翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 教學(xué)模式在風(fēng)濕性疾病腎臟損害教學(xué)中的應(yīng)用

鮑 浩，王 霞，左 科

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院 江蘇 南京 210093；

2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）腎臟科國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 江蘇 南京 210002）

風(fēng)濕性疾病是一組累及骨與關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑膜、韌帶和軟骨等）及其他相關(guān)組織和器官的慢性疾病。風(fēng)濕病性疾病常導(dǎo)致腎臟損害，如狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎腎臟損害、干燥綜合征腎臟損害等。各種風(fēng)濕性疾病導(dǎo)致的腎臟損害的發(fā)病機(jī)制及腎臟受損的部位有所區(qū)別，因此各種風(fēng)濕性疾病腎臟損害（renal damage in rheumatic diseases）的臨床表現(xiàn)不盡相同[1]。風(fēng)濕性疾病腎臟損害若未能及時(shí)診斷和治療，將導(dǎo)致患者出現(xiàn)終末期腎病甚至死亡，對(duì)社會(huì)和家庭造成巨大的負(fù)擔(dān)。

風(fēng)濕性疾病腎臟損害，是泌尿系統(tǒng)疾病中的教學(xué)難點(diǎn)。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，是首批國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心之一。我們?cè)趯?duì)學(xué)生進(jìn)行風(fēng)濕性疾病腎臟損害的教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)教學(xué)方法在實(shí)現(xiàn)預(yù)期教學(xué)效果上存在一定差距。如何在有限的時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量地完成教學(xué)任務(wù)，是腎內(nèi)科教師必須面臨且亟待解決的問(wèn)題。為激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，必須引入多元化的教學(xué)方法，以強(qiáng)化他們的主觀能動(dòng)性。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-based Learning，PBL）是讓學(xué)生在課前通過(guò)查閱課本、文獻(xiàn)、書(shū)籍、指南等分析解決問(wèn)題[2]。在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，學(xué)生處于被動(dòng)接收信息的地位，這導(dǎo)致其學(xué)習(xí)興趣逐漸消退，影響學(xué)習(xí)效果。PBL教學(xué)方法能有效避免這種情況，學(xué)生有針對(duì)性地學(xué)習(xí)，并提出自己在預(yù)習(xí)和查閱資料過(guò)程中存留的問(wèn)題，從而提升學(xué)習(xí)效率[3]。翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom）是指教師在課堂上將更多的時(shí)間留給學(xué)生，讓學(xué)生主動(dòng)分享知識(shí)，教師針對(duì)存留問(wèn)題答疑解惑[4]。教師，昔日知識(shí)的傳播者，現(xiàn)在成為學(xué)習(xí)引導(dǎo)者和促進(jìn)者，引領(lǐng)學(xué)生走上探索知識(shí)之路。而曾經(jīng)被動(dòng)接受知識(shí)的學(xué)生蛻變?yōu)橹鲃?dòng)探求知識(shí)的學(xué)習(xí)者。

文章采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL的教學(xué)模式，探索其在風(fēng)濕性疾病腎臟損害教學(xué)中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院腎臟病科2022-2023年所教授的臨床醫(yī)學(xué)本科生為研究對(duì)象。實(shí)驗(yàn)組為2023年教學(xué)的41 名學(xué)生，采取翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 教學(xué)模式。對(duì)照組為2022 年教學(xué)的39 名學(xué)生，采取傳統(tǒng)多媒體教學(xué)方法。兩組課程安排、教學(xué)大綱、授課教師、課時(shí)相同，教學(xué)方法不同。兩組研究對(duì)象在年齡、性別、培養(yǎng)類型等方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組：翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 教學(xué)

課前準(zhǔn)備：課前通知學(xué)生準(zhǔn)備下節(jié)課的相關(guān)資料。如下節(jié)課教學(xué)內(nèi)容為“狼瘡性腎炎”，教師列出幾例不同臨床病理特點(diǎn)的狼瘡性腎炎臨床案例，提醒學(xué)生教學(xué)大綱中的重點(diǎn)知識(shí)，布置與狼瘡性腎炎有關(guān)的思考題，例如“狼瘡性腎炎流行病學(xué)特點(diǎn)”“狼瘡性腎炎的發(fā)病機(jī)制”“狼瘡性腎炎的病理?yè)p傷”“狼瘡性腎炎的治療方法”等。學(xué)生分組帶著問(wèn)題查閱教科書(shū)、疾病指南，并觀看微視頻，利用多種途徑深入學(xué)習(xí)理解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟損害。

