柳氏火旺土健九穴摩方臨床驗(yàn)案舉隅

李萍

(山東省煙臺市萊陽復(fù)健醫(yī)院，山東煙臺 265200)

膠東柳氏醫(yī)派起源于20 世紀(jì)30 年代，由柳吉忱、柳少逸、蔡錫英等醫(yī)家發(fā)展起來。柳氏醫(yī)派臨床辨證講究“以方證立論”，強(qiáng)調(diào)“中醫(yī)臨床核心是法”的應(yīng)用，正如宗熊應(yīng)雄“貴臨機(jī)之通變，毋執(zhí)一之成?！敝摚R床實(shí)踐時(shí)神行于規(guī)矩之中，運(yùn)巧于規(guī)矩之外，因證施法，立方常別出機(jī)杼?！缎和颇弥v稿:廣意派傳承錄》是柳氏廣意派小兒推拿代表性專著，為柳氏廣意派小兒推拿臨證之圭臬[1]。該書以講稿體例著述，以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，拓展熊氏《推拿廣意》，立“摩法”“摩方”，其中摩方百余首，為小兒推拿創(chuàng)新之作?；鹜两【叛Ψ奖愠鲎栽摃?，筆者運(yùn)用此方于臨床，每獲良效，茲舉火旺土健九穴摩方治療小兒疾病驗(yàn)案如下。

1 火旺土健九穴摩方組方釋義

腎為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽，機(jī)體各臟腑陰陽均有賴于腎陰、腎陽的滋養(yǎng)和溫煦。脾為后天之本，屬土，主運(yùn)化水谷、水液。脾的運(yùn)化功能有賴于腎陽的資助和促進(jìn)，腎中命門之火可溫煦脾土，若命門火衰，則火不旺，土不健，故脾陽根于腎陽[2]。腎的藏精和化氣功能亦賴于后天脾土的培育及充養(yǎng)，方能充盛，先天得以溫養(yǎng)又能激發(fā)后天，則精血旺盛，腦髓充足[3]?；鹜两【叛Ψ揭庠谘a(bǔ)腎健脾，益髓榮腦，通利三焦，化氣行水，固腸止瀉。摩方組成:三焦俞、章門、脾俞、食竇、天樞、足三里、腎俞、命門、關(guān)元。施術(shù)要領(lǐng):三焦俞(位于第1腰椎棘突下，旁開1.5寸)施以揉法、補(bǔ)法，揉300次。章門(位于第11肋端處)施以揉法、補(bǔ)法，揉300次。脾俞(施以揉法、補(bǔ)法，位于第11胸椎棘突下，旁開1.5 寸)，揉300 次。食竇(位于第5 肋間隙中，前正中線旁開6寸)施以揉法、補(bǔ)法，揉300次。天樞(位于臍旁2寸)施以揉法、補(bǔ)法，揉300次。足三里(位于犢鼻穴下3寸，脛骨前嵴外一橫指處)施以揉法、補(bǔ)法，揉300 次。腎俞(位于第2 腰椎棘突下，旁開1.5寸)施以揉法、補(bǔ)法，揉300次。命門(位于第2腰椎棘突下)施以揉法、補(bǔ)法，揉300次。關(guān)元(位于臍下3寸)施以揉法、補(bǔ)法，揉300次。

