環(huán)硅酸鋯鈉散治療慢性心力衰竭患者高鉀血癥的臨床效果觀察

劉波 程志群 俞海峰

慢性心力衰竭是各種器質(zhì)性心臟病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段，隨著人口老齡化的加劇，冠心病、糖尿病、高血壓等發(fā)病呈上升趨勢，我國慢性心力衰竭的患病率也持續(xù)上升[1-2]。心力衰竭患者往往需要使用腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑（renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor，RAASi），合并高鉀血癥不僅阻礙RAASi 的合理應用，還明顯增加心臟不良事件、住院和死亡風險，影響患者預后[3-5]。環(huán)硅酸鋯鈉散（sodium zirconium cyclosilicate，SZC）是近年上市的新型口服降鉀藥物，為心力衰竭患者高鉀血癥的治療提供了新的選擇。本研究旨在探討SZC 治療慢性心力衰竭患者高鉀血癥的臨床效果及安全性。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2021 年11 月至2022 年11 月在湖州市中心醫(yī)院接受SZC 治療高鉀血癥的慢性心力衰竭患者42 例，其中男24 例，女18 例；年齡45～85（65.0±8.9）歲；體重指數(shù)16.4～29.3（21.3±3.1）kg/m2。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）所有患者慢性心力衰竭診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018 年》標準[6]；（3）血鉀＞5.3 mmol/L（本院靜脈血鉀正常值上限）。排除標準：（1）血鉀＞6.5 mmol/L，或伴心電圖改變；（2）已行血液透析或腹膜透析治療者；（3）經(jīng)靜脈使用葡萄糖、胰島素、呋塞米、碳酸氫鈉，或聚苯乙烯磺酸鈣散劑等降血鉀藥物者；（4）臨床資料不完整。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：202305064-01），所有對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 高鉀血癥的治療 所有患者臥床休息，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定；參照《中國食物成分表》標準版第6版指導患者進行低鉀飲食；停用使血鉀升高藥物。SZC（規(guī)格：10 g/袋，批號：H20190073，美國AndersonBrecon 公司）口服治療高鉀血癥，根據(jù)藥品說明書，SZC 治療高鉀血癥分為糾正階段和維持階段，糾正階段推薦起始劑量為10 g，3 次/d，可持續(xù)48 h。本研究所有患者均按照糾正階段推薦起始劑量（10 g、3 次/d）給藥。參照《中國心力衰竭患者離子管理專家共識》[7]，心力衰竭患者理想血鉀水平為4.0～5.0 mmol/L，故本研究將血鉀＜4.0 mmol/L 定義為低鉀血癥，治療過程中如出現(xiàn)低鉀血癥，酌情調(diào)整用藥劑量。

1.2.2 觀察指標 收集患者一般資料，包括基礎疾病、高血壓史、糖尿病史以及用藥情況等。采集患者治療前非空腹狀態(tài)靜脈血，測定實驗室指標，包括血電解質(zhì)、腎功能、估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）。SZC 給藥2、24 h 后重復采集靜脈血，復查電解質(zhì)。電解質(zhì)采用離子選擇電極法測定，血肌酐采用酶法測定（根據(jù)MDRD 公式計算得出eGFR），BNP 采用化學發(fā)光微粒子免疫分析法檢測。觀察治療前后血清電解質(zhì)變化以及SZC 降血鉀程度。記錄治療過程中藥物相關不良反應，如胃腸道反應、水腫、低鉀血癥等。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法或校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 42 例患者慢性心力衰竭病程為23.0（15.0，34.5）個月；冠心病22 例（52.4%），擴張型心肌病4 例（9.5%）；合并高血壓16 例（38.1%）、糖尿病16 例（38.1%）；使用β 受體阻滯劑6 例（14.3%），使用RAASi 18 例（42.9%），使用沙庫巴曲纈沙坦5 例（11.9%），使用排鉀利尿劑11 例（26.2%）；患者eGFR 水平為22.6（19.1，36.8）mL/（min·1.73 m2），其中＜30 mL/（min·1.73m2）者24 例（57.1%）；血清BNP 水平為190（109，308）pg/mL。

2.2 SZC 治療前、后患者血鉀變化 42 例患者用藥前血鉀水平為5.68（5.46，5.85）mmol/L，治療2 h 后，所有患者血鉀水平均有下降，降至5.11（4.97，5.24）mmol/L，其中13 例（31.0%）患者位于理想血鉀水平。治療24 h 后，血鉀水平下降至4.34（4.03，4.50）mmol/L，34 例（81.0%）位于理想血鉀水平，8 例（19.0%）發(fā)生低鉀血癥。與治療前比較，治療2、24 h 后患者血鉀水平均明顯降低（Z=-7.381，-7.891，P=0.002、0.003），治療2、24 h 后血鉀水平分別降低0.60（0.49，0.72）mmol/L、1.35（1.24，1.62）mmol/L。

2.3 低鉀血癥組、非低鉀血癥組一般資料比較 根據(jù)治療24 h 后患者血鉀水平不同分為低鉀血癥組8例、非低鉀血癥組34 例，兩組患者治療前血鉀水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 SZC 治療后低鉀血癥組、非低鉀血癥組患者一般資料比較

