血脂亞組分檢測在動脈粥樣硬化性心血管疾病診療中的研究進(jìn)展

王家琦 陳曉敏

心血管疾病是目前導(dǎo)致人類死亡的首要原因，居全球疾病負(fù)擔(dān)首位，尤其在發(fā)展中國家，心血管疾病死亡率仍在逐年升高。而動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是最常見的一種心血管疾病。血脂異常是導(dǎo)致ASCVD 發(fā)生、發(fā)展的主要因素之一，臨床上主要通過低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三脂（triglyceride，TG）等傳統(tǒng)血脂檢測指標(biāo)進(jìn)行評估。但是隨著相關(guān)研究的不斷深入，臨床上逐漸認(rèn)識到傳統(tǒng)血脂檢測的劣勢，而新型血脂亞組分檢測與ASCVD 的關(guān)系研究也越來越多。因此，本文就傳統(tǒng)血脂檢測與血脂亞組分檢測在ASCVD 診療中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 傳統(tǒng)血脂檢測

1.1 LDL-C 低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）是一種載脂蛋白，其主要功能是運(yùn)載膽固醇至外周組織細(xì)胞，在血漿中往往以LDL-C 的形式存在。研究表明，LDL 是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的首要病因[1]。臨床實踐證明，降低LDL-C 水平可顯著降低主要不良心血管事件發(fā)生率[2]。國內(nèi)外血脂管理指南也將LDL-C 作為降脂治療的首要靶點[3-4]。但是有研究表明，約一半的冠心病住院患者在入院時血脂檢測提示LDL-C＜2.6 μmmol/L[5]。而且即使在接受他汀類藥物治療且LDL-C 達(dá)標(biāo)后，仍有部分冠心病患者再次出現(xiàn)主要不良心血管事件[6]。Beheshti 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C 水平升高并不會增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險。上述研究提示對于ASCVD 風(fēng)險，LDL-C 無法起到預(yù)警作用。因此，單純LDL-C 檢測可能無法完全滿足臨床ASCVD 診療的需求。

1.2 HDL-C 高密度脂蛋白（high density lipopro tein，HDL）是顆粒最小的一類脂蛋白，其主要功能是促進(jìn)膽固醇從外周組織轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，并進(jìn)一步隨膽汁排泄，具有清除體內(nèi)膽固醇、降低血脂的作用。目前臨床上通過檢測HDL-C 水平來反映HDL。研究表明，HDL-C 水平與ASCVD 發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)[8]，因此有學(xué)者嘗試通過提高HDL-C 水平來實現(xiàn)心血管獲益，但得到的結(jié)果大多令人失望。2018 年一項研究納入31 項以HDL-C 為治療靶點的隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示提高HDL-C 水平的治療手段并未實現(xiàn)明顯的臨床心血管獲益[9]。之后研究證實新型膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑能改善ASCVD 患者預(yù)后，但其心血管獲益的原因是LDL-C 水平下降，而非HDL-C 水平升高[10]。由此可見，HDL-C 升高似乎并不能產(chǎn)生相應(yīng)的臨床獲益。這提示HDL-C 水平可能不是HDL 心血管保護(hù)作用的決定性因素。

膽固醇流出能力是評價HDL 逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇功能的指標(biāo)。Rohatgi 等[11]的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，主要不良心血管事件發(fā)生率與膽固醇流出能力呈負(fù)相關(guān)，但與HDL-C 水平無關(guān)。這提示HDL-C 水平可能無法反映膽固醇流出能力。事實上，HDL 是一個龐大的、異質(zhì)性的顆粒家族，具有廣泛的抗動脈粥樣硬化、逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇、抗炎、抗氧化、抗凋亡和抗血栓形成等作用[12]。而HDL-C 水平僅反映HDL 攜帶的膽固醇含量，并不能反映這些心血管保護(hù)作用，因此HDL-C 水平降低與ASCVD 的發(fā)生不具有因果關(guān)系[13]。

綜上所述，目前尚缺乏證據(jù)證實提高HDL-C水平能降低主要不良心血管事件發(fā)生率。目前國內(nèi)外血脂管理指南亦不推薦將HDL-C 作為干預(yù)靶點[3-4]。相比于HDL-C 水平，HDL 功能更值得關(guān)注。