摩方解析:三焦俞屬膀胱經(jīng)，是三焦的背俞穴?！夺樉募滓医?jīng)》云:“三焦俞，在第十三椎下兩旁，各一寸五分，足太陽脈氣所發(fā)。刺入五分，灸三壯。”“頭痛食不下，腸鳴，腹脹，欲嘔時(shí)泄，三焦俞主之?！绷僖菰凇督?jīng)絡(luò)腧穴原始》中指出:“本穴具調(diào)達(dá)樞機(jī)、通利三焦、化氣通脈、健脾利水之功?！盵4]章門為脾之募穴，為八會(huì)穴之一、臟會(huì)。本穴具有養(yǎng)肝益血、疏肝理氣、活血化瘀之用。脾俞為脾的背俞穴，又與廉泉同為足太陰脾經(jīng)之標(biāo)穴，具有補(bǔ)脾陽、助運(yùn)化、益營血、化濕濁之功，適用于治療慢性胃炎、胃痙攣、胃下垂、消化不良、肝炎、細(xì)菌性痢疾、腎炎、慢性出血性疾病。食竇，入脾養(yǎng)肺，被南宋·竇材稱為“命關(guān)”，其在《扁鵲心法》中云:“能接脾臟真氣，治三十之種脾氣。”章門、脾俞、食竇三穴共奏平秘陰陽、健脾益氣、滲濕止泄之功。天樞乃足陽明經(jīng)脈氣所發(fā)之處，又為手陽明大腸經(jīng)之募穴。關(guān)于天樞，《標(biāo)幽賦》有“虛損天樞而可取”之論，柳少逸在《小兒推拿講稿:廣意派傳承錄》中言:“穴居臍旁，為上下腹之界畔，通行中焦，有斡旋上下，職司升降之功，可用于食積，腹脹，嘔吐，大便秘結(jié)之癥?！弊闳餅樽汴柮魑附?jīng)之合穴，可治“冷痹腎敗”(《通玄指要賦》)，有健脾胃、補(bǔ)中氣、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)之功。天樞、足三里合用，可調(diào)和胃腸。腎俞為腎的背俞穴，具有培補(bǔ)腎元、健腦補(bǔ)髓、強(qiáng)筋健骨、聰耳明目、促氣化、利水濕、益腎強(qiáng)腰之功，用以治“下元諸虛”(《醫(yī)案金鑒》)、“夢遺失精，中便濁難”(《普濟(jì)方》)。命門位于兩腎中間，腎藏精，為生命之根、先天之本，亦為督脈之氣所發(fā)之處，具有壯陽益腎之功，主治腎虛諸證。關(guān)元為小腸之募穴，亦為任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，即《靈樞》所稱的“三結(jié)交”，為人身強(qiáng)壯要穴，有益元固本、補(bǔ)氣壯陽、調(diào)補(bǔ)沖任、暖宮固精、回陽固脫、止血止帶、溫元散寒之功。腎俞、命門、關(guān)元三穴合用，可壯元陽，旺火健土，促進(jìn)五臟六腑氣機(jī)生發(fā)。全方共奏補(bǔ)腎健脾、益髓榮腦、通利三焦、化氣行水、固腸止瀉之效。

2 驗(yàn)案舉隅

(1)病案1 患兒，男，1歲2個(gè)月，2021年12月6日初診。家長代訴:大便次數(shù)增多1月余?，F(xiàn)病史:患兒大便次數(shù)增多1個(gè)月余，每日排便5～10次，便清稀，完谷不化，色淡不臭，手足發(fā)涼，面色黯淡，精神萎靡，平素食欲不振，喜暖，舌淡，苔白，指紋淡。查體:腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。大便常規(guī)示:少量脂肪球。西醫(yī)診斷:小兒腹瀉。中醫(yī)診斷:小兒泄瀉。辨證:脾腎陽虛，完谷不化。治法:溫補(bǔ)脾腎，調(diào)和六腑，固腸止瀉。采用火旺土健九穴摩方化裁治療。處方:揉三焦俞、章門、脾俞、食竇、天樞、足三里、腎俞、命門、關(guān)元，補(bǔ)脾經(jīng)，補(bǔ)大腸，推三關(guān)，摩腹，上推七節(jié)骨，揉龜尾，捏脊。施術(shù)要領(lǐng):三焦俞、章門、脾俞、食竇、天樞、足三里、腎俞、命門、關(guān)元施以揉法、補(bǔ)法，以拇指或中指指端于每穴揉300次。于脾經(jīng)(位于大拇指橈側(cè)面)施以推法、補(bǔ)法，從指尖推向指根，直推300次。于大腸經(jīng)(位于食指橈側(cè)面)施以推法、補(bǔ)法，從指尖推向指根，直推300次。于推三關(guān)(位于前臂橈側(cè)，陽池至曲池成一直線)施以推法、補(bǔ)法，用拇指橈側(cè)面或食、中指指面自腕推向肘，直推100次。于腹部施以摩法、補(bǔ)法，逆時(shí)針摩300 次。于七節(jié)骨(位于第4腰椎至尾椎骨端成一直線)施以推法、補(bǔ)法，用拇指橈側(cè)面或食、中二指指面自下向上直推100次。于龜尾(位于尾椎骨端)施以揉法、補(bǔ)法，用拇指端或中指端揉100次。于脊柱(位于脊背正中，從大椎至長強(qiáng))施以捏法、補(bǔ)法，捏7次。起初5d每日推拿2次，后5d每日推拿1次。推拿5d后，患兒大便成形，每日排便2～3次；推拿10d后，患兒大便正常，每日排便1次。

