的作用。中醫(yī)認(rèn)為，耳為百脈氣血匯集之處，與經(jīng)絡(luò)及臟腑密切相關(guān)。耳穴是耳郭上一些特定的診治點(diǎn)，既是與人體經(jīng)絡(luò)、臟腑、組織器官、四肢百骸相互溝通的部位，也是脈氣輸注所在。通過對(duì)耳穴進(jìn)行適當(dāng)刺激，可使氣血暢通，陰陽(yáng)恢復(fù)平衡，從而達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的原理，耳穴脾、胃可健脾和胃、益氣養(yǎng)血，耳穴大腸、直腸下段及皮質(zhì)下、便秘點(diǎn)可疏通大腸腑氣，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)[13]。馮群虎等[14]采用中藥穴位貼敷結(jié)合耳穴壓豆治療FD，臨床有效率達(dá)92%。曾莉蓉[15]在西醫(yī)常規(guī)治療FD基礎(chǔ)上加用耳穴貼壓，選取單側(cè)耳穴胃、十二指腸、脾、心、神門、交感，起到調(diào)節(jié)胃腸、交通心腎的作用，可以明顯改善患者的抑郁和焦慮情況。耳穴壓豆作為輔助療法，主要通過刺激與胃腸相關(guān)的穴位以緩解便秘和改善抑郁、焦慮情況，操作簡(jiǎn)單易行，無痛無創(chuàng)，患者接受度高，但其往往需要與其他療法聯(lián)合治療，單獨(dú)用于治療FD 療效并不明顯。

(3)針刺治療 針刺具有調(diào)節(jié)臟腑、通經(jīng)活絡(luò)之效。有研究表明，針刺可增強(qiáng)腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)表達(dá)，可提高與胃腸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的興奮性遞質(zhì)表達(dá)，對(duì)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及肌間神經(jīng)叢有正向調(diào)節(jié)作用[16]。黎麗群等[17]對(duì)15篇文獻(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)狀Mate分析后得出，深刺天樞穴對(duì)FD 的治療效果較佳，通過針刺腹部穴位可興奮交感神經(jīng)，增加腸運(yùn)動(dòng)。邵文超等[18]以腦-腸軸理論為指導(dǎo)，選取天樞、中脘、足三里、上巨虛、神門、四神聰?shù)妊?，通過施以不同的針刺手法，改善腸道菌群及影響腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的分布，達(dá)到改善抑郁的作用，結(jié)果表明相較于口服枸櫞酸莫沙必利片，針刺在緩解便秘方面有一定優(yōu)勢(shì)。針刺直接作用于腧穴，相對(duì)耳穴壓豆可更直接地通調(diào)腸腑、調(diào)理脾胃，且能交通心腎，達(dá)到抗抑郁效果。針刺作為輔助治療方法簡(jiǎn)單有效，缺點(diǎn)是部分患者對(duì)針刺治療的依從性較差，不能長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。

3.2 西醫(yī)療法

(1)生活方式干預(yù) 改善生活方式，適量運(yùn)動(dòng)，合理膳食，建立良好的排便習(xí)慣，進(jìn)行科學(xué)宣教。運(yùn)動(dòng)可通過調(diào)節(jié)機(jī)體的激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素和炎癥指標(biāo)水平，從而改善患者的抑郁狀態(tài)[19]。飲食方面，可增加谷物、豆類及蔬菜等富含膳食纖維食物的攝取，并保證每日攝入充足的液體。此外，結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)在清晨和餐后較為活躍，應(yīng)建立每日按時(shí)排便的習(xí)慣。指導(dǎo)并支持患者進(jìn)行情緒自我調(diào)節(jié)，緩解焦慮情緒。

(2)藥物治療 西醫(yī)治療FD 的藥物主要有膳食纖維補(bǔ)充劑、滲透性瀉劑、腸促泌劑、5-羥色胺4(5-HT4)受體激動(dòng)劑等。這些藥物大多短期有效，長(zhǎng)期使用療效并不可靠，且多有不良反應(yīng)[20]。有研究表明，聚乙二醇短期使用臨床有效率可達(dá)81.3%，但停藥后失效，且長(zhǎng)期服用有惡心、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)[21]。乳果糖在改善大便次數(shù)、大便性狀，緩解腹痛方面的效果不如聚乙二醇[22]。對(duì)于FD 伴焦慮、抑郁狀態(tài)的患者，常使用通便藥聯(lián)合抗焦慮、抑郁藥物治療。楊偉昂等[23]使用莫沙必利聯(lián)合黛力新治療慢性便秘伴隨焦慮、抑郁患者，臨床有效率達(dá)95%，在改善患者便秘癥狀的同時(shí)，可緩解焦慮、抑郁情緒。

