經(jīng)鼻高流量濕化氧療在急診急性左心功能衰竭患者中的應(yīng)用效果

徐晨? 徐鵬

【摘要】目的 探討經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）對(duì)急診急性左心功能衰竭患者血?dú)?、心功能指?biāo)的影響。方法 回顧性分析2022年7月至2023年7月長江航運(yùn)總醫(yī)院收治的82例急診急性左心功能衰竭患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方式將其分為對(duì)照組（41例，采用常規(guī)治療結(jié)合無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療）、觀察組（41例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合HFNC治療），所有納入患者均在治療結(jié)束后接受28 d的隨訪。對(duì)比兩組患者治療1 h后臨床療效、臨床指標(biāo)，治療前與治療24 h后血?dú)?、心功能指?biāo)，及治療與隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者治療1 h后臨床總有效率、治療后不良反應(yīng)總發(fā)生率、ICU住院時(shí)間、氣管插管率、治療后28 d病死率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；與對(duì)照組比，觀察組患者癥狀緩解時(shí)間縮短；與治療前比，治療24 h后兩組患者血漿氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）水平降低，觀察組較對(duì)照組更低；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、氧合指數(shù)（OI）均升高，觀察組較對(duì)照組更高（均P<0.05）。結(jié)論 無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣、HFNC治療急診急性左心功能衰竭患者均有良好的治療效果和安全性，且預(yù)后效果相當(dāng)，但HFNC能在短時(shí)間內(nèi)緩解患者癥狀，調(diào)節(jié)血?dú)馑?，改善心功能?/p>

【關(guān)鍵詞】急性左心功能衰竭 ; 經(jīng)鼻高流量濕化氧療 ; 無創(chuàng)通氣

【中圖分類號(hào)】R541【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.01.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.003

急性左心功能衰竭屬于一種危重癥，在重癥監(jiān)護(hù)室多見，誘發(fā)該病的危險(xiǎn)因素多樣，均表現(xiàn)為組織器官缺血缺氧、肺循環(huán)瘀血，進(jìn)而引發(fā)急性肺水腫，甚至發(fā)生心源性休克、心搏驟停等，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前，臨床對(duì)急性左心功能衰竭主要的治療原則為及時(shí)給予呼吸支持，無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療不需要?dú)夤懿骞埽哂袩o創(chuàng)的優(yōu)勢，能有效糾正低肺通氣和低氧血癥，在急性呼吸衰竭患者治療中應(yīng)用廣泛，但無創(chuàng)通氣可能引起患者發(fā)生胃脹氣，從而影響整體治療效果^[1]；而經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）屬于新型通氣方式，其具有耐受性好、能加溫和濕化氣道的優(yōu)勢，并對(duì)心、肺功能起到一定的保護(hù)作用，在臨床各種因素導(dǎo)致的呼吸困難綜合征治療中逐漸應(yīng)用廣泛^[2-3]。基于此，本研究旨在探討HFNC在急診急性左心功能衰竭患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年7月至2023年7月長江航運(yùn)總醫(yī)院收治的82例急診急性左心功能衰竭患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方式將其分為對(duì)照組（41例）、觀察組（41例）。對(duì)照組患者年齡45～70歲，平均（55.16±7.34）歲；男性22例，女性19例；基礎(chǔ)疾?。猴L(fēng)濕性心臟病5例、高血壓性心臟病10例、擴(kuò)張型心肌病3例、冠心病19例。觀察組患者年齡44～69歲，平均（55.08±7.33）歲；男性21例，女性20例；基礎(chǔ)疾?。猴L(fēng)濕性心臟病4例、高血壓性心臟病11例、擴(kuò)張型心肌病4例、冠心病17例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》^[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)影像學(xué)診斷確診；②近3個(gè)月未使用過糖皮質(zhì)激素治療；③動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④無精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有明顯意識(shí)障礙及低血容量性休克；②嚴(yán)重免疫缺陷及消化道出血；③治療期間死亡；④肺源性呼吸困難、神經(jīng)源性呼吸困難。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 治療方法 入組后兩組患者均接受嗎啡鎮(zhèn)靜、洋地黃類強(qiáng)心、快速利尿、硝普鈉或硝酸甘油血管擴(kuò)張、糾正電解質(zhì)紊亂。容量平衡、氨茶堿解痙平喘等常規(guī)治療。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，選擇S/T模式，設(shè)置參數(shù)如下：呼氣壓4～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸氣壓8～16 mmHg，氧濃度40%～80%，血氧飽和度維持在92%～100%。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施HFNC，使用經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)（新西蘭Fisher-Paykel，型號(hào)：Optiflow），設(shè)置參數(shù)如下：氧濃度40%～80%，氧流量40～60 L/min，溫度37 ℃，相對(duì)濕度100%。依據(jù)患者呼吸頻率及指脈氧對(duì)氧濃度、氧流量進(jìn)行調(diào)節(jié)，當(dāng)患者血氧飽和度>95%時(shí)，需將氧濃度調(diào)整為30%，若氣流量大患者無法耐受，應(yīng)將氧流量調(diào)整為30 L/min。

撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：患者呼吸困難癥狀明顯消失或者緩解 ；肺部啰音消失或者殘余有少量固定的濕啰音，而且經(jīng)觀察與呼吸困難無關(guān) ；經(jīng)監(jiān)測機(jī)體動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常，且無明顯的低氧血癥（機(jī)體氧分壓>60 mmHg、吸氧濃度<40%）。治療過程中兩組患者若出現(xiàn)病情惡化情況，則均需即刻轉(zhuǎn)換為氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，觀察至病情好轉(zhuǎn)并達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后予以撤機(jī)。治療后兩組患者均隨訪觀察28 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》^[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療1 h后患者呼吸急促、呼吸困難、缺氧等癥狀均消失，雙肺哮鳴音、雙肺濕啰音等完全消失，美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)^[5]改善≥2級(jí)，血氧飽和度>90%；有效：治療1 h后呼吸急促、呼吸困難、缺氧等癥狀有所好轉(zhuǎn)，雙肺哮鳴音、雙肺濕啰音有所改善，NYHA心功能分級(jí)改善1級(jí)；無效：治療1 h后呼吸急促、呼吸困難、缺氧等癥狀無顯著變化，心力衰竭加重，NYHA心功能分級(jí)未見改善。總有效率=[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100% 。②臨床指標(biāo)。記錄兩組患者癥狀緩解時(shí)間、ICU住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)氣管插管率、治療后28 d病死率。③血?dú)饧靶墓δ苤笜?biāo)水平。治療前及治療24 h后清晨，抽取兩組患者空腹外周靜脈血2 mL，抗凝處理，離心時(shí)間10～15 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，制備血漿，以雙抗體夾心熒光免疫法檢測血漿氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）；采用彩色多普勒二維超聲顯像儀（美國惠普公司，型號(hào)：HP5500）對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進(jìn)行檢測。于治療前及治療24 h后清晨，抽取兩組患者動(dòng)脈血2 mL，以血氧分壓監(jiān)測儀（北京北信科遠(yuǎn)儀器有限責(zé)任公司，型號(hào)：HJ02-OX2000）對(duì)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）、氧合指數(shù)（OI）進(jìn)行檢測。④不良反應(yīng)。對(duì)兩組患者治療與隨訪期間鼻黏膜出血、胃腸脹氣、二氧化碳潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ²檢驗(yàn)；計(jì)量資料

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療1 h后觀察組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，觀察組患者癥狀緩解時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組患者ICU住院時(shí)間、氣管插管率、治療后28 d病死率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者血?dú)?、心功能指?biāo)水平比較 與治療前比，治療24 h后兩組患者血漿NT-proBNP、PaCO₂水平均降低，觀察組較對(duì)照組更低；LVEF、OI水平均升高，觀察組較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