2.4 不良反應發(fā)生情況 患者治療前后血鈉、血鈣、血鎂、血碳酸氫根比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。除有8 例患者（19.0%）發(fā)生低鉀血癥外，治療過程中患者均未出現(xiàn)胃腸道反應、水腫等不良反應。

表2 SZC 治療前后患者電解質(zhì)水平變化（mmol/L）

3 討論

高鉀血癥是慢性心力衰竭患者常見的電解質(zhì)紊亂。一項針對2015—2017 年我國157 家醫(yī)院門診患者血鉀水平的流行病學調(diào)查顯示，在近300 萬例有檢驗記錄的患者中，高鉀血癥發(fā)生率為3.86%，而合并心力衰竭患者高鉀血癥的發(fā)生率高達12.54%[8]。Savarese 等[9]評估了5 848 例心力衰竭患者，有24.4%的人至少經(jīng)歷過一次高鉀血癥（血鉀＞5.0 mmol/L），而有10.2%的人患有中度或重度高鉀血癥（血鉀＞5.5 mmol/L）。心力衰竭患者應用RAASi、β 受體阻滯劑，合并腎功能不全、低鈉高鉀飲食等均可導致高鉀血癥，影響患者預后[10-11]。聚苯乙烯磺酸鈣是常用的口服降鉀藥物，但其降鉀幅度有限，還可吸附鈣、鎂等其他陽離子，易導致電解質(zhì)紊亂。排鉀利尿劑可引起體位性低血壓、低鈉血癥、低氯血癥、堿中毒等不良反應。高濃度葡萄糖聯(lián)合胰島素靜脈注射可促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，但有效時間僅有4～6 h，且低血糖發(fā)生風險很高。血液透析是清除鉀離子的最有效方法，適用于有心電圖改變、藥物治療效果差或水負荷過重的心力衰竭患者，但需要建立血管通路，創(chuàng)傷大、耗時長、費用高。

SZC 是一種新型的口服降鉀藥物，為不溶性的無機化合物，不能被人體吸收和代謝，其在全腸道內(nèi)均能選擇性地捕獲鉀離子，減少腸道鉀離子吸收，并從糞便中排出，從而降低血鉀水平[12-13]。目前已有多項臨床試驗證實SZC 治療成人高鉀血癥的臨床療效及安全性[14-16]，其中HARMONIZE-Global 研究納入了18.7%心力衰竭患者，結(jié)果顯示糾正劑量SZC 應用2d 能顯著降低血鉀水平，血鉀水平降低達1.28mmol/L。Williams 等[17]認為合并使用SZC 后，心力衰竭患者血鉀可以控制在穩(wěn)定水平，使RAASi 的應用可以重新啟動甚至上調(diào)藥物劑量，從而改善患者預后。然而不同國家心力衰竭人群飲食、用藥情況可能存在差異，SZC 在國內(nèi)應用時間短，其對心力衰竭高鉀血癥的療效是否一致有待進一步研究。本研究中所有患者均接受糾正劑量的SZC 治療，結(jié)果顯示，用藥2h 后有36 例（85.7%）患者血清鉀降至正常范圍，24 h 后所有患者血鉀水平＜5.3 mmol/L，81%的患者達到理想血鉀水平，有8 例（19.0%）患者發(fā)生低鉀血癥，治療24 h 血鉀水平降低1.35（1.24，1.62）mmol/L，表明SZC 可在短時間內(nèi)有效降低慢性心力衰竭合并高鉀血癥患者的血鉀水平。

低鉀血癥是SZC 的主要不良反應[18]。本研究中使用糾正劑量SZC 24 h 后，根據(jù)血鉀水平分為低鉀血癥組、非低鉀血癥組，兩組患者治療前血鉀水平差異顯著，提示對于輕中度高鉀血癥患者，應用糾正劑量SZC 治療需要警惕低鉀血癥的發(fā)生，應注意減少藥物劑量。SZC 每5 g 含有約400 mg 鈉，可能增加鈉負荷，引起水腫，但本研究中未觀察到患者血鈉水平改變及水腫加重情況，可能用藥時間較短，仍需進一步觀察。SZC 具有獨特的七元環(huán)結(jié)構，在腸道中與鉀結(jié)合能力很高，是鈣、鎂離子25 倍，在降血鉀的同時基本不影響血鈣、血鎂水平。另有研究顯示，SZC 治療的部分患者血清碳酸氫根增加，這可能為糾正患者代謝性酸中毒提供額外獲益[19]。本研究中未發(fā)現(xiàn)治療前后血鈣、鎂離子及碳酸氫根水平存在顯著差異。

本研究為回顧性研究，納入病例較少，另外本研究只觀察了SZC 短期（24 h）用藥后血鉀改變，對于SZC 在慢性心力衰竭患者高鉀血癥治療中的長期療效及不良反應，仍需進行更大樣本的前瞻性研究。

綜上所述，對于慢性心力衰竭合并高鉀血癥患者，應用SZC 能在短時間內(nèi)有效降低血鉀水平，療效確切，且不良反應少，值得臨床推廣應用。