課堂討論：教師用5 分鐘講述“狼瘡性腎炎概述”，后讓每組組長(zhǎng)匯報(bào)，以PPT 或板書(shū)形式呈現(xiàn)，同組成員相互補(bǔ)充，分享課前通過(guò)查閱文獻(xiàn)、書(shū)籍、指南等獲得的對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。學(xué)生匯報(bào)的過(guò)程能增強(qiáng)其表達(dá)能力，使其更深刻地掌握知識(shí)。小組匯報(bào)結(jié)束，教師針對(duì)學(xué)生分享過(guò)程中的錯(cuò)誤和遺漏進(jìn)行糾正和補(bǔ)充，幫助學(xué)生建立系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。根據(jù)學(xué)生提出的問(wèn)題組織討論，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)言，教師答疑解惑。最后，教師對(duì)本次教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)和難點(diǎn)。

課后復(fù)習(xí)：學(xué)生復(fù)習(xí)本節(jié)課的所有知識(shí)點(diǎn)，針對(duì)自己尚未理解的地方主動(dòng)詢問(wèn)，教師及時(shí)解答。如果有數(shù)位學(xué)生對(duì)同一知識(shí)提出疑問(wèn)，教師將對(duì)該知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

1.2.2 對(duì)照組：傳統(tǒng)多媒體教學(xué)

對(duì)照組以教師利用多媒體講授知識(shí)為主，學(xué)生提問(wèn)為輔。授課教師依據(jù)大綱進(jìn)行備課和教學(xué)，運(yùn)用教學(xué)資源與教材講解，引導(dǎo)學(xué)生專心聽(tīng)講。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 評(píng)估學(xué)生對(duì)于理論知識(shí)的掌握程度

根據(jù)課程安排，學(xué)生應(yīng)掌握風(fēng)濕性疾病腎臟損害的相關(guān)知識(shí)，如狼瘡性腎炎的病理分型等，通過(guò)客觀題和主觀題考核的方式評(píng)估教學(xué)效果。我們連續(xù)2 年對(duì)風(fēng)濕性疾病腎臟損害教學(xué)進(jìn)行考核，考題不同，但難度相當(dāng)。試卷都是客觀題50 分、主觀題50 分，共計(jì)100 分。

1.3.2 學(xué)生對(duì)新型教學(xué)方法的主觀問(wèn)卷評(píng)價(jià)

問(wèn)卷的目的是了解學(xué)生對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 的教學(xué)模式的評(píng)價(jià)。我們通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)上課學(xué)生進(jìn)行調(diào)研，并建議學(xué)生進(jìn)行留言，以無(wú)記名形式填寫(xiě)并當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

客觀題分?jǐn)?shù)、主觀題分?jǐn)?shù)和總分?jǐn)?shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本T 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)估學(xué)生對(duì)于理論知識(shí)的掌握程度

實(shí)驗(yàn)組客觀題分?jǐn)?shù)、主觀題分?jǐn)?shù)和總分?jǐn)?shù)分別為46.0±2.4、45.9±2.3 和91.9±3.3，對(duì)照組分別為42.1±2.1、41.4±1.4、83.5±2.5。實(shí)驗(yàn)組客觀題分?jǐn)?shù)、主觀題分?jǐn)?shù)和總分?jǐn)?shù)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 學(xué)生對(duì)新型教學(xué)方法的主觀問(wèn)卷評(píng)價(jià)

針對(duì)學(xué)生對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 教學(xué)的接受程度進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括教學(xué)目標(biāo)清晰、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高分析和解決問(wèn)題能力、提高臨床思維能力、加深對(duì)知識(shí)的掌握、提高課后學(xué)習(xí)效率、強(qiáng)化自學(xué)能力、鍛煉文獻(xiàn)檢索能力、促進(jìn)課堂交流、促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，學(xué)生滿意率分別為95.1%、97.6%、95.1%、92.7%、97.6%、100.0%、97.6%、95.1%、100.0%和92.7%。

3 討論

風(fēng)濕性疾病的病因、發(fā)病機(jī)理及臨床癥狀是多種多樣的。學(xué)習(xí)各種風(fēng)濕性疾病腎臟損害，不僅要有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，而且要有足夠的知識(shí)儲(chǔ)備，方能理解和掌握。如何改進(jìn)現(xiàn)有的教學(xué)模式，提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度和臨床思維能力，是腎內(nèi)科教學(xué)工作中一直探索的問(wèn)題[5]。目前課程的教學(xué)模式為傳統(tǒng)多媒體教學(xué)。這種教學(xué)模式下學(xué)生整體的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性不高，只是按部就班地完成教師布置的任務(wù)，缺少獨(dú)立思考、解決問(wèn)題的能力。所以，我們采取翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 的教學(xué)模式。該模式不僅繼承了PBL 教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，以學(xué)生為主導(dǎo)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，同時(shí)還讓學(xué)生在講臺(tái)上講述自己對(duì)知識(shí)的理解，有機(jī)地整合課堂內(nèi)外的學(xué)習(xí)，有效彌補(bǔ)課外學(xué)習(xí)時(shí)師生交流少的缺點(diǎn)，提高了學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握運(yùn)用能力。