急性左心功能衰竭患者通常存在肺泡彌散功能障礙、限制性通氣不足的現(xiàn)象，因此往往會(huì)迅速發(fā)生低氧血癥及呼吸衰竭，若未及時(shí)得到治療，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療雖能對(duì)肺水腫、心衰等造成的低氧血癥進(jìn)行一定緩解，但為了避免無創(chuàng)面罩漏氣，因此需要緊貼患者鼻面部，從而會(huì)降低患者的舒適性，導(dǎo)致部分患者不耐受，從而中斷治療，進(jìn)而影響治療效果。

HFNC屬于無創(chuàng)呼吸支持模式中一種新型的方式，其能對(duì)氧流量和氧濃度進(jìn)行恒定設(shè)置，并使用加溫濕化裝置對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、濕化，并保持37 ℃恒溫，從而達(dá)到最佳的生理需求，使患者舒適度及耐受性明顯提升，有助于糾正低氧血癥、改善呼吸功能^[6]。與無創(chuàng)機(jī)械通氣相比，在HFNC過程中患者吸入的氣體被加溫、濕化，從而避免氣道干燥、痰液難以咳出等現(xiàn)象的發(fā)生，且氧流量及氧濃度較高且恒定，因此HFNC不僅能保證患者舒適性，還可通過高流速的氣體輸送產(chǎn)生一定的氣道正壓對(duì)心、肺功能進(jìn)行保護(hù)，從而有助于縮短癥狀緩解時(shí)間^[7]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者癥狀緩解時(shí)間更短，而觀察組臨床總有效率、不良反應(yīng)總發(fā)生率、氣管插管率、治療后28 d病死率較低，ICU住院時(shí)間較短，但兩組總有效率、不良反應(yīng)總發(fā)生率、氣管插管率、治療后28 d病死率、ICU住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣、HFNC治療急診急性左心功能衰竭患者均有良好的治療效果和安全性，且預(yù)后效果相當(dāng)，但HFNC治療急診急性左心功能衰竭患者能在短時(shí)間內(nèi)更有效地緩解患者癥狀。

血漿NT-proBNP屬于肽類激素一種，是心力衰竭主要的血漿標(biāo)志物，心力衰竭程度越嚴(yán)重其水平越高；LVEF是評(píng)價(jià)左心收縮功能的重要指標(biāo)，患者心功能越佳，其水平越高；PaCO₂、OI是評(píng)估血?dú)馑降闹匾笜?biāo)，在通氣功能障礙的患者中，PaCO₂水平處于升高狀態(tài)，OI水平處于降低狀態(tài)^[8]。與無創(chuàng)機(jī)械通氣比，HFNC輸送的高流量氧氣能對(duì)患者口鼻咽部的解剖無效腔進(jìn)行沖刷，清除呼出氣中的二氧化碳，避免重吸入，有助于肺換氣及肺通氣的進(jìn)行，且HFNC能根據(jù)患者缺氧情況對(duì)氧濃度、氧流量進(jìn)行精確調(diào)節(jié)，從而快速支持心、肺功能，進(jìn)而有利于調(diào)節(jié)患者血?dú)馑?，改善心功?sup>[9-10]。本研究結(jié)果顯示，比之對(duì)照組，治療后觀察組患者血漿NT-proBNP、PaCO₂水平更低，LVEF、OI水平更高，表示HFNC治療急診急性左心功能衰竭患者能有效調(diào)節(jié)患者血?dú)馑剑纳菩墓δ堋?/p>

綜上，無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣與HFNC治療急診急性左心功能衰竭患者均有良好的治療效果和安全性，且預(yù)后效果相當(dāng)，但HFNC更能在短時(shí)間內(nèi)緩解患者癥狀，調(diào)節(jié)血?dú)馑?，改善心功能，值得推廣。

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作者簡介：徐晨，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：急診科疾病診療。