(3)腸道微生態(tài)制劑 腸道微生物區(qū)被認(rèn)為是功能性胃腸疾病和精神障礙(如抑郁、焦慮)的潛在的共同病理生理學(xué)基礎(chǔ)，但其具體作用機(jī)制尚不明確。近年來，糞微生物群移植(FMT)的研究多集中在治療慢性便秘中，而關(guān)于FMT 對(duì)精神癥狀的有效性知之甚少。慢性FD 患者與無便秘者相比，腸道菌群豐度存在明顯差異[24]。KUROKAWA S等[25]于2018年首次報(bào)道FMT對(duì)抑郁、焦慮癥狀的影響，指出FMT 不僅可改善胃腸道癥狀，還可改善抑郁、焦慮和睡眠，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。此外，另有研究表明，長(zhǎng)期服用多種益生菌可以緩解便秘，且益生菌可通過激活蛋白激酶B通路保護(hù)神經(jīng)元，從而緩解便秘伴隨的焦慮、抑郁狀態(tài)[26]。

(4)生物反饋治療 生物反饋療法被認(rèn)為是治療盆底功能障礙型便秘(DD)的首選方法。生物反饋治療是針對(duì)盆底肌的緊張及不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，利用條件反射訓(xùn)練以改善排便動(dòng)作，達(dá)到緩解便秘的效果，具有非侵入、易操作、易耐受、費(fèi)用低的特點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋療法治療DD 的有效率為71%，并可減少瀉劑的使用，無不良反應(yīng)[27]。由于缺乏專業(yè)的技術(shù)訓(xùn)練，這種療法尚未廣泛開展。劉田田等[28]研究發(fā)現(xiàn)，相較于單純使用抗焦慮、抑郁藥物治療，生物反饋療法聯(lián)合抗焦慮、抑郁藥物治療可更好地緩解患者的便秘癥狀及伴隨的焦慮、抑郁狀態(tài)。

(5)手術(shù)治療 臨床中有5%～10%的便秘患者需通過手術(shù)治療[29]。治療慢傳輸型便秘(STC)一般采用結(jié)腸全切除、回腸-直腸吻合術(shù)(IRA)，此術(shù)式可解決患者排便困難的問題，提高其生活質(zhì)量，但腹痛、腹脹等與便秘伴隨的癥狀往往會(huì)持續(xù)存在。有研究認(rèn)為，節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)對(duì)患者癥狀的減輕程度與IRA相當(dāng)，且不良反應(yīng)較輕，可作為部分STC 患者的一種較好的治療選擇[30]。也有研究表明，節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)遠(yuǎn)期療效并不確切，存在爭(zhēng)議[31]。由嚴(yán)重便秘引發(fā)的焦慮、抑郁情緒在手術(shù)解決便秘癥狀后可得到改善，但也有學(xué)者主張伴有精神問題的便秘患者不宜進(jìn)行手術(shù)治療[29]。

4 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)治療FD 的方法主要包括中藥、耳穴壓豆及針刺等，治法多從疏肝解郁、行氣導(dǎo)滯出發(fā)，再根據(jù)患者的體質(zhì)和癥狀進(jìn)行辨證，如陰虛腸燥者予以潤(rùn)腸通便、補(bǔ)陰增液，氣虛無力者予以補(bǔ)氣健脾。治療方案可根據(jù)患者的病情調(diào)整，遠(yuǎn)期療效可觀且簡(jiǎn)便易行，大多無創(chuàng)或微創(chuàng)，患者易于接受。西醫(yī)治療以通便藥物、抗焦慮及抑郁藥物、生物反饋療法和手術(shù)治療為主，優(yōu)勢(shì)在于短期內(nèi)可促進(jìn)排便，但通便藥物遠(yuǎn)期療效欠佳，長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生藥物耐受且不良反應(yīng)較多；手術(shù)治療便秘創(chuàng)傷較大，患者接受度低，且可引起肛門功能障礙等并發(fā)癥。因此，對(duì)于FD 伴焦慮、抑郁狀態(tài)患者，臨床中多采用中西醫(yī)結(jié)合的方式進(jìn)行綜合治療。FD 伴焦慮、抑郁狀態(tài)的基本病機(jī)為肝郁氣滯、腑氣不通，憂思過度導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，影響肝的疏泄功能，脾胃升降失司，糟粕停于胃腸而成便秘。治宜疏肝解郁、通腑消積，再配合抗焦慮、抑郁藥物標(biāo)本兼治，在改善FD伴焦慮、抑郁狀態(tài)患者的便秘癥狀，調(diào)節(jié)精神狀態(tài)方面具有良好的效果。

FD 發(fā)病率高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對(duì)于不同發(fā)病原因的患者使用的治療方法也不同，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的診療方案。在臨床治療中，部分醫(yī)療工作者會(huì)忽視對(duì)患者精神心理因素的干預(yù)，導(dǎo)致患者治療后的滿意度達(dá)不到預(yù)期效果。針對(duì)這一問題，臨床醫(yī)師在對(duì)FD伴焦慮、抑郁患者采取治療時(shí)，不能僅局限于便秘這一癥狀，而是在緩解甚至解除便秘的同時(shí)，多途徑、多方式、多手段改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)，從而提高其生活質(zhì)量和治療滿意度。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和疾病研究的深入，中醫(yī)對(duì)FD 患者精神心理異常的認(rèn)識(shí)和治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。因此，探索導(dǎo)致FD 伴焦慮、抑郁狀態(tài)的各種病理生理因素，為患者提供更有針對(duì)性的中西醫(yī)結(jié)合治療方案是今后研究的方向。