1.3 TG 血液中的TG 主要由極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）等富含TG 脂蛋白運(yùn)載。目前關(guān)于血清TG 水平與ASCVD 的相關(guān)性尚存爭議。早期隊列研究顯示，TG 水平升高與心肌梗死、缺血性心臟病以及死亡相關(guān)[14]。Sarwar 等[15]研究表明，TG 水平與冠心病風(fēng)險之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性。但是另有研究發(fā)現(xiàn)，加入HDL-C、非HDL-C 等血脂指標(biāo)校正分析后，TG 與心血管疾病無明顯相關(guān)性[16]。因此，目前對于TG 與ASCVD 的獨(dú)立相關(guān)性尚無定論。能否通過降低TG 水平來減少心血管風(fēng)險也同樣存在爭議。目前臨床上用來降低TG 水平的藥物主要包括煙酸類藥物、貝特類藥物及高純度ω-3 多不飽和脂肪酸，其中煙酸類藥物的臨床試驗結(jié)果均為陰性，不推薦作為ASCVD 的預(yù)防用藥[4]。Bhatt 等[17]探討了二十碳五烯酸乙酯對已接受他汀類藥物治療患者的療效，結(jié)果表明二十碳五烯酸乙酯能明顯降低缺血事件及心血管死亡的風(fēng)險。Jun等[18]研究表明，貝特類藥物可以減少主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。然而，Das Pradhan 等[19]對患有2型糖尿病的高TG 患者使用佩瑪貝特，雖然TG 水平明顯下降，但是并未減少主要不良心血管事件發(fā)生率?？梢?，目前TG 用于ASCVD 風(fēng)險評估有待商榷。

2 血脂亞組分檢測

2.1 檢測技術(shù) 血脂亞組分研究的前提是通過血脂亞組分檢測技術(shù)分離并獲得血脂亞組分。目前國際上血脂亞組分檢測技術(shù)很多，包括超速離心法、梯度凝膠電泳法、核磁共振光譜法等。

Chung 等[20]使用垂直密度梯度超速離心法檢測血脂亞組分具有高效、簡便、精確等優(yōu)勢，且能獲得連續(xù)的血脂譜。建立在此方法基礎(chǔ)上的密度梯度超速離心全自動血脂譜檢測法是目前比較主流的血脂亞組分檢測手段，但由于其設(shè)備價格昂貴，未廣泛應(yīng)用于臨床。

梯度凝膠電泳法是另一種血脂亞組分檢測方法，其原理是利用高分子化合物的“分子篩”特性，使所制備的電泳凝膠形成從大到小的孔隙梯度，樣品中各組分在電泳過程中穿過孔徑逐漸減小的凝膠，從而實現(xiàn)分離。此方法更為簡便、經(jīng)濟(jì)，在某些方面的結(jié)果與目前主流的密度梯度超速離心全自動血脂譜檢測法保持較高一致性[21]。

Otvos 等[22]首次提出利用核磁共振光譜法進(jìn)行脂蛋白定量分析，此方法利用各類脂蛋白甲基核磁共振信號不同進(jìn)行區(qū)分，可測量脂蛋白的大小和數(shù)量，約1 min 即能完成1 次檢測，而1 次檢測就能獲得完整的血脂譜，且無需物理分離脂蛋白。但是核磁共振光譜法存在價格昂貴、實驗器械要求高等問題，目前難以推廣至臨床。

除上述幾種常用檢測方法外，還有離子遷移率法、分子篩色譜法等也可用于血脂亞組分檢測，但目前仍處于科研階段，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

綜上所述，血脂亞組分檢測方法眾多，且各種方法基于不同原理，獲得的檢測結(jié)果會有所差異。有研究比較了4 種不同血脂亞組分檢測技術(shù)測得的研究對象血液LDL 顆粒結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅8%的患者4 種方法檢測結(jié)果是完全一致的[23]。隨著血脂亞組分檢測越來越多應(yīng)用于臨床，未來需要制定統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 血脂亞組分