在PBL 教學(xué)中，問(wèn)題是學(xué)生學(xué)習(xí)的觸發(fā)器。狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟損害，是我國(guó)常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾病，長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是一種病情兇險(xiǎn)、預(yù)后不良的難治性疾病。以狼瘡性腎炎為例，教師要全面掌握狼瘡性腎炎的基礎(chǔ)知識(shí)和最新進(jìn)展，并在此基礎(chǔ)上精心設(shè)計(jì)并布置與狼瘡性腎炎有關(guān)的思考題。條件允許時(shí)，教師可以帶著學(xué)生接診患者，通過(guò)問(wèn)診和查體，讓學(xué)生嘗試撰寫(xiě)病案草稿，獲得對(duì)疾病的初步印象。學(xué)生再通過(guò)自學(xué)、查閱文獻(xiàn)及討論等方式獲得解決問(wèn)題的必要信息，并利用已經(jīng)學(xué)過(guò)的生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的知識(shí)去綜合分析問(wèn)題。不難發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生獲取知識(shí)的方法以教師為中心，難以發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，難以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、自主解決問(wèn)題的能力。PBL 教學(xué)方法在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決實(shí)際問(wèn)題的能力和創(chuàng)新思維等方面有著很大的優(yōu)點(diǎn)。它能夠?qū)W(xué)生的自學(xué)能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作精神進(jìn)行有效的培養(yǎng)，并引導(dǎo)學(xué)生思考問(wèn)題、解決問(wèn)題，更有助于學(xué)生能力的提升[6]。

在翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生帶著掌握的知識(shí)和存留的問(wèn)題走進(jìn)課堂。教師先引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合臨床病例進(jìn)行匯報(bào)，不同小組的同學(xué)都參與討論和學(xué)習(xí)。對(duì)學(xué)生存留的疑問(wèn)，教師在課堂上答疑和解惑。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教師大多是身經(jīng)百戰(zhàn)的臨床一線醫(yī)師，他們不僅對(duì)醫(yī)療實(shí)踐充滿熱忱，而且具有大量的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。他們能更好地理解和教育臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生，使學(xué)生們更好地吸收醫(yī)療知識(shí)，更深入地學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論，更精確地掌握醫(yī)療技能。與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法強(qiáng)調(diào)教師的引導(dǎo)，而不是單純的知識(shí)灌輸，注重的是學(xué)生臨床思維及實(shí)踐能力的培養(yǎng)[6]。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法使學(xué)生可以獲得掌握知識(shí)和傳播知識(shí)的成就感，在提升自主學(xué)習(xí)能力的基礎(chǔ)上，有效增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生容易記住自己“上課”和分享知識(shí)的體驗(yàn)。疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床特征、病理表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)后等知識(shí)不再空洞，相對(duì)更容易被理解和記憶。

翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 的教學(xué)模式對(duì)教師有較高要求。教師需要具備高水平的專業(yè)知識(shí)、嫻熟的專業(yè)技能和豐富的醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，才能在教學(xué)過(guò)程中更好地設(shè)立問(wèn)題并啟發(fā)學(xué)生的思考，引導(dǎo)他們理解和掌握相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)；具備良好的溝通和表達(dá)能力，能夠與學(xué)生建立良好的溝通渠道，及時(shí)了解學(xué)生的學(xué)情，幫助他們解決學(xué)習(xí)中遇到的問(wèn)題；具備較強(qiáng)的知識(shí)綜合能力和組織能力，在課堂上以清晰的邏輯組織教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生在輕松愉快的氛圍中分享知識(shí)，提高學(xué)習(xí)效果；關(guān)注醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，不斷更新自己的知識(shí)體系，以便在教學(xué)過(guò)程中為學(xué)生提供最新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

總之，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 的教學(xué)模式更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，有利于提高學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握程度，促進(jìn)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)和溝通及團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)的培養(yǎng)。與此同時(shí)，該組合教學(xué)模式也存在一些潛在問(wèn)題，如學(xué)生的主導(dǎo)性可能導(dǎo)致他們對(duì)教學(xué)內(nèi)容的知識(shí)框架的全面理解存在不足、在討論過(guò)程中部分學(xué)生的發(fā)言可能使討論主題偏離教學(xué)內(nèi)容與目標(biāo)等。在未來(lái)的教育工作中，我們將持續(xù)尋求優(yōu)化與創(chuàng)新，以使其更趨完善，以更好地適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求。