按語:脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源。小兒臟腑嬌嫩，生長發(fā)育迅速，對營養(yǎng)物質(zhì)需求相對成人較多，脾臟運(yùn)化功能尚未健全，若家長喂養(yǎng)不當(dāng)，容易發(fā)生運(yùn)化功能失常，即“脾常不足”。腎為先天之本，生命之根，內(nèi)寄元陰元陽，機(jī)體各臟腑陰陽均有賴于腎陰腎陽的滋養(yǎng)和溫煦?！澳I常虛”是針對小兒腎氣未盛而言。脾陽需要依靠腎陽的溫煦才能發(fā)揮其運(yùn)化功能，若腎陽不足，則推動(dòng)和溫煦功能減退，命門火衰，陰寒內(nèi)生，脾腎陽虛，故患兒形寒肢冷，精神萎靡，大便稀薄，完谷不化，食欲不振，舌淡，苔白，指紋淡?！读僖葆t(yī)案選》對于脾腎陽虛之泄瀉的治法，以溫腎、健脾、澀腸為主[5]。本案針對患兒病機(jī)，施以溫補(bǔ)脾腎、調(diào)和六腑、固腸止瀉之法，以火旺土健九穴摩方為基礎(chǔ)，輔以補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)大腸、推三關(guān)、摩腹、上推七節(jié)骨、揉龜尾、捏脊?！锻颇脧V意》云:“脾經(jīng)有病食不進(jìn)，推動(dòng)脾土效必應(yīng)。”萬物土中生，脾乃一身之根本，補(bǔ)脾經(jīng)能健脾胃、補(bǔ)氣血，為治病之要，可改善小兒因脾胃虛弱、氣血不足而引起的納呆、消瘦問題。對體質(zhì)較弱患兒，宜多用之。補(bǔ)大腸有通調(diào)三焦氣化之功，可用于治療脫肛、泄瀉之疾，《推拿廣意》就有“大腸有病泄瀉多，可把大腸久按摩”經(jīng)驗(yàn)之論。三關(guān)位于手陽明大腸經(jīng)的循行線上，對大腸經(jīng)的病變有治療作用，若把三關(guān)比作藥物的話，其屬性可為溫?zé)嵝?，與此案之脾陽不足、寒濕困脾證是相符的?！缎和颇弥v稿:廣意派傳承錄》言:“推三關(guān)性溫?zé)?，能補(bǔ)氣行氣，溫陽散寒，主治一切虛寒病證?！备共繛槟c之居地，逆時(shí)針摩腹有固腸止瀉之功。七節(jié)骨乃督脈經(jīng)自長強(qiáng)經(jīng)腰俞達(dá)腰陽關(guān)一線，故推上七節(jié)骨能溫陽止瀉、益腎榮督，多用于治療虛寒腹瀉、久痢等癥。龜尾即督脈經(jīng)之長強(qiáng)穴，為督脈、足少陰腎經(jīng)之交會(huì)穴及督脈之絡(luò)穴，具調(diào)和陰陽、益元榮督之功。脊柱位屬督脈，自下而上捏脊能調(diào)陰陽、理氣血、和臟腑、通經(jīng)絡(luò)、培元?dú)?，具有?qiáng)健身體的功能。在臨床上，采用補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、推三關(guān)、摩腹、按揉足三里等治療先后天不足所致的慢性病證，均有一定的效果。