2.2.1 LDL 亞組分 1986 年Austin 等[24]發(fā)現(xiàn)了2種不同的LDL 亞組分類型，分別命名為A 型和B型。其中B 型以直徑≤2.55×10-8m 且密度較高的LDL 為主，這種直徑較小而密度較高的LDL 亞組分也被稱為小而密LDL（small dense LDL，sd-LDL）。研究表明，脂蛋白的大小與其穿越內(nèi)皮屏障進(jìn)入動脈內(nèi)膜的能力成反比關(guān)系[25]，因此sd-LDL 可能更易進(jìn)入動脈內(nèi)膜，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化。sd-LDL 更易氧化形成氧化修飾低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）[26]，導(dǎo)致動脈粥樣硬化加重。可見，sd-LDL 相較于傳統(tǒng)LDL 具有更強(qiáng)的致動脈粥樣硬化作用。

Tsai 等[27]對4 000 余名健康者進(jìn)行8.5 年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小而密LDL-C（small dense LDL-C，sd-LDL-C）可預(yù)測血糖正常者冠心病風(fēng)險，即使在多因素logistic 回歸分析中校正LDL-C 后，sd-LDL-C 與冠心病風(fēng)險依然存在顯著相關(guān)性。Hoogeveen 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，即使在LDL-C 水平較低的ASCVD 低危風(fēng)險人群中，sd-LDL-C 依然可以預(yù)測冠心病發(fā)生的風(fēng)險。Balling 等[29]納入30 000 余名研究對象，平均隨訪時間3.1 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)sd-LDL-C 每升高1 mmol/L，心肌梗死、ASCVD 的發(fā)生風(fēng)險分別增加85%、62%；而LDL-C 每升高1 mmol/L，心肌梗死、ASCVD 的發(fā)生風(fēng)險僅分別增加45%、21%。

LDL 顆粒（LDL particles，LDL-P）是指單位體積中LDL 顆粒數(shù)量，而不是常規(guī)檢測的單位體積的LDL-C 質(zhì)量[30]。在多數(shù)情況下，LDL-C 水平與LDL-P數(shù)量具有高度一致性。然而，代謝綜合征、糖尿病以及高甘油三酯血癥患者LDL-P 數(shù)量與LDL-C 水平可能不一致[1]。因此，LDL-C 水平正常的患者仍然可能存在LDL-P 數(shù)量異常。2007 年Cromwell 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，相比于低LDL-C 水平，低LDL-P 數(shù)量預(yù)測心血管風(fēng)險更為靈敏。2015 年Mora 等[32]發(fā)表了JUPITER 研究結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在未使用降脂藥物的對照組中基線LDL-C 水平與主要不良心血管事件無關(guān)，而LDL-P 數(shù)量是主要不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素。Serés-Noriega 等[33]對比LDL-P 和LDL-C 與動脈粥樣硬化的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在1 型糖尿病患者中LDL-P/LDL-C 與動脈粥樣硬化呈獨(dú)立相關(guān)。

綜上所述，相較于LDL-C，sd-LDL 和LDL-P 與ASCVD 具有更強(qiáng)的相關(guān)性。部分傳統(tǒng)血脂檢測正常的ASCVD 患者其LDL 亞組分檢測可能是異常的。近年來國內(nèi)指南也開始推薦LDL 亞組分作為ASCVD 風(fēng)險評估或治療檢測的指標(biāo)[30]。

2.2.2 HDL 亞組分 根據(jù)大小和密度的不同，可將HDL 分為2 種不同的亞組分，即HDL2 和HDL3。其中HDL2 顆粒直徑為8～13 nm，密度較小；HDL3 顆粒直徑為7～8 nm，密度較大[12]。關(guān)于這兩者在ASCVD 發(fā)生、發(fā)展中的作用，以及哪個能更好地評估ASCVD 風(fēng)險等一直存在爭議。

Williams[34]報道了一項前瞻性隊列研究的53 年隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)低HDL2 是獨(dú)立于傳統(tǒng)心血管危險因素以及HDL3 的心血管危險因素。低HDL2 人群全因死亡率和冠心病死亡率均明顯增加；低HDL3人群冠心病死亡率明顯增加，但全因死亡率沒有明顯增加[34]。2017 年一項以中國人群為研究對象的大型病例對照研究發(fā)現(xiàn)，HDL2 與心肌梗死呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)；而HDL3 與心肌梗死無明顯相關(guān)性，但與缺血性腦梗死呈正相關(guān)[35]。最近英國一項納入近9 萬例患者的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，HDL2 與冠心病發(fā)病風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，而HDL3 與冠心病發(fā)病風(fēng)險無明顯相關(guān)性[36]。上述研究都提示HDL2 與ASCVD 的相關(guān)性更強(qiáng)。然而，也有研究得出不同的結(jié)論。Kim 等[37]的病例對照研究表明，HDL3 對頸動脈狹窄的預(yù)測價值高于HDL2。Wu 等[38]研究表明，ASCVD 發(fā)生率與HDL 總數(shù)以及中、小HDL 數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)，而與大HDL 數(shù)相關(guān)性較弱。

HDL2 和HDL3 對于ASCVD 風(fēng)險評估價值，各項研究結(jié)果并不一致，考慮與檢測方法不同有關(guān)。HDL 亞組分檢測方法很多，其中非變性聚丙烯酰胺凝膠電泳是一種分辨率最高的分離方法[39]，可以獲得α-1、α-2、α-3、α-4、pre-β-1 和pre-β-2 等6 種亞組分。如果將這些HDL 亞組分與HDL2、HDL3 相對應(yīng)，可發(fā)現(xiàn)HDL2 主要由α-1 組成，而HDL3 主要由α-2、α-3、α-4 和pre-β-1 組成[39]。研究表明，α-1、α-2 與心血管疾病發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，而α-3、α-4 和pre-β-1 與心血管疾病發(fā)病呈正相關(guān)[40]。也就是說，HDL3 同時包含了與心血管疾病呈不同相關(guān)性的多種亞組分，這或許能解釋為什么在一些臨床研究中HDL3 與心血管疾病的相關(guān)性較弱。雖然pre-β HDL 與心血管疾病發(fā)病呈正相關(guān)，但是Ghoshhajra 等[41]研究表明，給家族性高膽固醇血癥患者注射富含pre-β HDL 的自體脫脂血漿可縮小動脈粥樣硬化面積，似乎又暗示pre-β HDL具有心血管保護(hù)作用。

綜上所述，各種HDL 亞組分的功能以及作用機(jī)制極其復(fù)雜，仍需進(jìn)一步研究明確。

2.2.3 脂蛋白殘粒（remnant-like particle，RLP）RLP 是富含TG 脂蛋白的代謝產(chǎn)物。RLP 膽固醇（RLP cholesterol，RLP-C）代表RLP 的膽固醇含量。在空腹?fàn)顟B(tài)下，RLP-C 代表VLDL 及中間密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein，IDL）中的膽固醇；在非空腹?fàn)顟B(tài)下，還包括餐后乳糜微粒及其殘粒中的膽固醇[42]。RLP-C 的檢測方法主要有超速離心分離法、免疫沉淀分離法等，也可采用公式法進(jìn)行估算，RLP-C=VLDL3 膽固醇+IDL 膽固醇[42]。RLP具有高度異質(zhì)性，與種族、性別、年齡相關(guān)[43]。

2011 年Nakamura 等[44]發(fā)現(xiàn)，對于LDL-C 達(dá)標(biāo)的冠心病患者，RLP-C 是再發(fā)主要不良心血管事件的獨(dú)立危險因素，提示RLP-C 可能是心血管剩余風(fēng)險的原因。2013 年一項研究發(fā)現(xiàn)，非空腹?fàn)顟B(tài)下RLP-C 每增加1 mmol/L，缺血性心臟病風(fēng)險增加1.8倍，且獨(dú)立于HDL 的影響；這提示RLP-C 是引起缺血性心臟病的原因[45]。同年另一項大型臨床試驗發(fā)現(xiàn)，RLP-C 水平加倍會使心肌梗死風(fēng)險增加1.2倍，進(jìn)一步表明RLP-C 與心肌梗死風(fēng)險之間存在因果關(guān)系[46]。2019 年Qin 等[47]研究表明，RLP-C 是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險因素。以上研究表明RLP-C 與ASVCD 具有明確的相關(guān)性，但也有部分研究得出了不同的結(jié)論。2016 年Joshi 等[48]的前瞻性隊列結(jié)果表明，RLP-C 是冠心病的預(yù)測因素，但是在多因素logistic 分析中校正HDL-C 后相關(guān)性減弱，而校正LDL-C 后相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。2018 年Saeed 等[49]發(fā)現(xiàn)校正包括總膽固醇、HDL-C 在內(nèi)的危險因素后，RLP-C 與心血管風(fēng)險的相關(guān)性消失了。2020 年Zhao 等[50]研究表明，非ST 段抬高急性冠脈綜合征患者預(yù)后不良與RLP-C 水平相關(guān)，但是在亞組分析時發(fā)現(xiàn)僅糖尿病患者RLP-C 水平與預(yù)后不良相關(guān)。這可能與RLP-C 檢測方法不同有關(guān)。Joshi 等[48]和Zhao 等[50]的研究采用公式法估算RLP-C 水平，Saeed 等[49]則采用更為簡便的“全自動均質(zhì)法”進(jìn)行RLP-C 檢測，而上述其他研究采用免疫分離法直接檢測RLP-C 水平。