(2)病案2 患兒，男，6 歲，2021 年1 月6 日初診。家長代訴:遺尿6個(gè)月余?，F(xiàn)病史:患兒近6個(gè)月來夜間睡眠中經(jīng)常遺尿，多則每夜3 次，但未進(jìn)行治療，平素肢涼怕冷，食欲不振，大便溏薄，少氣懶言，活動(dòng)后汗出明顯，易感冒，面色蒼白，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。小便常規(guī)示:未見明顯異常。西醫(yī)診斷:小兒遺尿癥。中醫(yī)診斷:遺尿。辨證:下元虛寒，肺脾氣虛。治法:暖腎健脾補(bǔ)肺，固澀止遺。采用火旺土健九穴摩方化裁治療。處方:揉三焦俞、章門、脾俞、天樞、足三里、腎俞、命門、關(guān)元，補(bǔ)腎經(jīng)，補(bǔ)肺經(jīng)，揉山根，按揉百會(huì)，揉太淵、太溪、太白。施術(shù)要領(lǐng):三焦俞、章門、脾俞、天樞、足三里、腎俞、命門、關(guān)元諸穴施以揉法、補(bǔ)法，以拇指或中指指端于每穴揉300次。于腎經(jīng)(位于小指末節(jié)螺紋面)施以推法、補(bǔ)法，沿指尖向指根方向直推300次。于肺經(jīng)(位于無名指末節(jié)螺紋面)施以推法、補(bǔ)法，沿指尖向指根方向直推200次。于山根(位于兩目內(nèi)眥之中點(diǎn)處)施以揉法、補(bǔ)法，揉法20次。于百會(huì)(當(dāng)前發(fā)際正中直上5 寸)施以揉法，揉100 次。于太淵(穴在腕橫紋上，于橈動(dòng)脈橈側(cè)凹陷中)施以揉法，揉100次。于太溪(在內(nèi)踝與跟腱之間凹陷中，平對內(nèi)踝尖)施以揉法，揉100次。于太白(在第1跖骨小頭的后下方，赤白肉際處)施以揉法，揉100次。每日推拿1次。治療第12日，患兒夜晚無遺尿；繼續(xù)推拿3d，其間夜晚遺尿1次；繼續(xù)鞏固推拿7d，患兒未再出現(xiàn)遺尿。

按語:尿液的正常排泄有賴于膀胱和三焦的氣化，而三焦之氣化又與肺、脾、腎等臟有關(guān)。《素問·逆調(diào)論》云:“腎者水臟，主津液?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”《靈樞·本輸》云:“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也?！蹦I為先天之本，職司二便，與膀胱相表里；膀胱主藏尿液，小便的排泄與貯存，全賴腎陽的溫煦和氣化。腎中元陽，為三焦之源，故三焦的氣化依賴腎陽之充盛。由此可知，小便的正常排泄與腎陽的溫化、膀胱和三焦的氣化有關(guān)。若小兒先天稟賦不足，腎氣虧損，下元虛寒，不能溫養(yǎng)膀胱，致膀胱氣化功能失調(diào)，閉藏失職，而見遺尿。下元虛寒則肢涼怕冷，少氣懶言，面色蒼白。肺主一身之氣，為水之上源，有通調(diào)水道、下輸膀胱的功能；脾屬中土，主運(yùn)化水濕而制水?！毒霸廊珪吩?“腎連肺，若肺氣無權(quán)，則腎水總不能攝。”《素問·經(jīng)脈別論》云:“脾氣散精，上歸于肺?！狈纹⒐δ苷?，方能維持機(jī)體水液的正常輸布和排泄。若肺氣虛弱，治節(jié)失司；脾氣虛弱，不能散津于肺，水無所制，膀胱失約，津液不藏而遺尿。肺氣不足則活動(dòng)后汗出明顯，易感冒。脾虛不健，運(yùn)化失職，則見食欲不振，大便溏薄。故施以暖腎健脾補(bǔ)肺、固澀止遺之法，以火旺土健九穴摩方為基礎(chǔ)方論治，輔以補(bǔ)腎經(jīng)、補(bǔ)肺經(jīng)、揉山根、按揉百會(huì)及揉太淵、太溪、太白。腎主水，其氣下通于陰，腎虛下焦冷，不能溫制其水液，補(bǔ)腎經(jīng)可溫補(bǔ)腎氣，壯命門之火，固澀下元。肺為水之上源，如《景岳全書》云:“治水者，必須治氣；治腎者，必須治肺。”補(bǔ)肺經(jīng)可培元益氣。《靈樞·師傳》云:“五臟之氣，閱于面者。”“鼻柱中央起，三焦乃閱。”身形肢節(jié)，可候五臟。診察面部色澤可判定五臟之氣，鼻梁中央高起反映三焦功能正常。《素問·靈蘭秘典論》言:“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！睔饧s則止，不約則遺，揉山根，有調(diào)三焦、司氣化、宣肺氣、通利小便之功。按揉百會(huì)可升提中氣，升陽舉陷。原穴是臟腑原氣輸布灌注之部，《靈樞·九針十二原》有“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”之論，故按摩腎經(jīng)原穴太溪、脾經(jīng)原穴太白、肺經(jīng)原穴太淵可溫補(bǔ)腎陽，培元益氣，固澀小便。