綜上所述，不同檢測方法可能對RLP-C 相關(guān)研究的結(jié)果產(chǎn)生影響，需要進(jìn)一步的研究來評價不同RLP-C 檢測方法的臨床價值。

3 小結(jié)

傳統(tǒng)血脂檢測在ASCVD 診療中應(yīng)用存在一定的局限性，相當(dāng)一部分ASCVD 患者在入院前LDL-C 水平正常，故LDL-C 無法起到一級預(yù)防預(yù)警作用；而且ASCVD 患者即使LDL-C 達(dá)標(biāo)后仍可能有較高的心血管殘留風(fēng)險，在這類患者中，77%的冠狀動脈事件殘留風(fēng)險不能用LDL 水平降低來解釋[42]。TG 與ASCVD 的相關(guān)性也存在爭議，有待進(jìn)一步研究證實。雖有研究表明HDL-C 與ASCVD 呈負(fù)相關(guān)，但是多種升高HDL-C 水平的藥物并未在ASCVD 患者中取得明顯的臨床獲益，且HDL-C 水平無法反映HDL 情況，因此其對ASCVD 風(fēng)險評估的價值也受到質(zhì)疑。

目前已有多項研究證實血脂亞組分與ASCVD具有較為明確的相關(guān)性，且這種相關(guān)性往往是獨(dú)立于傳統(tǒng)血脂檢測。因此，對于傳統(tǒng)血脂檢測正常的人群，可考慮血脂亞組分檢測。血脂亞組分檢測結(jié)果異常對于傳統(tǒng)血脂檢測正常的ASCVD 一級預(yù)防人群具有預(yù)警作用，可篩選出隱藏的ASCVD 高危人群；而對于LDL-C 達(dá)標(biāo)的ASCVD 二級預(yù)防人群，血脂亞組分檢測可幫助評估殘留風(fēng)險并指導(dǎo)進(jìn)一步治療。目前已有的亞組分檢測相關(guān)研究為臨床提供了更多血脂相關(guān)信息，例如A 型LDL 和B 型LDL 致動脈粥樣硬化作用不同，HDL2 和HDL3 的心血管保護(hù)作用不同等，而這些信息在傳統(tǒng)血脂檢測中是無法獲取的。此外，隨著對血脂亞組分研究的不斷深入，越來越多動脈粥樣硬化的潛在致病機(jī)制被發(fā)現(xiàn)。

在ASCVD 診療中，雖然血脂亞組分檢測較傳統(tǒng)血脂檢測更具有優(yōu)勢，但是目前國內(nèi)臨床上尚未普及。究其原因，主要有以下2 個方面：（1）相較于傳統(tǒng)血脂檢測，血脂亞組分檢測價格昂貴，而且目前國內(nèi)具備亞組分檢測技術(shù)的機(jī)構(gòu)較少；（2）國內(nèi)血脂亞組分研究起步較晚，尚缺少基于中國人群的大型臨床研究來證明血脂亞組分檢測的臨床價值，尤其是缺少以傳統(tǒng)血脂檢測正常的ASCVD 高風(fēng)險人群以及降脂治療達(dá)標(biāo)后的ASCVD 人群為研究對象的大型前瞻性研究。