(3)病案3 患兒，男，2 歲，2021 年5 月7 日初診。家長代訴:不能獨(dú)站、行走，無言語。現(xiàn)病史:患兒足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量3kg，出生情況良好，出生3個(gè)月后可翻身，而5 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)眼神呆滯，不能追視，至北京某醫(yī)院診斷為“發(fā)育落后，遺傳代謝病”，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。查體示:患兒四肢肌張力低下，肌力2級，呈軟癱狀，仰臥位時(shí)，雙上肢、雙下肢呈外展、外旋狀態(tài)，雙手無主動(dòng)抓握，從仰臥位拉起或坐位時(shí)頭控?zé)o力，不能獨(dú)坐、爬行，智力發(fā)育落后，神情呆滯，與人無眼神交流，呼名無反應(yīng)，言語不能，哭聲低，流涎，面色萎黃無華，舌質(zhì)淡紅，苔薄，指紋淡。顱腦磁共振成像檢查示:腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常信號，大腦半球各葉溝回增深；額顳葉蛛網(wǎng)膜下腔略增寬。西醫(yī)診斷:小兒腦癱。中醫(yī)診斷:五軟，五遲。辨證:脾腎虛弱，筋骨失養(yǎng)。治法:補(bǔ)益脾腎，益髓榮腦，強(qiáng)筋健骨。采用火旺土健九穴摩方合治痿九穴摩方化裁治療。處方:揉章門、脾俞、天樞、足三里、腎俞、命門、關(guān)元、氣沖、百會(huì)、上巨虛、下巨虛、人迎、大杼、膻中、風(fēng)府。施術(shù)要領(lǐng):于章門、脾俞、天樞、足三里、腎俞、命門、關(guān)元諸穴施以揉法、補(bǔ)法，以拇指或中指指端于每穴各揉300次。于氣沖(位于歸來下1寸，腹股溝上方，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，當(dāng)曲骨旁2 寸)施以揉法，揉200 次。于百會(huì)施以揉法，揉100次。上巨虛(位于足三里下3寸)、下巨虛(位于足三里下6寸)施以揉法，揉200次。于人迎施以揉法，穴在平結(jié)喉旁，頸總動(dòng)脈之后，胸鎖乳突肌前緣，揉100次。于大杼(位于第1 胸椎棘突下，旁開1.5 寸處)施以揉法，揉100次。于膻中(位于胸骨中線上，平第4肋間隙，兩乳之間)施以揉法，揉100次。于風(fēng)府(位于枕后正中枕骨下緣，兩側(cè)斜方肌之間凹陷中)施以揉法，揉100次。每日推拿1次。

1個(gè)月后，患兒俯臥時(shí)可抬頭約3s，可自行從仰臥位向側(cè)臥位、俯臥位翻身。

3個(gè)月后，患兒取仰臥位、俯臥位及扶持坐位時(shí)身體控制明顯好轉(zhuǎn)，雙目有追視，仰臥位可抬頭15～30°，扶持手膝跪位可抬頭70°并保持10s左右，扶持坐位可保持頭部中線位約10s左右，雙上肢、雙下肢肌力3級。

按語:五遲、五軟多由先天稟賦不足、后天失養(yǎng)引起。腎為先天之本，為生命之根，內(nèi)寄元陰元陽，機(jī)體各臟腑陰陽均有賴于腎陰、腎陽的滋養(yǎng)和溫煦。腎氣能促進(jìn)機(jī)體的生長發(fā)育和生殖，可調(diào)節(jié)人體的代謝和生理功能活動(dòng)。腎陰和腎陽是五臟陰陽的根本。腎所藏之精包括“先天之精”和“后天之精”，先天之精稟受于父母的生殖之精，后天之精來源于攝入的飲食物。脾的運(yùn)化需腎陽的溫煦蒸化，且人在出生后，先天之精亦有賴于后天之精的濡養(yǎng)，則元神之養(yǎng)又重在培補(bǔ)后天之本。古有“治痿者獨(dú)取陽明”之理，陽明是五臟六腑營養(yǎng)的源泉，能濡養(yǎng)宗筋，而宗筋主約束骨節(jié)，筋骨得養(yǎng)，則關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活[1]。本案患兒脾腎虛弱、筋骨失養(yǎng)，故施以補(bǔ)益脾腎、益髓榮腦、強(qiáng)筋健骨之法，用火旺土健九穴摩方合治痿九穴摩方論治?；鹜两【叛Ψ交靡詼匮a(bǔ)脾腎為主；治痿九穴摩方中，氣沖為足陽明脈氣所發(fā)，乃經(jīng)氣流注之沖要，為治“水谷之海不足”之要穴。百會(huì)為諸陽之會(huì)，又為手足三陽經(jīng)與督脈交會(huì)之處，具有榮督益髓、健脾益腎、健腦寧神之功。人迎乃足陽明、少陽之會(huì)，又為足陽明胃經(jīng)之標(biāo)，具有調(diào)氣血、和脾胃、達(dá)樞機(jī)、通經(jīng)絡(luò)之功。氣沖、百會(huì)、人迎三穴合用，有濡筋榮髓益血之功[1]。上巨虛為手陽明大腸經(jīng)之下合穴，主治大腸腑病，下巨虛為手太陽小腸經(jīng)之下合穴，主治小腸腑病，二穴合用可治脾胃虛弱、痿軟諸證。大杼為手足太陽經(jīng)交會(huì)穴，又為八會(huì)穴之骨會(huì)?！鹅`樞·海論》有“沖脈者，為十二經(jīng)之海，其輸上在于大杼，下出于巨虛之上下廉”的記載。大杼、上巨虛、下巨虛之伍，具有疏通經(jīng)絡(luò)、益督補(bǔ)血、通達(dá)十二經(jīng)脈之功。膻中為氣之海，具有通脈導(dǎo)滯之功?！鹅`樞·海論》云:“膻中者，為氣之海，其輸上在柱骨之上下，前在于人迎?！憋L(fēng)府為督脈、陽維脈交會(huì)穴，可用于治療髓海不足之眩暈、健忘等癥?！鹅`樞·海論》云:“腦為髓之海，其輸上在于其蓋(百會(huì))，下在風(fēng)府。”總之，兩方合用，患兒脾腎得固，精充髓養(yǎng)，腦府、筋骨得養(yǎng)。

3 小結(jié)

小兒臟腑嬌嫩，腎常虛，脾常不足。腎為先天之本，藏精生髓，促進(jìn)生長發(fā)育，主水司開合。脾為后天之本，主運(yùn)化，生成氣血。小兒推拿是一種無創(chuàng)傷非介入性的自然療法，具有操作方便、不良反應(yīng)少、患兒易于接受、療效好等特點(diǎn)。柳氏火旺土健九穴摩方有補(bǔ)腎健脾、益髓榮腦、通利三焦、化氣行水、固腸止瀉之效，臨床治療小兒泄瀉、遺尿、腦癱等疾病有優(yōu)勢，值得臨床推廣運(yùn)用。